АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА. ТОНЫ СЕРДЦА В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ. Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Правила аускультации 1. Аускультация проводится после расспроса, осмотра, пальпации и перкуссии сердца. 2. Сердце выслушивают в вертикальном положении (стоя, в пожилом возрасте сидя), лежа на левом боку, при задержке дыхания на фазе вдоха, и при задержке дыхания на фазе выдоха, после физической нагрузки. 3. Чтобы не мешали дыхательные шумы выслушиванию сердца, больной делает глубокий вдох, затем полный выдох и задерживает дыхание на выдохе (ненадолго). Этот прием особенно важен для начинающих. 4. Аускультацию проводят стетофонендоскопом или непосредственно. 5. Аускультацию проводят в строгой последовательности с I-V точки.

Проекция клапанов сердца на поверхность грудной клетки

Последовательность аускультации: I. Митральный клапан – в области верхушечного толчка. II. Аортальный клапан – II межреберье справа от грудины. III. Клапан легочного ствола – II межреберье слева от грудины. IV. Трехстворчатый клапан – у основания мечевидного отростка, или место прикрепления V ребра к грудине справа. V. Точка Боткина-Эрба – III межреберье слева от грудины (аорта). Такая последовательность определена в соответствии с убывающей частотой поражения клапанного аппарата сердца (наиболее часто пора­жается митральный клапан).

Точки аускультации

Фазы работы сердца Для лучшего понимания механизма образования тонов сердца необходимо вспомнить фазовую структуру сердечного цикла. 1. Сокращение сердца начинается с систолы предсердий, во время которой остатки крови из предсердий изгоняются в желудочки (предсердный компонент 1 тона).

2. После систолы предсердий следует сокращение желудочков. Во время систолы желудочков выделяют: - фазу асинхронного сокращения, когда охвачены сократительным процессом отдельные мышечные элементы; - фазу изометрического сокращения, когда сокращением охвачен весь миокард; в этой фазе закрываются атриовентрикулярные клапаны (клапанный компонент 1 тона) и значительно повышается внутрижелудочковое давление (мышечный компонент 1 тона) ; - фазу изгнания, происходит повышение внутрижелудочкового давления, открываются полулунные клапаны аорты и легочного ствола, кровь устремляется в сосуды (сосудистый компонент 1 тона).

3. По окончании изгнания начинается расслабление желудочков период диастолы - Во время диастолы кровь из аорты и легочного ствола устремляется обратно в желудочки, встречает на своем пути полулунные клапаны и закрывает их (клапанный компонент 2 тона). (клапанный компонент 2 тона). - При движении крови по сосудам (аорта и легочной ствол) происходит колебание стенок этих сосудов и возникает сосудистый компонент 2 тона.

Тоны сердца При выслушивании здорового сердца слышны два звука, периодически сменяющие друг друга. Звуки эти называются тонами. Тоны сердца – это более короткие и низкочастотные звуки (с частотой колебаний от Гц). У здоровых людей выслушиваются и регистрируются на ФКГ I, II, III, IV тоны. Выслушивая сердце на верхушке, мы слышим: – первый тон (систолический); – короткая пауза – систолическая пауза; – второй тон (диастолический); – более длинная, чем первая – диастолическая пауза.

Схематическое изображение синхронно зарегистрированных фонокардиограммы (внизу) и электрокардиограммы (вверху) в норме

Первый тон (Систолический) по сравнению со вторым тоном: –более низкий и продолжительный, чем II тон; –громче выслушивается на верхушке сердца, чем на основании; –совпадает с верхушечным толчком и с пульсом на сонной артерии; –за первым тоном следует короткая пауза.

Второй тон (Диастолический): - более высокий и короткий, чем I тон; - громче выслушивается на основании сердца (во II м/р справа и слева от грудины), чем на верхушке; - не совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии; - за ним следует длинная пауза (диастолическая).

Помимо двух общепризнанных сердечных тонов иногда у людей удается зарегистрировать на ФКГ еще 2 тона: III и IV.

Схематическое изображение синхронно зарегистрированных фонокардиограммы (внизу) и электрокардиограммы (вверху) в норме

Третий тон, обусловлен колебаниями сердечной мышцы в начале диастолы, т.е. мышца сердца способна активно расслабляться (I), а так же звуками, обусловленными наполнением желудочков кровью (II). III тон воспринимается в виде слабого, низкого и глухого звука в начале диастолы через 0,12-0,17 сек. после II тона (будучи как бы эхом II тона), в норме выслушивается при непосредственной аускультации у детей и подростков астенического типа конституции.

Четвертый тон (предсердный) появляется в конце диастолы желудочков и связан с их быстрым наполнением за счёт сокращения предсердий (всегда патологический).

Изменение тонов сердца Тоны сердца могут изменяться по звучности: - ослабление; - усиление, как обоих тонов (I и II), так и по отдельности взятых, т.е. I или II.

Ослабление I и II тона. Причины (экстракардиальные): - у лиц с избыточно развитым подкожно- жировым слоем (ожирением); - у лиц с хорошо развитым мышечным слоем; - при патологии лёгких (левосторонний гидроторакс, эмфизема лёгких). Причины (кардиальные): - миокардит; - инфаркт миокарда; - экссудативный перикардит; - миокардиодистрофия.

Усиление I и II тона. В норме: - у лиц астенического типа конституции; - у лиц со слаборазвитым мышечным и подкожно-жировым слоем; - у детей. Экстракардиальные причины: - пневмосклероз; - большая каверна в нижней доле левого лёгкого; - большой газовый пузырь желудка; - уменьшение вязкости крови (анемия); - тиреотоксикоз; - физическая нагрузка.

