Муковисцидоз (кистофиброз поджелудочной железы)- генетически детерминированное заболевание экзогенной железы в сочетание с повреждением экскреторной функции слизистых и потовых желез, передаваемое по аутосомно- рецессивному типу наследования.

Важная медико-социальная проблема Трудности выявления и диагностики Низкая продолжительность жизни больных Ранняя инвалидизация Необходимость постоянного поли медикаментозного лечения и диспансеризации Дороговизна жизненно важных медикаментов

Распространенность Частота МВ в разных популяциях, нациях и этнических группах варьирует, составляя в среднем 1:2-2,5 тысячи новорожденных у представителей белой расы. У представителей негроидной расы частота МВ в среднем ниже и составляет 1:9-10 тысяч новорожденных.

Генетика заболевания Муковисцидоз наследуется по аутосомно-рецессивному типу, когда оба родителя являются носителями гена (гетерозиготы). Риск рождения больного ребенка составляет 25% при каждой новой беременности. Большое число носителей гена MB (более 90%) фенотипически здоровых не знает о своем носительстве, пока у них не родится больной ребенок.

Этиология Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, обусловлено мутациями в гене (07q312/CFTR)CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator муковисцидоз него трансмембранного регулятора проводимости). Белок CFTR, функционируя как ЦАМФ-зависимый хлорный канал, регулирует работу других хлорных и натриевых каналов, участвует в проведении воды и АТФ и выполняет ряд других важных функций. В результате генетического дефекта секрет большинства желез внешней секреции сгущается, затрудняется его эвакуация, в органах возникают вторичные изменения.

В гене муковисцидоза обнаружено около 900 мутаций, из них около дают патологический эффект (миссенс, делеции, нонсенс, сдвиг рамки считывания). Самой распространенной мутацией является Del F508 [5] (делеция трех нуклеотидов, кодирующих фенилаланин). Частота ее составляет около 55% среди всех мутаций при муковисцидозе

Патогенез В патогенезе М. выделяют три основных звена: поражение экзокринных желез, нарушение электролитного обмена, поражение соединительной ткани. При М экзокринные железы продуцируют секрет, характеризующийся повышенной вязкостью, высоким содержанием белка и некоторых электролитов и обладающий пониженными ферментными свойствами. Вязкий секрет закупоривает протоки желез, что приводит к их расширению и образованию кист, которые в последующем могут инфицироваться. Электролитные нарушения проявляются высоким содержанием кальция в секрете экзокринных желез, накоплением натрия и хлора в ногтях, волосах, слезной жидкости, высоким содержанием натрия и хлора в поте. Фибробласты соединительной ткани накапливают гликозаминогликаны и продуцируют цилиарный фактор (фактор Спока), нарушающий движение ресничек эпителия слизистой оболочки трахеи и бронхов. Поражение фибробластов приводит к раннему развитию склеротических процессов в органах. В случае присоединения вторичной инфекции и развития воспаления склероз прогрессирует значительно быстрее.

При этом заболевании в той или иной степени вовлекается в патологический процесс весь организм, но в большей степени – органы дыхания, пищеварительный аппарат, печень, поджелудочная железа, желчные пути, потовые железы и половые органы (особенно у лиц мужского пола). Ведущим же является поражение двух систем: бронхолегочной и пищеварительной, которые определяют исход заболевания.

Основным и наиболее частым клиническим признаком муковисцидоза является поражение легких, которое наблюдается у 95% детей и в 90% случаев является непосредственной причиной смерти

Клинические проявления муковисцидоза. 1. Неонатальный период метеоризм (вздутие живота) рвота с примесью желчи мекониальный илеус затяжная холестатическая желтуха (встречается у 50% новорожденных с мекониальным илеусом). Вследствие отсутствия трипсина меконий становится плотным, вязким, скапливается в илеоцекальной области и вызывает явления кишечной непроходимости (рвота с желчью, вздутие живота, отсутствия выделения мекония)

2. Грудной возраст нарушение стула (чаще с рождения) медленная прибавка массы тела (чаще с рождения) хороший аппетит (волчий) повторные бронхиты и пневмонии шумное дыхание (из-за наличия мокроты) навязчивый кашель (иногда приступообразный) рвота после приступа кашля выпадение прямой кишки соленый вкус при поцелуе дегидратация и тепловой удар при жаркой погоде

