Жоспары. КІРІСПЕ НЕГІЗГІ БӨЛІМ АНАФИЛАКТИКАЛЫҚ ШОК ЭТИОЛОГИЯ ПАТОГЕНЕЗІ КЛАССИФИКАЦИЯСЫ ЖӘНЕ КЛИНИКАЛЫҚ КӨРІНІСІ ЕМДЕУ ПРОФИЛАКТИКА ҚОРЫТЫНДЫ ПАЙДАЛАНЫЛҒАН ӘДЕБИЕТТЕР

Анафилаксиялық шок (АШ) – өмірге қауіп төндіретін және айқын гемодинамикалық бұзылыстарға, сондай-ақ басқа ағзалар мен жүйелер қызметінің бұзылуына ұласатын, аллергенмен қайта жанасуға қарсы туындаған жіті жүйелік аллергиялық реакция Кіріспе

Анафилактикалық шоктың жиі болу себебі: Тағамдық (балықтар, теңіз тағамдары, жаңғақтар, бал, сүт, жұмыртқа, бұршақтар және т.б.); Дәрілік (анальгетиктер, антибиотиктер, сульфаниламидтер, витаминдер және т.б.); өсімдіктердің тозанына; тұрмыстық (латекс, парфюмерия, тұрмыстық химия, шан, ұй жануарларының жүні); жәндіктердің тістегенінен ағзаға түскен заттарға; үлкен ұлпалар үстінде антигеннің IgE байланыс; активтелген үлкен ұлпалардан медиаторлардың босауы (гистаминнің, простагландиндердің, лейкотриендердің, тромбоциттердің активация факторлары және т.б.); аллергиялық реакцияның сыртқы көрінісі тез дамуына (ерте фазасы) әкелетің тіндерге және мүшелерге медиаторлардың әсері; 6-8 және одан көп сағаттан кейін соңғы фазасы дамуы мүмкін, аллерген әсер ететін орында басқа ұлпалармен қайта медиаторлардың шығарылуы. ЭТИОЛОГИЯСЫ және ПАТОГЕНЕЗІ

Анафилаксиялық шоктың клиникалық жіктемесі: Клиникалық нұсқалары бойынша [1]: · кәдімгі; · гемодинамикалық (коллаптоидтық); · асфиксиялық; · церебралды; · абдоминалды. Ағымы бойынша [1,2]: · жіті қатерсіз; · жіті қатерлі; · ұзаққа созылған; · қайталанатын (рецидивті); · абортивтік. Ауырлық дәрежесі бойынша [1]: · I дәрежесі; · II дәрежесі; · III дәрежесі; · IV дәрежесі.

Шағымдар және анамнез: Шағымдар [1]: кәдімгі нұсқасы: қозу және мазасызданумен белгісіз ауырлық сезімдері (үрейлену, өлімнен қорқу, «қалақаймен күйдіру» немесе «ыстық қарып өту») түріндегі жіті туындайтын дискомфорт жағдайы; · күрт әлсіреу, бастың айналуы; · естің (сананың) бұзылуы; · басқа, тілге және бетке келетін қанның толысуын сезіну; · беттің, қол мен бас терісінің шаншуын және қышуын сезіну; · бастың ауыруы; · қинала тыныс алу; · жанға батарлық жөтел; · жүрек тұсындағы ауырсынулар немесе жүрек соғысы; · төс артындағы ауырлық немесе кеуде қуысын қысу сезімі; · лоқсу, құсу; · құрсақ қуысындағы ауырсынулар. Диагностикалы қ критерийлер:

гемодинамикалық (коллаптоидтық) нұсқасы (айқын гипотония және вегетативтік-тамырлық өзгерістер дамитын гемодинамикалық бұзылыстардың басым түсуімен): жүрек тұсындағы күшті ауырсынулар. · асфиксиялық нұсқасы: жөтел; дауыстың қырылдауы; тұншығу. · церебралды нұсқасы: қорқудың/қозудың пайда болуы; · абдоминалды нұсқасы («жалған жіті қарын» деп аталатын симптоматиканың дамуымен): эпигастральді аймақтардағы жанға батарлық ауырсынулар. Шоктың жіті қатерлі ағымы кезінде шағымдар кезеңі болмайды. Кенеттен естен танып, жүректің тоқтауы және клиникалық өлім болады [1].

