Туберкулез почки Выполнила: студентка 4-го курса, гр. ЛД-41, Иванова Сайыына Министерство Образования РС (Я) ГБПОУ РС (Я) «Якутский медицинский колледж» г. Якутск, 2017 г.

Туберкулез почки инфекционное поражение ткани почки (почек), вызываемое специфическим микроорганизмом: микобактерия туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis, Палочка Коха, МБТ). Туберкулез почек, мочевых путей и половых органов называют урогенитальным; Проникновение инфекции в почку происходит преимущественно гематогенным путем. Попадая с током крови в клубочковый аппарат почки, микобактерии формируют множественные мельчайшие туберкулезные очаги.

Туберкулёз почки является вторичным заболеванием по отношению к туберкулёзу легких. Микобактерии, проходя с кровью через сосуды почки, проникают через сосудистую стенку в паренхиму и оседают в периглобулярной области. Развивается гранулема с участком казеозного некроза в центре, окруженным валом эпителиоидных, лимфоидных клеток и клеток Пирогова-Ланхганса. В случае расстройств гемо- и уродинамики почек, а также нарушений в иммунной системе туберкулезный процесс активизируется и распространяется и на мозговое вещество.

Классификация: O (1-я стадия, бездеструктивная форма) – подлежит только консервативному лечению. O Туберкулёзный папиллит (2-я стадия, ограниченно- деструктивная форма) подлежит консервативному лечению, хирургические пособия показаны при развитии осложнений. O Кавернозный нефро туберкулёз (3-я стадия, деструктивная форма) – возможно излечение консервативным путем с трансформацией каверны в санированную кисту, но, как правило, химиотерапия дополняется оперативным лечением. O Поликавернозный нефро туберкулёз (4-я стадия, распространенно- деструктивная форма) – форма, бесперспективная для консервативного излечения, показана нефрэктомия. Туберкулез мочевыводящих путей (лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, уретры) всегда вторичен по отношению к туберкулезу почек.

O (1 стадия,бездеструктивная форма), которая характеризуется наличием множественных мелких очажков воспаления в корковом веществе и медуллярной зоне. Очаг специфического туберкулезного воспаления

Туберкулезный папиллит (2 стадия,ограничено- деструктивная форма), при которой патологический процесс распространяется на сосочки. Рис. 6. Экскреторная урограмма. Туберкулезный папиллит верхней чашечки правой почки. Рис.7. Экскреторная урограмма правой почки. Туберкулезный папиллит.

Кавернозный нефро туберкулез (3 стадия, деструктивная форма) Рис.8. Операционный препарат верхнего сегмента правой почки на разрезе при кавернозном туберкулезе почки : видны крупные каверны ( указаны стрелкой ), заполненные казеозно - гнойными массами. Рис.9. Каверна в среднем сегменте левой почки Рис.10. Кавернозный туберкулез левой почки. Рис.11. Правосторонняя ретроградная пиелограмма при кавернозном туберкулезе правой почки : в верхнем сегменте почки видны заполненные рентгеноконтрастным веществом каверны (1), шейка верхней почечной чашки сужена (2), почечная лоханка деформирована и расширена (3).

Поликавернозный нефро туберкулез (4 стадия, распространено-деструктивная форма)- предполагает наличие нескольких каверн, что ведет к резкому снижению функции органа.

Общая клиника O Туберкулезное поражение органов мочевой системы не имеет патогномоничных симптомов! O Однако при развитии начальных деструктивных изменений нередко бывает без болевая транзиторная микрогематурия вследствие эрозии сосуда при изъязвлении почечного сосочка. O Образование каверн в почках обычно сопровождается болью в поясничной области и симптомами общей интоксикации организма. O Нарушение уродинамики на почве специфических стенозов верхних мочевых путей проявляется ощущением тяжести в пояснице, периодически повторяющейся почечной коликой с повышением температуры тела до фебрильных цифр.

Дифференциальная диагностика Эпидемический анамнез: контакт с туберкулезной инфекцией, перенесенный ранее или имеющийся в настоящее время туберкулёз любых локализаций, наличие в семье детей с гиперергическими туберкулиновыми пробами. Медицинский анамнез: длительное течение инфекции мочеполовой системы, резистентной к стандартной терапии, с частыми рецидивами; упорная дизурия у больного пиелонефритом, прогрессирующее уменьшение емкости мочевого пузыря, почечная колика при отсутствии камня, гематурия, гемоспермия.

Нефротуберкулез Хр. Пиелонефрит При нефро туберкулезе, сначала образуются туберкулезные очаги в корковом слое почки, распространение которых дальнейшем происходит в направлении от коркового слоя к чашечкам и лоханке. При дальнейшем развитии процесса наступает изъязвление сосочка с последующим образованием каверны. Но каверна может образоваться и в результате распада туберкулезного очага в корковом или мозговом слое почки. При хроническом пиелонефрите воспалительный процесс распространяется по интерстициальной ткани почки и повреждает главным образом тубулярную систему. Лишь в поздних стадиях наблюдается поражение клубочков. Исходом хронического пиелонефрита является сморщивание почек или, если отток мочи значительно нарушается, пиелонефроз.

O При туберкулезе почки дифференциальная диагностика проводится прежде всего с хроническим неспецифическим пиелонефритом. Дизурия, гематурия, «асептическая» пиурия, признаки, выявляемые при цистоскопии, деструктивные и стенотические изменения мочевых путей по данным рентгенологических методов исследования более характерны для нефро туберкулеза, чем для пиелонефрита. O От гидронефроза туберкулезное поражение почки отличается неравномерностью дилатации чашечно-лоханочной системы. Нефротуберкулез, проявляющийся тотальной безболевой гематурией, необходимо дифференцировать от опухоли почки. Сделать это позволяют ультразвуковое сканирование, компьютерная томография и ангиография. O Основную роль в дифференциальной диагностике туберкулеза почек играет бактериологическое исследование, с помощью которого выявляют микобактерии туберкулеза в моче.