3. После года постоянный кашель с гнойной мокротой одышка (сначала только при физической нагрузке) эквивалент мекониального илеуса (периодические боли в животе, пальпация каловых масс по ходу кишечника, интестинальная обструкция) цирроз печени с синдромом портальной гипертензии полиурия, полидипсия, снижение массы тела из- за сахарного диабета (муковисцидозозависимого) хронические синуситы полипы носа отставание полового развития стерильность у мужчин легочное кровотечение пневмоторакс

Клинически болезнь проявляется в четырёх формах: Мекониевый илеус новорождённых Кишечная форма Бронхолёгочная форма Смешанная (лёгочно-кишечная) форма

Рентгенологическая картина Эмфизема Расширение корней легких Деформация легочного рисунка в виде линейных или округлых кистозных изменений Инфильтрация

Бронхография Определяются обрывы заполнения бронхов Уменьшение числа разветвлений Могут быть выявлены цилиндрические или смешанные бронхоэктазы Бронхоскопия Диффузный гнойный эндобронхит Высоковязкий слизисто- гнойный секрет Спирография Нарушение ФВД по обструктивной-рестриктивному типу Бронхограма ребенка 6 лет, больной смешанной формой муковисцидоза: деформированные бронхи, рассеянные цилиндрические и мешотчатые бронхоэктазы.

Осложнения Пневмоторакс Пиопневмоторакс Легочное кровотечение Кандидоз

Диагностика Начало заболевания в раннем возрасте Прогрессирующее течение болезни Хронический бронхолегочный процесс с раздражающем кашлем Потовая проба, (конц. NaCl превышает 60 ммоль/л); Копрологическое исследование( снижение конц. эластазы-1 в кале); Рентгенография грудной клетки; Исследование функции внешнего дыхания; Пренатальная диагностика исследование изоэнзимов тонкокишечной щелочной фосфатазы из околоплодных вод, возможно с 1820 недели беременности. Ложноположительные и ложноотрицательные значения получают в 4 % случаев. Неонатальная диагностика Неонатальный период у больных муковисцидозом нередко протекает бессимптомно (даже при его тяжёлом течении в последующем) или клиническая картина настолько смазана, что не позволяет врачу заподозрить это заболевание.

Массовый скрининг: На первом этапе скрининга определяют концентрацию иммунореактивного трипсина в высушенной капле крови новорождённого. Тест, проведённый в течение первой недели жизни обследуемого, весьма чувствителен (85-90%), но неспецифичен. Повторно на 3-4 нед. На первом году жизни, своевременно диагноз ставят лишь трети всех пациентов.

Потовый тест Стандартная методика (метод по Гибсону-Куку) предусматривает использование количественного ионофореза пилокарпина Тест считается положительным при уровне хлоридов выше 60 ммоль/л. Пограничными считаются значения от 40 до 60 ммоль/л. Отрицательный тест при значениях ниже 40 ммоль/л. Концентрация натрия и хлора в поте обычно примерно одинаковая. Поэтому различия в уровнях натрия и хлора, превышающие 10 ммоль/л, должны настораживать в отношении возможности технических погрешностей при проведении теста.

Положительные результаты при проведении потового теста могут встречаться при ряде заболеваний (СПИД, недостаточность функции надпочечников, псевдогипоальдостеронизм, адреногенитальный синдром, синдромы Дауна и Кляйнфельтера, гликогеноз 2 типа, гипотиреоз и гипопаратиреоз, мукополисахаридозы, целиакия, хронический панкреатит, при кахексии различного генеза), что требует повторения пробы и проведения других тестов.

Исследование назальных потенциалов При МВ проницаемость апикальной мембраны эпителиальных клеток для ионов Cl составляет 1/15 от нормальной, в то время как проницаемость для ионов Na+ увеличена почти в 4 раза. Метод представляет собой измерение разности электрических потенциалов между относительным электродом в контакте с предплечьем и измеряющим электродом на поверхности слизистой дна нижнего носового хода. В норме пределы разности потенциалов колеблются от 5 mV до 40 mV; у больных МВ эти пределы составляют от 30 mV до 90 mV. Метод является достаточно информативным у детей старше 6-7 лет и у взрослых.

