Методика обследования травматолого- ортопедического больного Выполнила: студентка 516 группы Кузнецова Е.В. Нижний Новгород 2017 г.

Этапы проведения основных лечебно- диагностических мероприятий при травмах и повреждениях мягких тканей: 1) определить вид повреждения, поставить предварительный диагноз; 2) определить срочность и объем оказания первой медицинской и последующей помощи; 3) произвести срочные диагностические исследования; 4) оказать медицинскую помощь в соответствующем объеме; 5) определить особенности транспортировки и транспортной иммобилизации. При поступлении больного в стационар прежде всего выясняется его общее состояние. Если пострадавший находится в шоке, сначала проводятся противошоковые мероприятия, затем, когда больной выйдет из тяжелого состояния, приступают к опросу и осмотру.

В схему обследования входят следующие диагностические исследования: 1) выяснение жалоб больного; расспрос больного или его близких о механизме травмы, особенностях заболевания; 2) осмотр, пальпация, аускультация и перкуссия; 3) измерение длины и окружности конечностей; 4) определение амплитуды движений в суставах, производимых самим больным (активные) и исследующим его врачом (пассивные); 5) определение мышечной силы; 6) рентгенологическое исследование; 7) хирургические и лабораторные методы исследования (биопсия, пункция, диагностическое вскрытие сустава).

Жалобы боль (локализация, интенсивность, характер, связь со временем суток, физическими нагрузками, положением, эффективность купирования медикаментозными средствами и т. п.) потеря, ослабление или нарушения функции наличие деформации и косметического дефекта. Следует учитывать, что нередко интенсивность болей не соответствует месту основного заболевания, а носит отраженный характер.

Анамнез Возраст Профессия Давность и развитие заболевания При травмах выясняются обстоятельства и время травмы, ее механизм и характер травмирующего агента, объем и содержание первой помощи, особенности транспортировки и транспортной иммобилизации. При врожденных деформациях уточняется семейный анамнез, наличие подобных заболеваний у родственников, течение беременности и особенности родов у матери, установить характер развития деформации.

Осмотр 1. Положение конечности: 1) активное – человек свободно пользуется конечностью; 2) пассивное – при параличе или переломе кости; 3) вынужденное положение конечности или больного наблюдается при системных заболеваниях и может быть трех видов: а) вызванные болевыми ощущениями – щадящая установка (анталгическая поза при люмбалгиях); б) связанные с морфологическими изменениями в тканях или нарушениями взаимоотношений в суставных концах, такими как вывихи, анкилозы, контрактуры (поза просителя при анкилозирующем спондилоартрите, спастических параличах в результате контрактуры и анкилоза); в) патологические установки, являющиеся проявлением компенсации (при укорочениях конечностей, наклонах таза, сколиозах).

Осмотр 2. Осмотр кожи - изменение цвета, окраски, локализация кровоизлияния, наличие ссадин, изъязвлений, ран, напряженность кожи при отеках, появление новых складок в необычных местах. 3. Осмотр конечностей - аномалия направления (искривление), которая характеризуется нарушением нормальной оси конечности за счет искривления конечности в области суставов или в пределах сегмента либо за счет нарушения взаимоотношения суставных концов (вывихи) и чаще всего связана с изменениями в костях, обусловленных рахитом, дистрофией или дисплазией кости, нарушением ее целости вследствие травмы или новообразования. 3. Осмотр суставов - форма и контуры сустава, наличие в полости сустава избыточной жидкости (синовит, гемартроз).

Форма и контуры суставов могут быть в виде: 1) припухлости (вследствие воспалительного отека периартикулярных тканей и выпота в полость сустава при остром процессе); 2) дефигурации (в результате экссудации и пролиферации в суставе и периартикулярных тканях при подостром воспалительном процессе); 3) деформации (нарушении правильной формы сустава, возникающем при хроническом дистрофическом заболевании).

Пальпация позволяет определить: 1) местное повышение температуры; 2) точки максимальной болезненности; 3) наличие или отсутствие припухлости; 4) консистенцию патологических образований; 5) нормальную или ненормальную подвижность в суставах; 6) патологическую подвижность на протяжении трубчатой кости; 7) положение суставных концов или костных отломков; 8) крепитацию костных отломков, грубый хруст или щелканье; 9) пружинящую фиксацию при вывихе; 10) узлообразования, подагрические тофусы и фиброзиты; 11) атрофию или напряжения мышц; 12) баллотирование и флюктуацию.