Ослабление I тона на верхушке сердца. 1. Недостаточность митрального клапана; 2. Недостаточность аортального клапана; При обоих пороках ослабевает клапанный и мышечный компонент левого желудочка. 3. Недостаточность трёхстворчатого клапана (ослабление I тона на трёхстворчатом клапане); 4. Недостаточность клапана легочного ствола; При данных пороках ослабевают клапаны и мышечный компонент правого желудочка.

Усиление I тона на верхушке сердца. 1. Стеноз митрального отверстия (митральный стеноз). Появление усиленного (хлопающего) I тона за счёт усиления мышечного компонента; 2. Экстрасистолия; 3. Полная атриовентрикулярная блокада («пушечный тон Стражеско»); Из-за уменьшения наполнения кровью левого желудочка.

Ослабление II тона на основании сердца. Над аортой (2-ое м/р у правого края грудины). Причины: - недостаточность аортального клапана; - коллапс, шок. Над легочной артерией. Причины: - При недостаточности правого желудочка.

Усиление II тона над аортой (акцент). Акцент – это усиление II тона по отношению ко II тону на противоположном сосуде. Причины: - физическая нагрузка; - гипертоническая болезнь, особенно гипертонический криз; - атеросклероз аорты; - нефрит.

Усиление II тона над лёгочной артерией (акцент). Причины: - лёгочная гипертензия (митральный стеноз, эмфизема лёгких);

II. Увеличение числа выслушиваемых тонов 1. Расщепление и раздвоение тонов сердца. Тоны сердца слагаются из нескольких компонентов, воспринимаемых нами как единый звук вследствие их одновременности. При некоторых условиях (как физиологических, так и патологических) эта синхронность может нарушаться, и тогда вместо одного тона могут выслушиваться два раздельных звука. Если пауза между ними едва уловима, говорят о расщеплении тона, если она отчетлива – о раздвоении.

1.1. Расщепление или раздвоение 1 тона. Иногда наблюдается у совершенно здоровых людей, чаще у молодых, обычно в конце вдоха или выдоха, особенно после физического напряжения, в связи с не вполне одновременным закрытием двустворчатого и трех­створчатого клапанов. В патологических условиях более стойкое раздвоение первого тона происходит из-за неодновременного со­ кращения обоих желудочков, либо при блокаде одной из ножек пучка Гиса.

1.2. Расщепление или раздвоение 2 тона. Выслушивается на основании сердца и объясняется неодновременным закрытием клапанов аорты и легочной артерии. В физиологических условиях раздвоение 2 тона связано с различными фазами дыхания. Выслушивается на основании сердца и объясняется неодновременным закрытием клапанов аорты и легочной артерии. В физиологических условиях раздвоение 2 тона связано с различными фазами дыхания.

Патологическое раздвоение II тона вызывают: –отставание захлопывания аортального клапана (стеноз устья аорты, гипертоническая болезнь); –отставание захлопывания клапана легочного ствола при повышении давления в малом круге кровообращения (митральный стеноз, хронические обструктивные заболевания легких);

III. Увеличение числа тонов сердца. 1. Митральный трехчленный ритм при сужении левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) характеризуется появлением добавочного патологического тона – тона открытия митрального клапана. Этот тон появляется во время диастолы через 0,07-0,13 сек. после II тона из-за колебания сращенных створок склерозированного митрального клапана при его открытии в начале диастолы. Выслушивается трехчленный ритм, который называется «ритм перепела». Его сравнивают со звуком молота, падающего на наковальню. Митральный трехчленный ритм лучше всего выслушивается на верхушке сердца и представляет из себя усиленный (хлопающий) I тон на верхушке, II тон и спустя 0,07-0,13 сек. после II тона дополнительный тон – тон открытия митрального клапана.

Щелчёк открытия митрального клапана- ритм «Перепела» Первый тон усилен, хлопающий Второй тон неизменен Щелчёк открытия митрального клапана

2.«Ритм галопа» – трехчленный ритм, напоминающий ритм скачущей галопом лошади. Третий, дополнительный, тон выслушивается при этом или в начале диастолы после 2-го тона (протодиастолический ритм галопа) или в конце диастолы перед 1-м тоном (пресистолический ритм галопа).

Протодиастолический ритм галопа наблюдается при тяжелых поражениях мышцы сердца (тяжелые миокардиты, кардиосклероз, гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца). Появление 3- го тона в начале диастолы вызывается при этом быстрым расправлением дряблой мышцы желудочка при его пассивном наполнении в начале диастолы. Этот тон возникает через 0,12-0,2 секунды после 2-го тона и является усиленным физиологическим 3-им тоном.

Протодиастолический галоп

Пресистолический ритм галопа обусловлен более сильным сокращением предсердия и снижением тонуса желудочков. Лучше выявляется при замедлении атриовентрикулярной проводимости. Представляет собой усиленный физиологический 4-й тон.

Пресистолический галоп

Мезодиастолический (суммированный) ритм галопа – при тахикардии и выраженной слабости миокарда. Усиливаются 3 и 4 тоны, сливаются в середине диастолы, что имеет неблагоприятное прогностическое значение.

Суммационный галоп

Систолический галоп. Характерен для пролапса митрального клапана

Эмбриокардия При резком учащение сердечного ритма (150 ударов в мин), диастолическая пауза приближается к систолической. Мелодия сердца напоминает звук работающей машины.