Анамнез: Мына қауіп факторларының болуы: · аллергиялық ауруларының болуы; · сенсибилизациялаушы белсенділігі жоғары дәрілік препараттарды қабылдау; · дәрілік заттарды ұзақ уақыт, әсіресе, қайталау курстарымен қолдану; · депо-препараттарды пайдалану; · полипрагмазия; · дәрілік және химиялық заттармен ұзақ уақыт кәсіптік жанасыу

Клиникалық нұсқаларына қарай: · қарапайым нұсқасы: тамырдың жіптәрізді жиі соғуы (шеткі тамырларды); тахикардия (сирек - брадикардия, ырғақсыздық (аритмия)); жүрек үні қатаң; АҚ жылдам төмендейді (ауыр жағдайларда ДАҚ анықталмайды); тыныс алудың бұзылуы (алқыну, ауыздан көбік ағумен қиналып карлыға тыныс алу); қарашықтар үлкейген және жарыққа жауап қайтармайды. · гемодинамикалық (коллаптоидтық) нұсқасы: АҚ күрт төмендеуі; тамыр соғуының әлсіз болуы және оның жиі жоғалып кетуі; жүрек ырғағының бұзылуы; шеткі тамырлардың спазмы (бозару) немесе олардың кеңеюі (жайылған «жалынды гиперемия») және микроайналым қызметінің бұзылуы (тері жабындарының мәрмәрлығы, цианоз). · асфиксиялық нұсқасы: ларинго- және/немесе бронх спазмының дамуы; тыныс алудың ауыр жіті жеткіліксіздігі белгілерінің пайда болуымен көмейдің ісінуі; айқын гипоксиямен респираторлық дистресс-синдромның дамуы. церебралды нұсқасы: құрысу синдромының дамуы; психомоторлық қозу; науқас есінің (санасының) бұзылуы; тыныс алудың ырғақсыздығы (аритмия); вегетативтік-тамырлық бұзылыстар; менингиалдық және мезенцефалдық синдромдар. · абдоминалды нұсқалары: ішпердені тітіркендіру белгілерінің болуы

Ағымына қарай : · жіті қатерсіз: клиникалық симптоматиканың шапшаң басталуы, шок тиісті қарқынды терапияның ықпалымен толық тоқтатылады. · жіті қатерлі: АҚ жылдам төмендеп кететін (диастолалық 0 мм рт. ст. көрсеткішіне дейін) жіті басталумен, есінің (сананың) бұзылуымен және бронх спазмы құбылыстары бар тыныс алу жеткіліксіздігі симптомдарының өрістеуімен сипатталады; аталмыш нысаны қарқынды терапияға жеткілікті резистентті болып табылады және өкпенің ауыр ісінуінің, АҚ берік құлдырауының және терең коматоздық жай-күйдің дамуымен өрістейді; АШ неғұрлым жылдам дамыса, өлімге әкеліп соқтыруы мүмкін ауыр АШ дамуының мүмкіндігі соғұрлым жоғары (сондықтан адекватты терапия жүргізіліп отырған кездің өзінде АШ-тың бұл ағымына жағымсыз нәтиженің болуы тән. · ұзаққа созылған ағымы: бастапқы белгілері кәдімгі клиникалық симптомдармен шапшаң дамиды, шокқа қарсы белсенді терапия уақытша және ішінара әсер береді; кейін клиникалық симптоматика онша жіті болмайды, бірақ емдік шараларға резистенттілігімен ерекшеленеді. · қайталанатын ағымы: симптомдарды алғашқы тоқтатқаннан кейін қайталанған жай-күйдің туындауы тән, салдарлы соматикалық бұзылыстар жиі туындайды. · абортивтік ағымы: шок тез өтеді және қандай да бір дәріні қолданбай-ақ жеңіл тоқтатылады.

Ауырлық дәрежесіне қарай : I дәрежесі: · гемодинамиканың аздап бұзылуы (САҚ және ДАҚ қалыпты мөлшерден мм рт.ст. төмен); · аурудың алдын ала хабаршылардан басталуы (бөртулер, тамақтық жыбырлауы және т.б.); · есін біледі (санасы сақталған); · жүректің қызметі сақталған; · шокқа қарсы терапияға жеңіл көнеді; · жеңіл дәрежедегі АШ ұзақтығы бірнеше минуттан бірнеше сағатқа дейін. II дәрежесі: · САҚ мм рт.ст. шегінде, ДАҚ 40 мм рт.ст мөлшеріне дейін; · есін жоғалтудың болмауы; · алқыну; · асфиксия (көмейдің ісінуінің салдарынан); · тахикардия, тахиаритмия; · шокқа қарсы терапияға жақсы көнеді.