Пиелонефрит

МКБ Гидронефроз Нефротуберкулез

Опухоль почки

O Методы лабораторной диагностики К методам лабораторной диагностики, применяемой для выявления имеющегося патологического процесса, относят: O клинический анализ мочи на присутствие белка, эритроцитов и лейкоцитов; O посев мочи на питательную среду - позволяет выявить присутствие микобактерий, не обнаруживаемых при обычном микроскопическом исследовании; O анализ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) - этот метод позволяет с 95% точностью выявлять присутствие палочки Коха даже по фрагментам его ДНК; O иммуноферментный анализ (ИФА) - анализ основан на выявлении характерных антител, вырабатываемых организмом, в ответ на присутствие возбудителя; O проведение провокационных тестов с помощью туберкулина - диагностическое значение имеет изменение осадка мочи после введения под кожу туберкулина.

Провокационные пробы Для диагностики туберкулёза МПС используют 2 вида провокаций: 1. Туберкулиновая проба Коха - с подкожным введением туберкулина, которое провоцирует активизацию латентного туберкулезного воспаления. - Общая реакция - ухудшение самочувствия, повышение температуры, усиление дизурии. Важным является анализ гемограммы – при положительной пробе нарастает или появляется лейкоцитоз, увеличивается СОЭ, падает абсолютное число лимфоцитов. - Уколочная реакция - возможно образование гиперемии и инфильтрата в месте введения туберкулина. - Очаговая реакция - увеличение или появление лейкоцитурии, гематурии, микобактериурии. 2. Лазерная провокация - низкоинтенсивное лазерное излучение за счет усиленного притока крови в зону воздействия, а также биоэнергостимулирующего эффекта способствует оживлению персистирующих МБТ и активации туберкулезного воспаления почки, что вызывает приток к очагу воспаления лимфоцитов.

O Методы инструментальной диагностики Инструментальные методы диагностики не позволяют с определенностью диагностировать туберкулезное поражение, однако, помогают оценить локализацию очагов и степень поражения тканей почки. Наиболее используемые инструментальные методы исследования: O УЗИ; O экскреторная урография; O уретеропиелография; O компьютерная томография; O магниторезонансная томография; O динамическая нефросцинтиграфия. Функциональным преимуществом УЗИ является возможность осуществления динамического наблюдения за развитием болезни. Нефросцинтиграфия позволяет получить полную информацию о степени функциональной активности органа. Часто этот метод используют в сочетании с применением туберкулина. Если после введения препарата происходит снижение функций почки, это считается косвенным свидетельством ее поражения.

Лечение O Лечение противотуберкулезными средствами должно быть комплексным с применением всего арсенала средств, индивидуальной дозировкой с учетом характера и стадии процесса, общего состояния больного, тяжести интоксикации, состояния других органов и систем. Следует учитывать, что многие противотуберкулезные препараты могут нарушать функцию печени и почек, вызывать тяжелый дисбактериоз, аллергические и другие побочные эффекты. O Консервативное лечение туберкулеза почки должно сочетаться с приемом ангиопротекторов и неспецифических противовоспалительных средств (НПВС), предотвращающих пролиферацию грубой соединительной ткани. Консервативное лечение туберкулеза почки носит длительный характер (от 6 до 12 мес.).

O При появлении признаков нарушения оттока мочи от почки, его необходимо восстановить путем установки уретрального катетера стента, или проведением нефростомии. O В случае деструктивного процесса решается вопрос об оперативном лечении (проводится предварительная 2-4 недельная противотуберкулезная терапия с последующей нефрэктомией). После нефрэктомии проводят противотуберкулезную терапию с целью предотвращения поражения единственной почки. O Если деструктивный процесс носит локальный характер, с поражением одного из сегментов почки, специфическая терапия должна сочетаться с дальнейшей резекцией пораженного очага (кавернэктомия) или санацией (кавернотомия).

O Прогноз и профилактика. O Основным прогностическим критерием при туберкулезе почек является стадия заболевания. Раннее выявление нефро туберкулеза, отсутствие деструктивных процессов в чашечно-лоханочной системе, мочеточниках и мочевом пузыре на фоне адекватной специфической химиотерапии может сопровождаться полным излечением. Неблагоприятным в плане прогноза является двусторонний туберкулез почек с выраженным разрушением почечной паренхимы. O Все пациенты, перенесшие туберкулез почек, находятся на диспансерном учете у фтизиатра и нефролога с периодическим обследованием. Критериями излеченности туберкулеза почек служит нормализация показателей мочи, отсутствие рецидива нефро туберкулеза по рентгенологическим данным в течение 3-х лет.

O В целях профилактики необходимо проведение следующих мероприятий: O - проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий адекватных сложившейся крайне неблагополучной эпидемиологической ситуации по туберкулезу. O - раннее выявление больных и выделение средств на лекарственное обеспечение. O - проведение обязательных предварительных и периодических осмотров при поступлении на работу в животноводческие хозяйства, неблагополучных по заболеванию туберкулезом крупного рогатого скота. O - увеличение выделяемой изолированной жилой площади больным, страдающим активным туберкулезом и проживающим в многонаселенных квартирах и общежитиях. O - своевременнее проведение (до 30 дней жизни) первичной вакцинации новорожденным детям.