Министерство Здравоохранения Республики Узбекистан Нукусский филиал Ташекентского Педиатрического Института ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ЛЕЙКОЗАХ Выполнила: студентка 612-группы Даужанова Г.

Лейкозы (leucoscs; греч. leukos белый + ōsis; синоним лейкемия) заболевания опухолевой природы, протекающие с вытеснением нормальных ростков кроветворения, опухоль возникает из кроветворных клеток костного мозга. Заболеваемость лейкозами неодинакова в различных возрастных и этнических группах. Так, острый лимфобластный лейкоз значительно чаще встречается в детском и юношеском возрасте, хронический лимфолейкоз в пожилом возрасте.

КЛАССИФИКАЦИЯ В зависимости от морфологических особенностей опухолевых клеток: -Острые - при которых основная масса клеток крови представлена бластными (лейкозными, т.е. малодифференцированными) клетками: -лимфобластный, -миелобластный, -промиелоцитарный, -монобластный, -миеломонобластный, -плазмобластный, -мегака-риобластный, -эритромиелоз, -недифференцируемы, -малопроцентный (олигобластный, тлеющий, или дремлющий)

Хронические -при которых основная масса опухолевых клеток дифференцирована и состоит главным образом из зрелых форм гранулоцитов, эритроцитов, лимфоцитов или плазмоцитов: -миелолейкоз, -лимфолейкоз, -хронический моноцитарный лейкоз, -хронический эритромиелоз, -миеломная болезнь, -макроглобулинемия Вальденстрема -эритремия - остеомиелофиброз (сублейкемический миелоз или остео миелодисплазия).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ Острый период : Заболевание чаще начинается исподволь с появления неопределённых жалоб на боли в костях и суставах, утомляемость, снижение аппетита, нарушение сна, повышение температуры тела. Реже наблюдают внезапное начало заболевания с выраженной интоксикацией, геморрагическим синдромом. Кожные покровы и слизистые оболочки больных бледные, реже желтушные, иногда кожа приобретает землисто-зеленоватый оттенок. Возможны гингивиты и стоматиты (от катаральных до язвенно-некротических), лейкемическая инфильтрация кожи и слизистых оболочек. Нередко отмечают видимое увеличение лимфатических узлов. Они имеют плотноэластическую консистенцию, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями. Иногда определяют симптомокомплекс Микулича - симметричное увеличение слёзных и слюнных желёз вследствие их лейкемической инфильтрации. В этом случае за счёт одутловатости лица дети внешне напоминают больных с эпидемическим паротитом.

Геморрагический синдром - один из наиболее ярких и частых признаков острого лейкоза. У больных выявляют кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, кровотечения из носа, дёсен и ЖКТ, гематурию, кровоизлияния в мозг. Боли в суставах и костях могут быть обусловлены лейкемической инфильтрацией синовиальной оболочки, появлением надкостничных лейкозных инфильтратов, кровоизлияниями в суставную полость. Частый симптом острого лейкоза - гепатоспленомегалия. Могут быть кардиоваскулярные расстройства в виде тахикардии, глухости тонов сердца, функциональных шумов; реже отмечают расширение границ сердца. Возможно развитие пневмонии. Поражение ЦНС (нейролейкоз) развивается вследствие метастазирования бластных клеток в нервную систему. Чаще всего это происходит в начальный период заболевания в связи с тем, что препараты, применяемые для лечения лейкоза, не проникают через гематоэнцефалический барьер. Наиболее часто нейролейкоз обнаруживают у больных на фоне нормальных показателей кроветворения. Клиническая картина нейролейкоза развивается постепенно. Появляются головокружение, головная боль, тошнота, диплопия, боли в позвоночнике и межреберьях. У некоторых детей отмечают резкое увеличение массы тела за короткий промежуток времени, булимию, жажду, что связано с поражением диэнцефальной области. Иногда нейролейкоз выявляют случайно при клиническом обследовании больных.