III дәрежесі: · САҚ мм рт.ст. шегінде, ДАҚ 0 мм рт.ст шамасында; · цианоз; · біртіндеп есін жоғалту; · құрысу синдромы; · тамырдың дұрыс емес, жіп тәріздес соғуы; · шокқа қарсы терапияның әсері аз. IV дәрежесі: · клиникасы шапшаң дамиды; · бірден есін жоғалту; · АҚ айқындалмайды; · шокқа қарсы терапияның әсері болмайды; · 5-40 минуттың ішінде өлімге әкелетін нәтиже болады. Мыналардың: · демиелинизациялаушы үдерістің; · аллергиялық миокардиттің; · гепатиттің; · невриттің кейінгі асқынулары дамуы мүмкін.

Анамнез: Бұрын аллергиялық реакция болған ба?Егер болса, онда аллергияны не шақырды және қалай пайда болды?Қандай дәрілер қабылдады (антигитаминдер, глюкокортикостероидтар, адреналин)?Бұл жолы аллергияның пайда болуына не себеп болды (тағамдар, қалыпты рационға кірмейтіндер, дәрі қабылдау, жәндіктер шағу)?Өз бетінше не қабылдады және әсері болды ма? Артериальды қан қысымын өлшеу Жалпы қан талдауы Барлық көрсеткіштер Биохимиялық қан талдауы Жіті жағдайды тоқтату кезеңінде ЭКГ-мониторинг, артериялық қысымды, ЖЖЖ, дене қызуын, несеп шығаруды бақылауды, пульсоксиметрия жүргізеді [2]. Көрсеткіштер бойынша мыналарды анықтайды · Диагностикасы

Оң жақ қарыншаның жүктемесін көрсететін орталық веналық қысымның үлкендігі. Инфузия жүргізу туралы шешім оның көрсеткіші болып табылады: төмен немесе азаю үстіндегі жүктеме венаішілік инфузия тағайындау қажеттігінен хабар беруі мүмкін. Жоғарылау үстіндегі немесе жоғары жүктеме (15 мм рт. ст. мөлшерінен асатын) сұйықтықтың шамадан тыс жүктемесінің немесе жүрек қызметінің бұзылуының белгісі болуы мүмкін; өкпе артериясындағы сыналану қысымы (жүрек шығарылымын оңтайландыру мақсатымен сол жақ қарыншаның жүктемесін бағалау үшін және сол жақ қарыншаның аяқ-қолдық және диастолалық қысымымен корреляцияны анықтау үшін қажет). · кеуде қуысы ағзаларының рентгенологиялық зерттеуін · құрсақ қуысы мен кіші жамбас ағзаларының УДЗ басқа аурулармен сараланған диагностика үшін,

санның алдыңғы-латералды бетіннің ортасына б/і, 0,3-0,5 мл (0,01 мл/салмақтың кг, ең жоғарғы мөлшері – 0,5 мл) (В), қажет болған кезінде эпинефринді енгізуді 5-15 минуттан кейін қайталауға болады; жүргізіліп отырған терапияның әсері болмаған (тиімсіздігі) кезінде: в/і сорғалатып, бөлшектеп, 5-10 минут бойына: 1 мл 0,1% ерітіндіні 10 мл 0,9% натрий хлориді ерітіндісіне ерітеді); және/немесе клиникалық жауапқа немесе эпинефриннің жанама әсерлеріне қарай мөлшерді анықтай (есептей) отырып, енгізудің мл/сағ бастапқы жылдамдығымен в/і тамшылы түрде енгізу (5-15 мкг/мин): 100 мл 0,9%.натрий хлориді ерітіндісінде 0,1% - 1 мл. шеткі веналық қолжетімдік болмаған кезінде: интубациялық түтік арқылы эндотрахеалды түрде; сан венасына немесе басқа да орталық веналарға.

