Южно-Казахстанская медицинская академия Обезболивание в абдоминальной хирургии (плановое и неотложное вмешательство) Выполнил: Орал А.Н 632 гр Приняла: Жамбаева Н.Д

Предоперационный период Осмотр анестезиологом Сбор анамнеза Инструментально-лабораторная диагностика Оценка состояния больного Выбор метода анестезии В идеале это должен делать тот анестезиолог, который проводит анестезию!

Предоперационный период анамнез анамнез жизни анамнез заболевания общемедицинский анестезиологический хирургический аллергологический и лекарственный гемотрансфузионный социальный и семейный

Инструментально-лабораторная диагностика общий анализ крови, мочи биохимические анализы крови : сахар билирубин трансаминазы амилаза общий белок, фракции мочевина, электрокардиография рентгенологическое обследование ТЭГ, КГ, креатинин и др. по показаниям

предоперационная оценка водно- электролитного баланса Анамнез (данные о потере жидкости) желудочно-кишечное кровотечение рвота или дренирование желудка диарея секвестрация жидкости лихорадка

Признаки гиповолемии : выявленные при физикальном обследовании постуральные изменения (ЧСС, АД) тахикардия артериальная гипотензия сухость кожи и слизистых снижение тургора и температуры кожи

Признаки гиповолемии : лабораторная диагностика - гематокрит - осмолярность сыворотки крови - концентрация электролитов крови - азот мочевины крови \ креатинин - диурез

Выбор метода анестезии выбор метода анестезии определяется комплексом факторов : состояние больного характер оперативного вмешательства квалификация хирурга опыт и квалификация анестезиолога возможности клиники

Методы анестезии Общая анестезия преимущества обеспечение проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции быстрое введение в анестезию и управление ее глубиной продолжительностью недостатки риск аспирации неблагоприятные гемодинамические эффекты

Методы анестезии Регионарная анестезия преимущества сохранение сознания и общения рефлексы дыхательных путей интактны глубокая мышечная релаксация увеличение перфузии кишечника послеоперационное обезболивание

Методы регионарной анестезии Эпидуральная Спинальная Блокада нервных стволов и сплетений блокада чревного сплетения блокада подвздошно-подчревного, подвздошно- пахового, бедренно-полового Показания хирургические вмешательства в нижнем отделе живота Th L урологические, гинекологические, грыжесечение хирургические вмешательства в верхнем отделе живота Th Th

Комбинированная анестезия Предусматривает сочетанное применение эпидуральной и общей анестезии. Обычно используют при обширных операциях на органах верхнего этажа брюшной полости. Преимущества: уменьшение потребности в анестетиках, аналгетиках улучшение функции легких после операции снижение частоты легочных осложнений Возможность послеоперационного обезболивания Недостатки: симпатическая блокада усиливает гиповолемию Время подготовки к операции увеличивается

Особенности экстренного пациента 1. Анестезиолог впервые встречается с пациентом за несколько минут до начала анестезии. Необходимость выполнения экстренной операции ограничивают возможность проведения дополнительных обследований с целью уточнения диагноза. 2. Заболевание или состояние, требующее экстренной операции и анестезии, развивается, как правило, внезапно, и организм больного не всегда бывает в состоянии к нему адаптироваться. В результате этого заболевание вовлекает в общий патологический процесс комплекс органов и систем – становится общим.

3. Наличие сопутствующих заболеваний значительно ухудшает состояние больного и усложняет задачу анестезиолога 4. Нарушения метаболизма, кос изменяют эффект ряда фармакологических средств, в том числе анестетиков. Использовать с повышенной осторожностью! 5. Две важные проблемы, специфичные для экстренной анестезиологии : проблема шока проблема полного желудка

Острый аппендицит Больные с острым аппендицитом составляют 40-50% госпитализированных в хирургический стационар. О. аппендицит – абсолютное показание к экстренному оперативному вмешательству, независимо от возраста пациента его состояния и сопутствующей патологии

Анестезия при о. аппендиците Анестезиолог должен за очень короткий срок Оценить больного Ознакомиться с анамнезом Обследовать больного Провести лабораторное исследование Оценить операционный риск Определить метод анестезии

Методы обезболивания Анестезия с искусственной вентиляцией легких показана : Пациентам с сомнительным диагнозом Больным, раннее оперированным При подозрении на перитонит, деструкцию отростка, инфильтрат Больным с ожирением Пациентам с сопутствующей патологией

