Подготовила: Табылдиева Р. Курс: 6 Группа: СТ

Введение Любое вмешательство в полости рта и на лице, сопровождающееся болью, требует местного обезболивания, когда к нему нет противопоказаний и его эффективность не вызывает сомнений. В рубцово - измененных тканях и в очаге воспаления местная анестезия может быть малоэффективной. В этом случае следует пользоваться более мощными местными анестетиками (ксикаин и др.), выполнять по возможности проводниковое обезболивание, применять премедикацию (потенцирование) или проводить вмешательство под наркозом.

Потенцированная местная анестезия премедикация Местные анестетики достаточно хорошо устраняют соматический и не влияют на психоэмоциональный компонент боли. Под влиянием отрицательных эмоций (страх, беспокойство, психическое напряжение) в организме происходят существенные сдвиги: в крови повышается содержание катехоламинов, гистамина, возникает спазм сосудов, повышается артериальное давление, учащается пульс и др. Еще до операции органы и системы больного оказываются в неблагоприятных условиях, требующих мобилизации компенсаторных механизмов.

Это обусловило применение премедикации, т.е. лекарственных средств, устраняющих ранее перечисленные изменения в организме больного и улучшающих проведение операции под местной анестезией. Потенцирование местной анестезии - это усиление фармакологического действия анестетика другими веществами, более значительное, чем суммирование раздельного воздействия этих препаратов.

В условиях поликлиники для премедикации применяют транквилизаторы в сочетании с ненаркотическими анальгетиками. Реже эти вещества комбинируют с антигистаминными препаратами и наркотическими анальгетиками. Среди транквилизаторов наибольшее распространение получили мепротан, хлордиазэпоксид (элениум), диазепам (седуксен), триоксазин.

Мепротан (андаксин, мепробамат) -успокаивая и снимая чувство страха и раздражительность, усиливает обезболивающий эффект местных анестетиков и анальгезирующих препаратов. Выпускается в таблетках по 0,2 г. Назначают 23 таблетки этого препарата за 2 ч до хирургического вмешательства. Мепротан нельзя назначать водителям транспорта и лицам, чья профессия требует хорошей двигательной и психической реакции.

Хлордиазепоксид (элениум) выпускают в драже по 0,0050,010,025 г (51025 мг). В поликлинике его можно применять в дозах 0,0050,02 г. Препарат противопоказан при острых заболеваниях печени и почек, при миастении, женщинам в первые 3 мес беременности. Нельзя назначать его лицам, чья работа требует быстрой умственной и физической реакции.

Диазепам (седуксен) выпускают в таблетках по 0,005 г и в ампулах по 2 мл 0,5% раствора. Диазепам лучше усиливает действие анальгетиков и местных анестетиков, чем другие препараты. Кроме того, по большинству фармакологических показателей он в 35 раз активнее хлордиазэпоксида. Поликлиническим больным диазепам назначают в дозе 0,010,005 г. Кроме того/ его можно вводить внутримышььечно или внутривенно по 24 мл 0,5% раствора (1020 мг). Диазепам имеет те же противопоказания, что и хлордиазэпоксид.

Триоксазин обладает выраженным седативным эффектом, усиливает действие анальгетиков, местных анестетиков, не расслабляет скелетную мускулатуру. Выпускается в таблетках по 0,3 г. За 3040 мин до вмешательства больному дают внутрь 23 таблетки препарата.

Если вмешательство проводят в стационаре, то премедикацию начинают накануне операции или (по показаниям) за несколько дней до нее. На ночь назначают снотворные, антигистаминные, малые транквилизаторы. За 3 ч до операции эти препараты дают повторно, дополнительно внутримышььечно вводят наркотики и витамины (В,, С). За 45 мин до операции внутримышььечно,вводят «коктейль», состоящий из растворов наркотика, антигистаминных препаратов (дипразина), М-холинолитика. Вместо этих препаратов (иногда вместе с ними) можно вводить диазепам или средства, используемые для нейролептанальгезии (дроперидол, фентанил). В зависимости от характера вмешательства, его травматичности, общего состояния больного дозы препарата подбирают индивидуально. Следует подчеркнуть, что любая премедикация не исключает тщательного проведения местной анестезии!!!

Наркоз (общее обезболивание) Состояние глубокого торможения ЦНС, вызываемое применением лекарственных средств и проявляющееся последовательным выключением сознания, всех видов чувствительности, расслаблением скелетных мышььц и угасанием рефлексов.

Особенности наркоза у стоматологических больных в поликлинике При хирургических вмешательствах в условиях поликлиники следует применять общий анестетик, обеспечивающий быстрое засыпание и быстрое пробуждение без побочных явлений. Препарат не должен воспламеняться и образовывать взрывоопасных смесей. Наркоз должен быть безопасным, посленаркозный период непродолжительным. Общее обезболивание в стоматологической поликлинике выполняют в положении больного сидя. Это создает трудности для нормальной функции сердечно-сосудистой системы, но благоприятно для вентиляции легких (за исключением очень тучных больных).