Тамыртарылтқыш терапия: айқын гипотонияның, тыныс алу және жүрек жеткіліксіздігінің аллергенді енгізуден (немесе ағзаға түсунен) бастап даму кезеңі қаншалықты қысқа болса, емнің болжамы соншалықты жағымды болады; · адреналин гидрохлориді ерітіндісі 0,1% (таңдау препараты болып табылады); · эпинефрин ерітіндісі 0,1%: санның алдыңғы-латералды бетіннің ортасына б/і, 0,3- 0,5 мл (0,01 мл/салмақтың кг, ең жоғарғы мөлшері – 0,5 мл) (В), қажет болған кезінде эпинефринді енгізуді 5-15 минуттан кейін қайталауға болады; Емі

АҚ көтеру мақсатымен қысымдық аминдерді енгізу (в/і тамшылы): · норэпинефрин, 2-4 мг (0,2% ерітіндінің 1-2 мл), 500 мл 5% глюкоза ерітіндісінде немесе 0,9% натрий хлориді ерітіндісінде еріте отырып, инфузияның 4-8 мкг/мин жылдамдығымен АҚ тұрақтанғанға дейін. Допамин (в/і тамшылы): 400 мг-ды 500 мл 0,9% натрий хлориді ерітіндісінде немесе 5% глюкоза ерітіндісінде ерітіп, енгізудің 2-20 мкг/кг/мин бастапқы жылдамдығымен, систолалық қысым 90 мм рт.ст. деңгейінен жоғары болуы үшін мөлшерді анықтай (есептей) отырып; анафилаксияның ауыр ағымы кезінде мөлшері 50мкг/кг/мин дейін және одан көп мөлшерге ұлғайтылуы мүмкін; тәуліктік мөлшері мг (ең жоғарғы мг). Гемодинамикалық көрсеткіштер тұрақтанған кезде мөлшерін біртіндеп азайтуға ұсынылған. Қысымдық аминдерді ендірудің ұзақтығы гемодинамикалық көрсеткіштермен айқындалады.

Инфузиялық терапия (қант мөлшерінің азаюын (гиповолемияны) жою мақсатымен) (коллоидты және кристаллоидты ерітінділер: декстран, орташа молекулалық массасы Дальтон; натрий хлориді ерітіндісі 0,9% (немесе басқа да изотониялық ерітінділер), 1-2 литр (алғашқы минуты 5-10 мл/кг). Гормондық терапия: бастапқы мөлшерінде: дексаметазон 8-32 мг в/і тамшылы; преднизолон мг в/і сорғалатып; · метилпреднизолон мг в/і сорғалатып; · бетаметазон 8-32 мг в/і тамшылы ;

Бронхолиттік терапия Н1-гистаминді рецепторлары бөгеуіштерін тек гемодинамика толық тұрақтанған жағдайда және көрсетімдер болған кезінде ғана қолдану мүмкін болады. Таңдау препараттары: · клемастин 0,1%-2 мл (2 мг), вена ішіне немесе бұлшықет ішіне; · хлоропирамин гидрохлориді 0,2%, вена ішіне немесе бұлшықет ішіне 1-2 мл; · дифенгидрамин мг. Эпинефриннің енгізілуіне қарамастан, сақталып отырған бронхообструктивті синдром кезінде: · аминофиллин вена ішіне 5-6 мг/кг 2,4% ерітіндіні 20 мин бойына сорғалатып, баяу; вена ішіне тамшылы түрде сағатына 0,2-0,9 мг/кг (бронх спазмы жойылғанға дейін).

Операциялық араласу немесе контрастық заттарды қолданумен рентгенологиялық зерттеу алдында анамнез жинау әдістемесі: · этиологиялық маңызы бар аллергендерді қамтитын дәрілік заттарды, тағам өнімдерін алып тастау мақсатымен аллергологиялық анамнезді жинау; · фармакологиялық анамнезді жинау (премедикация мәселесін және тағайындаудан және пайдаланудан алып тастау керек болатын препараттар немесе олардың туындалары, айқасқан реакция беретін қасиеттері бар препараттар туралы ақпарат жинау мәселесін шешу мақсатымен); · ауырлаған аллергологиялық анамнез кезінде келесі деректерді нақтылау қажет: қай препаратқа реакция дамыды; препаратты енгізу жолы; препарат не үшін қолданылды; препарат қандай мөлшерде қолданылды; реакцияның клиникалық көрінуі; дәрілік затты қабылдағаннан кейін қандай уақыт аралығында реакция туды; реакция немен тоқтатылды; бұрын дәрілік заттарға реакциялар болды ма; Алдын алу шаралары

