Көз қозғалтқыш аппарат патологиясының клиникасы, диагностикасы, емі Қарағанды Мемлекеттік Медицина Университеті Офтальмология және оториноларингология кафедрасы

Қылилық бұрыш- жұп көздің осінен қыли көз осініңауытқу шаманы,градус пен өлшенеді. Біріншілік ауытқу бұрышы- ауытқып кеткен көздің қылилық бұрышы.Бұл бұрышты өлшеу үшін науқасты бір объектіге қарап тұруын сұраймыз,сол кезде бір көзі ауытқып кетеді. Екіншілік ауытқу бұрышы- ауытқымай тұрған көздің осінің ауытқу шаманы.Науқас ауытқып кеткен көзімен затқа карпа тұрады,ал ауытқып кетпеген көзі жұмылып тұрғанда ауытқиды(яғни біріншілік ауытқу бұрышы жоғалады,екіншілік ауытқу бұрышы пайда болады) КІРІСПЕ

Қылилық Жалған қылилық көздің көру және оптикалық осьтерінің арасындағы бұрыш 3-4 градус тан асқан жағдайда пайда болады.Жалған қылилық бет сүйегінің құрылысының ерекшелігіне байланысты қасаң қабықтың орталығының ауытқуынан пайда болады.Бинокулярлық көру сақталған,сондықтан да жалған қылилықты емдеудің қажеті жоқ Жасырын қылилық. Жасырын қылилық көз қозғалтатын бұлшықеттердің тонусының шамбалы дисбалансы кезінде демиды,бинокуляры көру мен фузиондық рефлекс сақталған.диагностикасында көзді жауып сынама жүргізеді,сонда бинокулярық көру жағдайы болмайды.Сынама кезінде науқас екі көзбен бір затқа қарап тұрады,кейін дәрігер өзінің қолымен науқастың бір көзін жауып тұрады.Гетерофория жағдайында көз бұлшықеттің әрекеті босым болған жаққа ауытқиды Айқын қылилық - айқын гетерофория жағдайында пайда болады.

Қосарлас қылилық Клиникалық көрініс Көз алмазының қозғалысы толық сақталған Біріншілікті/екіншілікті ауытқу бқрыштары теңдестірілген Бинокулярлы көруі бұзылса да диплопия байқалмайды Аккомодациялық қылилық Аккомодациялық қылилық кезінде екі көзде аккомодация әртүрлі болады немсе аккомодация мен конвергенция үйлесімсіздігі байқалады.Екі көзбен объективті қарау қиынға түседі,және нашар көлетін көздің өткірлігі төмендейді.Көз ішіне қарай ауытқиды Аккомодациялық емс қылилық құрсақішілік жарақаттар немсе бір жасына дейін ауырған аурулары нәтижесінде көз қозғалтатын бұлшықеттердің парезінен туындайды Аралас қылилық аккомодацияның бұзылуымен және көз қозғалтатын бұлшықеттердің парезімен байланысты

Салдық қылилық Салдық қылилықтың белгілері: Салдық қылилық әртүрлі жеста пайда болады.Пайда болу себебі-көз қозғалтатын бұлшықеттердің парезі мен параличі.Көз қозғалтатын бұлшықеттердің функцияларының әртүрлі зақымдалуынан пайда болады.Орталық немсе шеткері зақымданумен жүлетін көз шараның жарақаттары,ісіктер,қабыну т.б Зақымдалған бұлшықетке қарай көз алмазының қозғалысы шектеледі Екіншілік ауытқу бұрышы біріншілік ауытқу бұрышынан көп Айқын диплопия

Диагностика критерилері Шағымдар мен анамнез: көрудің төмендеуі, қылилық бұрыштың болуы. Физикалық тексеру: визометрия (қыли көздің көруінің төмендеуі), Гиршберг бойынша көз ауытқулары, ОУ және СУ, БФС. Инструменталдық зерттеулер: офтальмоскопия (көз түбінің жағдайы), ЭФИ (ЭРГ, ЗВП) - көрсеткіштердің төмендеуі.

4. Жалпы қарау кезінде көз қылилығының түрі анықталады. Көз ішке не сыртқа бағытталған болуы мүмкін Сходящееся косоглазие (strabismus convergens) Расходящееся (strabismus divergens) 1. Анамнез жинау Қылилықтың пайда болу кезеңі, оның ағымы маңызды болып табылады. Қылилық туған кезде пайда болуы тылу кезіндегі жарақатқа байланысты сонымен қатар көз қозғалтқыш бұлшықеттің парездік белгілері анықталуы мүмкін. 2. Көру өткірлігі. 3. Клиникалық рефракция Қылилықтың диагностикасы

Кейде горизонтальды ауытқумен бірге жоғарғы (strabismus sursum vergens) немсе төменгі (strabismus deorsum vergens) девиация анықталады. Вертикальды аутқу бұлшықеттегі парездің болуын анықтайды 5. Қылилық бұрышын анықтау Қылилық бұрышты өлшеудің ең қарапайым әдісі Гиршберг бойынша анықтау.Дәрігер науқасқа см қашықтықта қарама қарсы тұрады.Ол офтальмоскопиялық айна арқылы бір көздің,кейін екінші көздің қасаң қабықтағы жарықтық рефлексін бақылайды. Көз алмазы қалыпты жағдайы сақталған кезде жарықтық рефлекс қасаң қабықтың орталық нүктесімен сәйкес болады.Қылилық болған жағдайда жарықтық рефлекс бір жағына ауытқиды.