Показания для проведения наркоза в поликлинике Различают общие и специальные показания к наркозу. Общими показаниями являются: 1. Аллергическая реакция на введение местного анестетика (покраснение кожных покровов, зуд, высыпания на коже, бледность, тошнота, рвота, падение артериального давления или анафилактический шок). 2. Повышенная чувствительность к местному анестетику (непереносимость), когда введение терапевтической или меньшей дозы вызывает признаки интоксикации. 3. Неэффективность или невозможность местного обезболивания (рубцово измененные ткани, анатомические изменения в силу приобретенных дефектов, очаг гнойного воспаления, новообразование и др.). 4. Лабильность психики больного (непреодолимый страх перед предстоящим вмешательством, боязнь стоматологического кресла и инструментов). 5. Неполноценность психики больного (олигофрения, последствия менингита и т. п.).

Специальные показания зависят от характера патологического процесса, его локализации, травматичности предполагаемого вмешательства, его продолжительности, возраста больного, состояния его нервной системы, внутренних органов, от фармакологических свойств общего анестетика. Решение этого вопроса входит в компетенцию анестезиолога.

Противопоказания к наркозу в поликлинике. Основными противопоказаниями к наркозу являются: острые заболевания паренхиматозных органов, сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, инфаркт миокарда и постинфарктный период до 6 мес, острое алкогольное опьянение, выраженная анемия, заболевания надпочечников (феохромоцитома и др.), длительный прием глюко-кортикоидных препаратов (кортизон, гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон и др.), острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, выраженный тиреотоксикоз, «полный желудок».

ВИДЫ ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ингаляционное - при котором наркотическое вещество вводится через дыхательные пути (эфир, хлороформ, закись азота и т.п.); неингаляционное - (внутривенный, НЛА, прямокишечный, подкожный и т.п. пути введения). Виды наркоза Поверхностный и глубокий Чистый, смешанный и комбинированный

СТАДИИ ИНГАЛЯЦИОННОГО ЭФИРНОГО НАРКОЗА I стадия – стадия анальгезии (3-4 мин. Затемнение сознания, исчезновение болевой чувствительности, зрачки реагируют на свет, рефлексы сохр., АД и Ps норма) II стадия – стадия возбуждения (10 – 15 мин. двигательная и речевая реакция, АД, учащается Ps, мышьь. Тонус и рефлексы, дыхание неравномерно., возможна рвота) III стадия – хирургическая (3-1) Первый уровень (сознание утрачено, болевая и тактильная (зрачки сужены, мышьь.тонус, роговичный рефлекс сохранен ) (3-2) Второй уровень (зрачки, роговичный рефлекс сохр., мышььцы част.расслабляются, возможно западение языка) (3-3) Третий уровень (пульс замедляется, АД, дыхание повехн., зрачок, рогович.рефлекс исчезает, мышььцы расслаблены) (3-4) Четвертый уровень (дыхание поверхн., зрачки, на свет не реагируют, роговица тусклая, Ps слабого наполнения, АД прогресс.снижается – передозировка) IV стадия – пробуждения

Фармакологические вещества, применяемые для наркоза в поликлинике Закись азота бесцветный газ, не горит, но поддерживает горение, не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, не угнетает дыхание и кровообращение, не вступает в соединение в организме и выделяется в неизмененном состоянии через легкие. Самый безопасный общий анестетик. Закисью азота можно проводить наркоз в стадии анальгезии. Удобнее пользоваться аппаратом НАПП- 60 или «Автонаркон С-1».

Наркоз начинают с ингаляции газонаркотической смеси, состоящей из 4060% закиси азота и 5060% кислорода. При вдыхании этой смеси через 6080 с наступает стадия I, наркоза. Углубление наркоза до уровня I г достигается увеличением подачи закиси азота до 6570% в течение последующих 11'/2 мин. Словесный контакт с больным сохраняется, у него появляется частичная амнезия, усиливается анальгезия, исчезает самоконтроль. Вследствие этого иногда наблюдается двигательное и речевое возбуждение. В стадии 12 можно проводить малоболезненные стоматологические манипуляции, не связанные с разрезом кожи. При вдыхании 75% закиси азота к 34-й минуте наркоз углубляется до стадии 13, которая характеризуется полной амнезией и полной анальгезией. Стадия I, является оптимальной для хирургических вмешательств в полости рта. В стадии анальгезии все рефлексы сохранены. За 12 мин до окончания вмешательства выключают подачу закиси азота и дают больному в течение 23 мин дышать чистым кислородом. Пробуждение больного наступает через 13 мин после прекращения подачи газонаркотической смеси. Через 1530 мин ему можно разрешить покинуть поликлинику.