Тері тесттерін қолдану қағидалары: · анамнезде дәріні көтере алмаушылыққа нұсқаулар болмаған кезіндегі дәрілік препараттармен тері тесттері ақпараты жоқ және көрсетілмеген; · себептік маңызы бар аллергенді нақтылауға бағытталған барынша егжей- тегжейлі аллергиялық зерттеуді жіті реакцияны тоқтатқаннан кейін және қасарыс (рефрактерлік) кезеңі аяқталғаннан соң өткізеді, диагностикалаудың зертханалық әдістерін пайдаланған дұрысырақ болады; · оң фармакологиялық анамнез кезінде дәрілік аллергия диагнозын нақтылау үшін күдікті препаратпен провокациялық тесттер: тері, тіласты және толық терапевтік мөлшердегі тесттер жоспарланған тәртіпте, тек қана көрсетімдер бойынша, реанимация және қарқынды терапия блоктарына жақындатылған жағдайларда аллерголог–иммунолог дәрігермен өткізіледі, өйткені анафилаксиялық шоктың даму мүмкіндігі жоққа шығарылмаған. Медициналық кабинеттерді жарақтандыруға қойылатын талаптардың сақталуы: · шокқа қарсы жинақтың және анафилаксия дамуы кезінде алғашқы көмек көрсету жөніндегі нұсқаулықтың тек емшара бөлмелерінде ғана емес, гистамин бөлінуін ынталандырушы әсерге ие препараттарды қолданумен диаггностикалық зерттеулер (мысалы, рентгенді-контрастық зерттеулер) жүргізілетін кабинеттерде де, стоматологиялық кабинеттерде де міндетті түрде болуы [3]. Фармакотерапия қағидаларын сақтау: · полипрагмазиядан сақтану; · ДЗ тек көрсетімдер бойынша ғана тағайындау; · ДЗ енгізгеннен кейін пациентті кемінде 30 минут бойына бақылау;

АШ қайта дамуының профилактикасы: Пациентті мыналарға үйрету: · пациентке туындаған реакцияны тоқтату жөніндегі ұсынымдарды түсіндіру қажет; · дәрілік препараттарға, жарғаққанатты жәндіктердің шағуына және тағам өнімдерін анафилаксиясы бар пациентті шокқа қарсы, 1,0 мл ампулалардағы 0,1% адреналин гидрохлоридін қамтитын жинақпен қамтамасыз ету; · себептік маңызы бар немесе айқасқан реакция беретін дәрілік заттарды қолданбау (бұл ретте дәрілік заттың әртүрлі фармацевтикалық компаниялармен өндірілетін синонимдерін ескеру); · себептік тағам өнімін тұтынбау; · жарғаққанатты жәндіктердің шағуынан сақтану және т.б. Ауырлаған аллергологиялық анамнезі бар пациенттердің медициналық құжаттамасын таңбалау: · науқастың амбулаторлық және/немесе стационарлық картасының сыртқы бетінде аллергиялық реакция тудырған дәрілік затты, реакция болған күні мен оның клиникалық көрінуін көрсету қажет. Десенсебилизациялаушы терапия: · себептік маңызы бар дәрілік затты өмірлік көрсетімдер бойынша қолдану қажеттілігі кезінде; · аллерголог-иммунолог дәрігердің бақылауымен жүргізіледі.

Н.А. Геппе, Н.С. Подверняевой пропедевтика детских болезней А.Д. Петрушкина Л.А. Мальченко «Неатложные состояния детей» А.Д Царегородцева «Фармокотерапия детских болезней» www/google/kz Шабалов Н.П. Неонатология: учеб. пособие: в 2 т. / Н.П.Шабалов. – 5-е изд., испр. и доп. – М. : МЕДпресс-информ, Том 1. – – 736 с. Шабалов Н.П. Неонатология: учеб. пособие: в 2 т. / Н.П.Шабалов. – 5-е изд., испр. и доп. – М. : МЕДпресс-информ, Том 1. – с. kahashi D, Shirahata A, Itoh S, Takahashi Y, Nishiguchi T, Matsuda Y. Vitamin K prophylaxis and late vitamin K deficiency bleeding in infants: fifth nationwide survey in Japan. Pediatr Int. Dec 2011;53(6): [Medline]. Darlow BA, Phillips AA, Dickson NP. New Zealand surveillance of neonatal vitamin K deficiency bleeding (VKDB): J Paediatr Child Health. Jul 2011;47(7): [Medline]. Alatas FS, Hayashida M, Matsuura T, Saeki I, Yanagi Y, Taguchi T. Intracranial Hemorrhage Associated With Vitamin K-deficiency Bleeding in Patients With Biliary Atresia: Focus on Long-term Outcomes. J PediatrGastroenterolNutr. Apr 2012;54(4):552-7 Қолданылған әдебиеттер