Ущемленная грыжа Болные с ущемленной грыжей подлежат срочному оперативному лечению, независимо от сроков разновидности. локализации ущемления. Особенность заключается в том, что измененный участок ущемленной кишки предпочтительно иссечь вне брюшной полости

Тактика анестезиолога Осмотр анестезиологом Подготовка к общему обезболиванию или регионарной анестезии Присутствие на операции под местной анестезией При необходимости переход на общее обезболивание

Периоды течения ОКН 1. От 2 до 12 часов. Относительно удовлетворительного общего состояния больного, нормальной температуры тела, нерезко изменённой частоты пульса, отсутствия симптомов раздражения брюшины позволяют хирургу поставить правильный диагноз и приступить к лечению больного, не прибегая к помощи анестезиолога. 2. От 12 до 36 часов. К указанной клинической картинке присоединяются гемодинамические расстройства как следствие нарастающего обезвоживания организма и интоксикации – появляются тахикардия и артериальная гипотония. Меняется характер болей в животе из схваткообразных они становятся постоянными. Сохраняется и даже учащается рвота.

Периоды течения ОКН часов и более от начала заболевания. Имеются признаки полного пареза кишечника – перистальтика не прослушивается. Развивается перитонит – живот равномерно вздут, отчетливо выражены симптомы раздражения брюшины. Внешний вид больного : черты лица заострены, кожные покровы, видимые слизистые сухие, одышка, выраженные гемодинамические нарушения, гипертермия. Рвота имеет каловый запах. При поступлении пациентов во 2 и 3 стадиях участие анестезиолога в обследовании и лечении необходимо!

ОКН. Фазы полемических расстройств 1. Компенсация полная и полемические показатели находятся на физиологическом уровне, нарушения гемодинамики отсутствуют Вследствие продолжающихся потерь воды, солей и низкомолекулярных фракций белка (альбумины) развивается внеклеточная дегидратация. На первый план выступает дефицит ОЦП, ОЦК, объёма циркулирующего альбумина, натрия и калия. Онкотическое давление существенно не изменяется в результате диспротеинемии, связанной с повышением глобулиновой фракции.

3. В результате развившейся гиповолемии происходит рефлекторное возбуждение сосудистых объёмных рецепторов. Повышенная секреция альдостерона приводит к усилению резорбции натрия в почечных канальцах. Повысившееся за счёт натрия осмотическое давление рефлекторно усиливает выработку антидиуретического гормона. Потери воды с мочой уменьшаются, возрастает наводнение сосудистого русла, увеличиваются ОЦП и ОЦК. Видимая нормализация связана с предельным напряжением компенсаторных систем, которое может привести к срыву и полной декомпенсации. 4. Дефицит всех показателей. Состояние больного крайне тяжелое

Тактика анестезиолога 1. Прежде необходимо наладить внутривенное введение жидкостей. Катетеризация центральной вены 2. У больных, находящихся в тяжёлом состоянии (пожилого и старческого возраста) сразу же ввести в мочевой пузырь постоянный катетер (измерение диуреза – почасового или поминутного) 3. Подключение к больному монитора для динамического наблюдения за сердечной деятельностью во время последующих диагностических и лечебных манипуляций, запись ЭКГ 4. Определение КЩС и газов крови, показателей относительной плотности мочи, её реакции – кислая или щелочная, содержания калия, натрия, а также осмолярности мочи. Почасовой учёт диуреза

5. Опорожнение желудочно-кишечного тракта от содержимого является одной из важнейших задач в лечении и подготовке к операции больных с острой кишечной непроходимостью, выполняемых как можно раньше. Тактика этой манипуляции может быть различной в зависимости от течения заболевания. Вариант 1: бурное начало, выраженный болевой синдром, частая рвота ; ; длительность заболевания небольшая, обезвоживание и интоксикация выражены незначительно. Вариант 2: бурное начало, выраженный болевой синдром, частая рвота, но длительность заболевания более 12 часов, выражены явления интоксикации и гиповолемии.

Вариант первый: введение толстого зонда инфузионная терапия транспортировка в операционную с зондом удаление зонда недеполяризующий миорелаксант индукция деполяризующий релаксант интубация трахеи (приём Селлика) введение зонда

Вариант второй: в период предоперационной подготовки и на всех перечисленных выше этапах анестезии: премедикация, индукция, миоплегия, интубация трахеи, основная анестезия – зонд находится в желудке постоянно.

Премедикация должна быть щадящей, а обезболивание адекватным. Чем тяжелей больной, тем больше он требует искусственной вентиляции легких. Основной принцип работы как хирурга, так и анестезиолога : «НЕ НАВРЕДИ !»