Фторотан (флюотан, галотан, наркота) мощное наркотическое вещество, превосходящее по анестетическим свойствам эфир в 4 раза, хлороформ в 2 раза и закись азота в 50 раз. Бесцветная прозрачная жидкость со специфическим запахом, на свету разлагается. Его хранят в темных флаконах. Пары фторотана в смеси с воздухом, кислородом, закисью азота не воспламеняются и не взрываются. Фторотан не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, подавляет секрецию слизистых и слюнных желез, вызывает релаксацию жевательной мускулатуры, что создает оптимальные условия для работы в полости рта. Фторотан сенсибилизирует миокард к адреналину и норадреналину.

Фторотан целесообразнее применять в смеси с закисью азота и кислородом, используя специальные испарители для фторотана («Фторотек», «Флюотек»), расположенные вне круга циркуляции газонаркотической смеси. При хорошем носовом дыхании для удаления из легких нейтрального азота больному предлагают дышать чистым кислородом, подаваемым из наркозного аппарата через носовую маску (поток 10 л/мин). Через 23 мин начинают подавать газонаркотическую смесь, состоящую из закиси азота и кислорода в соотношении 2 : 1 и 0,5% по объему фторотана. В дальнейшем соотношение закиси азота и кислорода не изменяют, а концентрацию фторотана увеличивают на 0,5% по объему через каждые 34 вдоха, постепенно доводя ее до 3% по объему. Больной засыпает без неприятных ощущений, удушья и тошноты. Быстро наступает релаксация жевательных мышььц. Зрачок суживается, хорошо реагирует на свет. Артериальное давление снижается на 1030 мм рт. ст., пульс становится реже. Поддержание наркоза осуществляется подачей через носовую маску 11,5% по объему фторотана при соотношении закиси азота и кислорода 2 : 1 или 1 : 1 за 1 /2 2 мин до окончания вмешательства подачу фторотана прекращают. Закись азота выключают, и больной до пробуждения (45 мин) дышит чистым кислородом. После восстановления словесного контакта с больным его переводят в комнату отдыха, где он должен полежать 2030 мин. Через час после окончания наркоза при устойчивости в позе Ромберга, хорошем самочувствии и отсутствии нистагма больному можно разрешить уйти из поликлиники.

Особенности эндотрахеального наркоза у стоматологических больных в стационаре Эндотрахеальный наркоз у стоматологических больных проводится так же, как и у больных общехирургического профиля. Однако характер патологического процесса иногда создает значительные трудности для интубации трахеи. Это заболевания, при которых рот плохо открывается или его вообще невозможно открыть. Требуется особенно тщательная и надежная фиксация интубационной трубки, так как перемещение головы больного во время операции может привести к экстубации. Возможен также перегиб трубки с развитием дыхательной недостаточности. Опасность аспирации крови и слюны почти исключена, а проходимость верхних дыхательных путей обеспечена (при постоянном контроле) во время наркоза и операции. Однако в послеоперационном периоде возможность этих осложнений очень велика. Хорошая васкуляризация и особенности артериальной и венозной систем челюстно-лицевой области объясняют значительную кровопотерю во время некоторых операций. В связи с этим большое значение имеет управляемая гипотония, позволяющая значительно уменьшить кровопотерю. Нарушаются кислотно-щелочное состояние и водно-электролитный баланс, которые требуют коррекции во время операции и в послеоперационном периоде. Лицо оперируемого больного закрыто стерильным бельем, поэтому анестезиолог не может использовать глазные рефлексы для контроля глубины наркоза. Все это требует высокой квалификации анестезиолога.

Показания к эндотрахеальному наркозу Эндотрахеальный наркоз показан при оперативных вмешательствах в челюстно- лицевой области, которые сопровождаются опасностью нарушения проходимости верхних дыхательных путей. В стоматологическом стационаре под эндотрахеальным наркозом проводят резекцию верхней или нижней челюсти, операцию Ванаха, Крайля, футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи, резекцию языка, остеотомию при анкилозе височно- нижнечелюстного сустава и другие обширные операции.

Противопоказания к эндотрахеальному наркозу у стоматологических больных Противопоказанием к эндотрахеальному наркозу являются острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей, острые бронхиты, фарингиты, пневмония, инфекционные заболевания, острые заболевания печени и почек, инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, острые заболевания желез внутренней секреции.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ осложнения во время наркоза (асфиксия, рефлекторная остановка сердца, ларингоспазм, регургитация, неправильное положение трубки); осложнения после наркоза (пневмония, ателектаз, бронхит, токсическое воздействие на сердце, почки, печень и др.).

Литература 1 Баарт Ж.А. Местная анестезия в стоматологии: пер. с англ./ Ж.А.Баарт, Х.С.Бранд редакторы).- М.: Мед.лит., – 208 с. 2 Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: Т.1/Под ред. В.М.Безрукова, Г.Робустовой. – М.: Медицина, – С Хирургическая стоматология: учебник для студ. учреждений высш. проф. образования, обучающихся по спец "Стоматология" / [авт. кол. : В. В. Афанасьев, М. Р. Абдусаламов, В. В. Богатов и др.] ; под общ. ред. В. В. Афанасьева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, с.