В течении лейкоза выделяют три стадии (что необходимо для определения лечебной тактики). I стадия - дебют заболевания, период от начала клинических проявлений до получения эффекта от проводимой терапии. II стадия - ремиссия. Различают полную и неполную ремиссии. При полной клинико-гематологической ремиссии (длительность не менее 1 мес) клинических проявлений нет, а в миелограмме определяют не более 5% бластных клеток и не более 30% лимфоцитов. Неполная клинико- гематологическая ремиссия сопровождается нормализацией клинических показателей и гемограммы, а в пунктате красного костного мозга сохраняется не более 20% бластных клеток. III стадия - рецидив заболевания. Чаще он начинается с появления экстрамедуллярных очагов лейкозной инфильтрации в яичках, нервной системе, лёгких на фоне нормальных показателей гемопоэза. При гематологическом рецидиве многие больные не предъявляют никаких жалоб. У некоторых детей рецидив диагностируют только на основании исследования красного костного мозга. Менее выраженная симптоматика в период рецидива острого лейкоза связана с непрерывным комплексным лечением, сдерживающим развитие заболевания.

При содержании лейкоцитов в крови ниже 1,0×109/л часто возникают язвенно-некротические поражения слизистой оболочки полости рта (стоматит) глотки (ангина), пищевода, кишечника (так называемая язвенно-некротическая энтеропатия, которая может привести к перфорации кишки). Язвенно-некротические поражения могут появиться в местах выраженной лейкозной инфильтрации. В ряде случаев развиваются парапроктит, пневмония, сепсис и другие осложнения.

Лабораторные исследования При остром лейкозе у детей в периферической крови обнаруживают бластные клетки, анемию, тромбоцитопению, высокую СОЭ; количество лейкоцитов вариабельно: чаще выявляют лейкоцитоз различной степени, реже - лейкопению. Характерным диагностическим критерием служит «лейкемический провал (зияние)» (hiatus leucaemicus) - отсутствие промежуточных форм между бластными и зрелыми клетками. Исследование красного костного мозга обычно проводят после исследования периферической крови. Достоверный диагностический критерий острого лейкоза - обнаружение бластных клеток в стернальном пунктате в количестве более 30% клеточного состава красного костного мозга. Идентификацию варианта острого лейкоза проводят при исследовании пунктата красного костного мозга при помощи цитохимических маркерных реакций: 1. на гликоген - ШИК-реакция, её гранулярная форма патогномонична для острого лимфобластного лейкоза; 2. на липиды с Суданом чёрным В, характерна для острого миелобластного лейкоза; 3. на неспецифическую эстеразу с а-нафтилацетатом, свойственна мон областному лейкозу; 4. на пероксидазу, щелочную и кислую фосфатазы. Выделение различных цитоморфологических форм заболевания имеет большое значение при выборе метода лечения.

ЛИМФОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ Для лимфобластного лейкоза характерной особенностью является положительная гранулярная ШИК-реакция, отсутствие пероксидазных и суданофильных включений в цитоплазме бластных клеток. Реакция на специфическую эстеразу отрицательная или слабоположительная. Высокая активность кислой фосфатазы отмечена при редко встречающемся варианте лимфобластного лейкоза.

МИЕЛОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ При миелобластном лейкозе ядра бластных клеток имеют нежно-структурную хроматиновую сеть, нередко несколько мелких нуклеол. Цитоплазма содержит аэрофильную зернистость (тельца Ауэра), дает положительную реакцию на пероксидазу, липиды, хлорацетатэстеразу, диффузно окрашивается при ШИК- реакции. Активность неспецифической эстеразы низкая.