Аускультация При переломах длинных трубчатых костей определяется костная звуковая проводимость сравнительно со здоровой стороной. Выбирают выступающие под кожей костные образования и, перкутируя ниже перелома, выслушивают фонендоскопом звуковую проводимость выше предполагаемого повреждения кости. Даже трещина кости дает снижение высоты и ясности звука. При заболевании суставов в момент сгибания возникают самые разнообразные шумы: хруст, треск, крепитация.

Перкуссия К перкуссии прибегают при определении болезненного сегмента позвоночника. Перкуссионным молоточком или локтевой стороной кулака определяется общая или строго локализованная болезненность. Существует особый метод перкуссии позвоночника, позволяющий определить повышенную чувствительность в зоне пораженного позвонка, – это резкое опускание больного с носков на пятки.

Измерение длины и окружности конечности Цель: более точное распознавание ортопедического заболевания или последствий травмы. Общие правила. Измерение длины конечности проводится при симметричной установке больной и здоровой конечностей сантиметровой лентой между симметричными опознавательными точками (костными выступами). Такими точками являются мечевидный отросток, пупок, spina ilica anterior superior, верхушка большого вертела, мыщелки, лодыжки и т. д. При вынужденном положении конечности (контрактурах, анкилозах и т. п.) сравнительное измерение проводят, установив здоровую конечность в то же положение, что и больную. Предварительным этапом измерения является исследование оси конечности.

Ось верхней конечности - линия, проведенная через центр головки плечевой кости, центр головчатого возвышения плеча, головки лучевой и локтевой костей. Вокруг этой оси верхняя конечность совершает вращательные движения. Ось нижней конечности в норме проходит через переднюю верхнюю ось подвздошной кости, внутренний край надколенника и I палец стопы по прямой линии, соединяющей эти точки.

Измерение длины верхней конечности. Руки должны быть параллельны туловищу, вытянуты по «швам», правильность расположения плечевого пояса определяется одинаковым уровнем стояния нижних углов лопаток. Анатомическую (истинную) длину плеча измеряют от большого бугорка плечевой кости до локтевого отростка, предплечья – от локтевого отростка до шиловидного отростка лучевой кости. Относительную длину верхней конечности измеряют от акромиального отростка лопатки до кончика III пальца кисти по прямой линии. Если необходимо измерить длину плеча и предплечья, находят промежуточные точки: верхушку локтевого отростка или головку лучевой кости.

Измерение длины нижней конечности. Больного укладывают на спину, конечностям придают симметричное положение, параллельное длинной оси тела, передние верхние ости подвздошных костей должны находиться на одной линии, перпендикулярной к длинной оси тела. При определении анатомической (истинной) длины бедра измеряется расстояние от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава, при определении длины голени – от суставной щели коленного сустава до наружной лодыжки. Сумма данных измерения длины и голени составляет анатомическую длину нижней конечности. Относительную длину нижней конечности определяют измерением по прямой линии от передней верхней ости подвздошной кости до стопы, при этом больному придается правильное положение: таз располагается по линии, перпендикулярной оси тела, а конечности – в строго симметричном положении. Стопу измеряют как с нагрузкой, так и без нее. Стопу ставят на чистый лист бумаги, ее контуры обводят карандашом. На полученном контуре измеряют длину – расстояние от кончиков пальцев до конца пятки, «большую» ширину – на уровне I–V плюснефаланговых суставов, «малую» – на уровне заднего края лодыжек.

Виды укорочения (удлинения) конечностей 1. Анатомическое (истинное) укорочение (удлинение): при посегментарном измерении устанавливается, что одна из костей укорочена (удлинена) по сравнению со здоровой конечностью и определяется по суммарным данным (бедро и голень раздельно). Наблюдается при переломах длинных трубчатых костей со смещением отломков, при задержке роста после травмы или воспаления эпифизарного хряща. 2. Относительное укорочение (удлинение) - при изменениях в расположении сочленяющихся сегментов (таза и бедра, бедра и голени), например при вывихах, когда суставные концы смещаются относительно друг друга, изменении шеечно-диафизарного угла, контрактурах и анкилозах. При этом часто бывает, что относительная длина больной конечности меньше, а анатомическая длина одинакова. 3. Суммарное укорочение (удлинение) – все перечисленные виды измерения длины необходимо учитывать при нагрузке нижней конечности в вертикальном положении больного. Для определения суммарного укорочения нижней конечности пользуются специальными дощечками определенной толщины, которые подкладываются под больную ногу до тех пор, пока таз не установится в горизонтальное положение. Высота дощечек соответствует суммарному укорочению нижней конечности. 4. Проекционное (кажущееся) укорочение обусловлено порочным положением конечности по причине анкилоза или контрактуры в суставе. 5. Функциональное укорочение наблюдается при искривлении костей, сгибательных контрактурах, вывихах, анкилозах в порочных положениях и т. д.