Стнаптофор көмегімен қылилық бұрышын анықтауға болады.

Для определения угла вторичного отклонения прикрывают фиксирующий глаз рукой, заставляя больного смотлеть на зеркало офтальмоскопа чаще отклоняющимся глазом. При содружественном косоглазии (strabismus concomitans) первичный и вторичный углы отклонения бывают равны, большая разница в их величине выявляется при паралитическом косоглазии (strabismus paraliticus). Несколько точнее исследование угла отклонения на периметре. Для этого в слегка затемненном помещении необходимо усадить больного ребенка за периметр, установив подбородок его в середине подставки. В центре горизонтально расположенной дуги периметра помещают свечу, которую больной должен фиксировать. Вторую свечу перемещают вдоль периметра до тех пор, пока изображение ее на роговице косящего глаза не займет положения, симметричного изображению свечи на фиксирующем глазу. Положение свечи на дуге периметра определяет степень отклонения глаза

6. Көз қозғалтқыш аппараттың функционалдық жағдайын анықтау Судить о подвижности глаз можно, предлагая больному следить за пальцем исследователя, перемещаемым в разных направлениях. При этом исследовании более четко выявляются нарушения функции мышц, главным образом горизонтального действия. Если внутренняя прямая мышца нормально функционирует, при повороте глазного яблока внутренний край зрачка доходит до уровня слезных точек Для сходящегося косоглазия в связи с тренированностью этой мышцы у дальнозорких, как правило, характерна гиперфункция аддуктора. Расходящееся косоглазие, напротив, в силу слабости внутренней прямой мышцы сопровождается некоторым ограничением движения глаза кнутри. При отведении глазного яблока в норме наружный лимб должен доходить до наружной спайки век. Важным признаком паралитического косоглазия является ограничение движения глазного яблока в сторону парализованной мышцы.

көздің дұрыс емс орналасуын дұрыстау амблиопьяны жою фузтондық қабілеттілігін қалпына келтіру -- Емі 3-4 жеста басталып, мектепке дейінгі жеста аяқталуы керек. 1 кезең амблиопьяны емдеу (плеоптика) Тура окклюзия-жақсы көлетін көзді көру актісінен 26 ай бойы жауып жүреді. Кері окклюзия-көру актісінен амблиопиялық көзді 34 аптаға жауып тастайды.Бұл жалған макулақалыптасқан кезде оны тежеу үшін және сары дақ аймағын белсендіру мақсатында қолданады. Пенализация-жетекші көзге көзілдіріктің көмегімен жасанды аметропия жағдайын жасай отырып тиімсіз немсе өолайсыз жағдай ту дыру. 2 кезең қалыпты бинокулярық көруді дамыту(ортоптика).Си нотиптик аппарат пен ортоптикалық жаттығулар,стереоскоп пиялық сулеттермен жаттығулар жасалады.Ортоптикан ы тұрақты бинуклярлы көру қалыптасқанға дейін 612 ай қолданады 3 кезең фузиондық рефлексті жаттықтыру (диплоптика).Дипло пьяны болдырмау үшін екі көздің макулаларымен көру фиксация сын қалпына келтіруге бағытталған.

Ем мақсаты: ортотропия, бинокулярық көруді қалыптастыру, көрудің бірқалыпты болуы, көз қылилығы бұрышының төмендеуі. Дəрі-дəрмексіз ем: аппараттық ем синоптофорда емдеу, монобиноскопта емдеу, мускулотренер, жарықпен емдеу, компьютерлік бағдарламалар, лазермен стимуляция лоу, электр тогымен стимуляция лоу.

Операция жасауға көрсеткіштерге қылилық бұрыштың 10 градус тан жоғары болуы, монолатералді қылилық жатады (косметикалық мақсатта). Көздің дұрыс қойылуына немсе қылилық бұрыштың төмендеуіне операция арқылы қол жеткізуге болады. Операция алдында премедикация жүргізіледі (дифенгидрамин мг бұлшықет ішіне жасына қарай бір мәрте). Жансыздандыру жалпы. Операция: бір не екі көзге екі немсе одна да көп көз сыртындағы бұлшықеттерге басқа шаралар жүргізу. Операциядан кейін инфекциялардың алдын алу үшін антибактериялық ем жүргізіледі (хлорамфеникол - 2 тамшыдан 6 лет күніне, тобрамицин - 2 тамшыдан 6 лет күніне), қабынуға қарсы ем (дексаметазон 2 тамшыдан 6 лет күніне, диклофенак - 1 тб 2-3 лет күніне, кеторолак – мг 10 кг салмаққа бұлшықет ішіне).

Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары (Приказы , ) EBM Guidelines. Impaired vision Randomised controlled trial of treatment of unilateral visual impairment detected at preschool vision screening. M P Clarke, C M Wright, S Hrisos, J D Anderson, J Henderson and S R Richardson. BMJ 2003;327;1251 doi: /bmj Е.А.Егорова Офтальмология apparata.html apparata.html