ПРОМИЕЛОЦИТАРНЫЙ ЛЕЙКОЗ При промиелоцитарном лейкозе бластные клетки различны по величине и форме, имеют голубоватую цитоплазму, густую крупную фиолетово-бурую зернистость, располагающуюся и на ядрах, нередко выявляются тельца Ауэра. Зернистость содержит кислые сульфатированные гликозаминогликаны. В цитоплазме имеется большое количество лизосом. Бластные клетки лишь отдаленно напоминают промиелоциты и относятся к предшественникам гранулоцитов. Они дают положительную реакцию на пероксидазу, липиды, хлорацетатэстеразу, неспецифическую эстеразу; при ШИК-реакции цитоплазма окрашивается диффузно.

МОНОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ При миелобластном лейкозе выявляется положительная реакция цитоплазмы на a- нафтилэстеразу, подавляемая фторидом натрия; реакция на пероксидазу, липиды, ШИК-реакция выражены слабо или отсутствуют. Активность кислой фосфатазы умеренная или высокая. В сыворотке крови и моче больных содержится большое количество лизоцима.

МИЕЛОМОНОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ При миеломиелобластном лейкозе в бластных клетках при цитохимическом исследовании выявляется не только пероксидаза, но и a-нафтилэстераза, характерная для элементов моноцитарного ряда; она подавляется фторидом натрия. По цитохимическим признакам бластные клетки часто относятся к миелобластам. Отличительной их особенностью является малая чувствительность к различным видам терапии.

ПЛАЗМОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ Плазмобластный лейкоз характеризуется появлением в костном мозге и крови плазмобластов и плазмоцитов с признаками клеточного атипизма, а также недифференцированных бластных клеток. При цитохимическом исследовании в бластных клетках не выявляют пероксидазы. Особенность этого лейкоза наличие в крови парапротеина.

МЕГАКАРИОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ Мегакариобластный лейкоз характеризуется присутствием в костном мозге и крови мегакариобластов (клеток с бластным, но гиперхромным ядром, узкой цитоплазмой с нитевидными выростами), а также недифференцированных бластных клеток. Нередко в крови и костном мозге встречаются уродливые мегакариоциты и осколки их ядер. Отмечается тромбоцитоз (более 1000,0×109/л).

ЭРИТРОМИЕЛОЗ-СИНДРОМ ДИ-ГУЛЬЕЛЬМО При эритромиелозе (синдроме Ди Гульельмо) источником бластных клеток является клетка-предшественница миелопоэза. Этим объясняется частая трансформация острого эритромиелоза в острый миелобластный лейкоз, реже в миеломонобластный. Заболевание характеризуется гиперплазией клеток красного ряда без признаков выраженного гемолиза. Наблюдается прогрессирующая норма- или гиперхромная анемия без ретикулоцитоза, повышение содержания в крови витамина В12, нарастающие лейкоцитопения и тромбоцитопения. В костном мозге увеличивается содержание клеток красного ряда с наличием двух- и трехъядерных эритробластов с перекрученными ядрами и атипичных недифференцированных бластных клеток, миелобластов.

НЕДИФФЕРЕНЦИРУЕМЫЙ ЛЕЙКОЗ Как это ясно из названия эта форма не поддается строгой классификации, так как выделить определенный росток кроветворения, пораженный и видоизмененный опухолью, не удается. Такого рода лейкозы встречаются достаточно редко и характеризуются наличием в крови уродливых, явно атипичных клеток, лишенных, тем не менее, специфических для какой-либо формы лейкоза, особенностей.

МАЛОПРОЦЕНТНЫЙ ЛЕЙКОЗ Малопроцентный лейкоз характеризуется небольшим (не более 20%) увеличением числа бластных клеток в костном мозге в течение длительного срока болезни, причем иногда их количество в крови больше, чем в пунктате костного мозга. Обычно рано развивается анемия, обнаруживается склонность к лейкопении и тромбоцитопении. Как правило, периферические лимфатические узлы и печень не увеличены, в отдельных случаях отмечается небольшое увеличение селезенки. Течение болезни нередко до 11/22 лет (реже более).