Исследование эластазы кала Поджелудочная железа помимо липазы, амилазы и протеазы экскретирует эластазу. Человеческая панкреатическая эластаза 1 (Е1) не разрушается ферментами ЖКТ. Поэтому ее экскреция (концентрация в кале) отражает экзокринную функцию поджелудочной железы (ПЖ). Нормы содержания эластазы в кале (мкг Е1/гр стула) Нормально: от 200 до более 500. Средняя степень экзокринной панкреатической недостаточности: Тяжелая степень экзокринной панкреатической недостаточности: < 100.

Цели лечения Поддержание образа жизни пациента, максимально приближенного к жизни здоровых людей Эффективный контроль над респираторными инфекциями. Обеспечение адекватного питания и физического развития.

Обязательные составляющие лечения больных МВ Лечебная физкультура (кинезотерапия, физиотерапия). Ингаляционная терапия. Адекватная антибактериальная терапия по показаниям. Заместительная терапия ферментами поджелудочной железы. Витаминотерапия. Применение гепатотропных препаратов. Диетотерапия. Противопоказано применять средства, подавляющие кашель!

ПИТАНИЕ До 5-6 раз в сутки Калорийность пищи на 30% должна превышать энергетические потребности Энергетическая ценность пищи должна обеспечиваться за счет жиров, 15 % за счет белков и 45–50 % за счет углеводов

Ферментные препараты Применяются во время еды или непосредственно перед приемом пищи. Необходимо: исключить перекусы, принимать ферменты вместе с пищей, не держать ферменты во рту и не разжевывать их, изменять количество ферментов в зависимости от объема и характера пищи.

Ферментотерапия Панкреалипаза - до 1 года назначается по ¼-1/2 капсулы на кормление - от 1 –до 5 лет по 1-2 капсулы на прием пищи - школьникам по 2-3 капсулы на обычный прием пищи Креон - до года на каждые 120 мл молочной смеси или грудного молока рекомендуется принимать от 1\4 до 1\3 капсулы (10000МЕ). Суточная доза не более МЕ на 1 кг/сутки - старше 1 года по 1-2 капсулы (10000 МЕ) на прием пищи. Не более тыс. МЕ на кг/сутки

Витаминотерапия Всем пациентам в течение всего года целесообразно применение поливитаминов в профилактических дозах. Считается целесообразным использование витаминных комплексов без микроэлементов Дополнительно необходимо введение жирорастворимых витаминов: А (до 2-х лет – МЕ, после 2-х лет 5000 МЕ), Е (до 1 года 10 мг/кг; 1-4 года 100 мг; 4-10 лет 200 мг; старше 10 лет мг), Д (400 МЕ), К (до 1 года – 2-3 мг/неделю, при холестазе в любом возрасте – мг/месяц).

Ингаляции Проводятся с целью улучшения дренажа мокроты и ее разжижения не менее 2–3 раз в день по 10–15 минут. Ингаляции обязательны даже при отсутствии постоянного кашля и признаков поражения легких! Во время ингаляции необходим контроль за дыханием Последовательность ингаляций: 1) бронхолитики; 2) муколитики; 3) кортикостероиды; 4) антибиотики. Для ингаляций используют 0,9 % раствор хлорида натрия, ацетилцистеин (флуимуцил), бета 2 -агонисты, холинолитики, кортикостероиды и пульмозим. Одним из наиболее эффективных средств для проведения ингаляций является пульмозим (дорназа альфа). Это рекомбинантная человеческая ДНК-аза, которая обладает выраженным муколитическим и противовоспалительным эффектом.

Кинезитерапия (физиотерапия) при муковисиидозе дренажные положения тела, различную респираторную технику, форсированную технику выдоха, дыхательные упражнения с помощью вспомогательной дыхательной аппаратуры (техника дыхания с преодолением положительного давления на выдохе), клопфмассаж, субмаксимальные физические нагрузки и спорт.

8 сентября 2013 года Организация "Муковисцидоз во всем мире" (CFWW) впервые провела Международный день муковисцидоза

Известные люди, страдающие муковисцидозом Лиза Бентли (р.1968) - канадская спортсменка, участница серий соревнований по триатлону на длинную дистанцию. Лиза Бентли Боб Флэнаган (1952 – 1996) - американский писатель, поэт, музыкант, художник, комик. Боб Флэнаган Грегори Лемаршаль ( ) - французский певец, родители которого создали благотворительную ассоциацию «Association Grégory Lemarchal» для помощи больным муковисцидозом. Грегори Лемаршаль Элис Мартино ( ) - британская поп-певица и автор песен. Элис Мартино