Окружность сегмента конечности или сустава измеряется сантиметровой лентой на симметричных уровнях обеих конечностей. Определяется уменьшение (вследствие атрофии мышц) или увеличение окружности сустава (гемартроз) или сегмента конечности (воспаление). Окружность бедра измеряют в верхней, средней и нижней третях. На плече, предплечье и голени измеряют наиболее объемную их часть.

Амплитуда подвижности в суставах определяется при активных и пассивных движениях. Подвижность начинают исследовать с амплитуды активных движений в суставе, затем следует перейти к установлению границ пассивной подвижности и установить характер препятствия, тормозящего дальнейшее движение в суставе. Пределом возможности пассивного движения должно считаться появление болевых ощущений. При измерении исходным следует считать то положение, в котором устанавливается сустав при свободном вертикальном положении конечностей и туловища. Объем движений измеряется угломером. За исходное положение принимается вертикальное положение туловища и конечностей, что соответствует 180°.

Патологическая подвижность на протяжении диафизов. Для исследования необходимо фиксировать проксимальный отдел диафиза так, чтобы большой палец лежал на линии перелома, а другой рукой производить отрывистые небольшие движения периферического отдела. Анкилоз (фиброзный, костный) – полная неподвижность. Контрактура – ограничение пассивной подвижности в суставе, при этом как бы велико оно ни было, какой-то минимальный объем движений в суставе сохраняется.

Определение мышечной силы проводится динамометром Колина или при его отсутствии – противодействием рукой исследующего активным движениям больного и обязательно в сравнительном аспекте. Оценка выставляется по пятибалльной системе: при нормальной силе – 5; при понижении – 4; при резком понижении – 3; при отсутствии силы – 2; при параличе – 1. К нарушениям функции движения следует отнести хромоту, отсутствие, ограничение или чрезмерность движения.

Исследование походки «Утиная» походка – туловище попеременно отклоняется то в одну, то в другую сторону. Наиболее часто такой тип походки наблюдается при двустороннем вывихе бедра и других деформациях, приводящих к укорочению пельвиотрохантерных мышц. Косолапость. Походка при косолапости напоминает походку человека, идущего по топкой грязи: при каждом шаге стопа поднимается выше обычного, чтобы преодолеть препятствие – другую косолапую стопу. Подпрыгивающая походка обусловлена удлинением ноги при деформации в голеностопном суставе или суставах стопы (например, при конско-полой стопе). Паралитическая (паретическая) походка встречается при изолированных параличах, парезах отдельных мышц, при выпадениях более или менее обширных мышечных групп. Например, при ослаблении силы отводящих мышц бедра возникает симптом Тренделенбурга; при параличе четырехглавой мышцы бедра больной удерживает рукой колено, подгибающееся в момент нагрузки, рука в этом случае заменяет разгибатель голени. «Петушиная» походка встречается при параличе малоберцовых мышц – при каждом шаге больной приподнимает ногу выше обычного, чтобы передний отдел отвисающей стопы не цеплял за пол, производя при этом излишнее сгибание в тазобедренном и коленном суставах. Спастическая походка наблюдается при повышении мышечного тонуса при спастических параличах (например, после энцефалита). Ноги больных тугоподвижны, больные передвигаются мелкими шагами, с трудом поднимая стопы, волоча ноги, шаркая подошвами по полу; ноги нередко обнаруживают наклонность перекрещиваться.

Рентгенологическое исследование обзорная рентгенография рентгенопневмография томография. Рентгенография проводится в двух проекциях (фас, профиль).

Хирургические методы исследования Биопсия Пункция суставов, субдурального пространства, мягкотканых и костных опухолей, кист. Пунктат направляется на микроскопическое или гистологическое исследование. Спинномозговая пункция Диагностическая артротомия

Лабораторные методы исследования Изменение клинического и биохимического состава крови после травмы или при ортопедических заболеваниях является показателем тяжести их течения и выбора метода лечения. Биохимические, иммунологические и серологические реакции (С-реактивный белок, антистрептококковые антитела, специфические реакции и т. д.) помогают подтвердить клинический диагноз.

Спасибо за внимание!