Диагностика Диагноз острого лейкоза ставят по клиническим данным (интоксикация, резкая бледность, полиадения и гепатоспленомегалия) и результатам исследования крови в динамике. Выявление в гемограмме бластных клеток с наличием «лейкемического зияния» позволяет заподозрить острый лейкоз. Подтверждают диагноз исследованием пунктата красного костного мозга. В тех редких случаях, когда исследование костного мозга не даёт чётких данных для диагностики, необходима трепанобиопсия. Обнаружение диффузной или крупноочаговой бластной инфильтрации в красном костном мозге при нарушении нормального соотношения ростков кроветворения помогает поставить диагноз. Для подтверждения диагноза нейролейкоза необходимо исследование ликвора. При этом обнаруживают ликворную гипертензию, плеоцитоз, непостоянное повышение содержания белка. Вспомогательным диагностическим методом служит исследование глазного дна. Нарастающий отёк дисков зрительного нерва свидетельствует о стойком повышении внутричерепного давления, связанном не только с отёком, но и в ряде случаев с лейкемоидной инфильтрацией головного мозга. При рентгенологическом исследовании черепа обнаруживают уплотнение костной ткани по ходу швов, усиление рисунка пальцевых вдавлений и сосудистого рисунка, остеопороз турецкого седла.

При ОЛЛ в анализах крови: 1. общее число лейкоцитов может быть ниже 10 х 10 9 /л (у %), (10- 50)х 10 9 /л (у % пациентов) и выше /л (у 20 %). 2. У всех больных выявляется анемия, причем у 75 % больных уровень гемоглобина ниже 100 г/л. 3. Происходит и значительное снижение количества тромбоцитов (у 75 % пациентов). Лейкоз, при котором в периферической крови выделяют патологические бластные клетки, называют лейкемическим. А лейкоз (или его фазу) с отсутствием бластных клеток в крови расценивают как алекемический. Диагноз лейкоза может быть установлен только морфологически – по обнаружению несомненно бластных клеток в костном мозге. Острый лейкоз определяется при наличии более 30% бластных клеток в мазке костного мозга. Форму острого лейкоза устанавливают с помощью гистохимических методов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Пивник А.В. и др. Липосомальный даунорубицин в лечении острого промиелоцитарного лейкоза. Терапевтический архив, 1999, 7, стр Савченко В.Г. Результаты клинических исследований по лечению острых миелоидных лейкозов взрослых. Терапевтический архив, 1999, 7, стр Байдун Л.В. Современная диагностика и классификация острой лимфобластной лейкемии. Гематология и трансфузиология, 1997, 3, стр Курдюков Б.В. Зависимость прогноза заболевания от иммунологической характеристики острого лимфобластного лейкоза у детей. Педиатрия, 1997, 4, стр Абулкадыров К.М. Эффективность различных программ полихимиотерапии при лечении больных хроническим миелолейкозом в стадии бластного криза. Вопросы онкологии, 1997, 3, стр Селидовкин Г.Д. и др. Успехи и осложнения современного лечения острого миелобластного лейкоза. Гематология и трансфузиология, 1996, 1, стр Моисеев С.И. и др. Современные принципы лечения острого нелимфобластного лейкоза. Гематология и трансфузиология, 1996, 1, стр Френкель М.А. и др. Острые нелимфобластные лейкозы детей и взрослых. Клиническая и лабораторная диагностика, 1995, 6, стр Владимирская Е.Б., Румянцев А.Г. Особенности патогенеза острых лейкозов у детей. Гематология и трансфузиология, 1991, т. 36, 1, стр Бутенко З.А., Николаенко Н.И. Ретиноиды как индукторы дифференцировки лейкозных клеток: обзор. Экспериментальная онкология, 1991, т. 13, 2, стр Ковалева Л.Г. Острые лейкозы. Москва, Медицина, Махонова Л.А. и Маякова С.А. Результаты лечения острого лимфобластного лейкоза у детей, Гематология и трансфузиология, т. 32, 2, с , 13. Файнштейн Ф.Э. и др. Болезни системы крови, с. 139, Ташкент, 1987.