Карагандинский государственный медицинский университет Кафедра эпидемиологии и инфекционных болезней Выполнила: ст.гр ОМ Байспаева Т.Н. Проверила: Насакаева Г.Е. Эффективность диуретиков при гипертонической болезни Караганда 2018 г. СРС на тему: «Дифтерия у детей»

Содержание 1. Определение 2. Историческая справка 3. Этиология 4. Эпидемиология 5. Патогенез 6. Общие признаки дифтерийного процесса 7. Классификация 8. Осложнения 9. Лабораторная диагностика 10. Лечение 11. Профилактика

Определение Дифтерия (от греч. diphthera кожа, пленка)острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными коринебактериями дифтерии (Corynebacterium diphtheriae), передающееся преимущественно воздушно-капельным путем, характеризующееся воспалительным процессом с образованием фибринозной пленки на месте внедрения возбудителя, преимущественно на миндалинах, обще токсическими явлениями.

Историческая справка Как отдельная нозологическая единица дифтерия описана в 1826 г. П. Бретонно. Возбудитель открыт Т. Клебсом и Ф. Леффлером ( гг.) г Э.Ру и А. Йерсен - выделен специфический дифтерийный токсин. В 1894 году Э. Берингом и Э. Ру была получена противодифтерийная сыворотка, позволившая снизить летальность от этого заболевания, за что авторы в 1902 г. были удостоены Нобелевской премии г - Г. Рамон разработал противодифтерийный анатоксин. Фидель Бретонно

Этиология Возбудитель – Соrynеbacterium diphtheriae, или дифтерийная палочка Леффлера (BL), грамположительная, токсигенная, аэроб или факультативный анаэроб, неподвижная, спор и капсул не образует. Corynebacterium diphteriae: 3 биоваров gravis(наиболее токсичный и вирулентный), mitis, intermedius. Концы палочки булавовидно утолщены, в них находятся зерна волютина. В мазках располагаются попарно или в виде римской цифры V. По Нейссеру тело бактерий окрашивается в коричнево-желтый, а зерна волютина – в синий цвет. Продуцирует во внешнюю среду белки и ферменты, дифтерийный экзотоксин, играющий ведущую роль в патогенезе дифтерии. Токсин образуют лишь лизогенные штаммы инфицированные бактериофагом, несущим ген tox, кодирующий структуру токсина.

Возбудители устойчивы к низким температурам, длительно сохраняются на поверхности сухих предметов, чувствительны к высокой температуре и дезинфицирующим средствам (погибают за 1-2 мин, при кипячении – мгновенно).

Эпидемиология Источниками инфекции: Больные с различными формами дифтерии Бактерионосители Механизм передачи: Капельный Пути передачи: Воздушно-капельный при кашле, чиханье, разговоре; Воздушно-пылевой путем при аспирации контаминированной микробами пыли Редко через предметы домашнего обихода, игрушки и пищевые продукты, содержащие на своей поверхности возбудитель, а так же инфицированные продукты. Заболеваемость – все возрастные группы,преимущественно дети до 14 лет Контагиозность % ; Сезонность– осенне-зимняя Иммунитет- нестойкий Летальность- 3,8 % ( дети раннего возраста 20%)

Патогенез Входные ворота – слизистая ротоглотки,носа, поврежденная кожа, конъюнктивы, половые органы. 1. Инвазия в эпителиоциты. Интоксикация клетки токсином приводит к следующим процессам: связывающая часть токсина присоединяется к рецептору клетки; токсин путем эндоцитоза попадает в клетку,в клетке происходит активация нейротоксина, в результате активации происходит ингибирование процессов синтеза белка, что приводит к гибели клетки. 2. Размножение и выделение экзотоксинов, относящихся к группе бактериальных нейротоксинов 3. Дифтеритическое и крупозное воспаление 4. Гематогенно и лимфогенное токсин попадает в регионарные лимфоузлы и кровь, а дальше во все органы. 5. Интоксикационный синдром, сосудистые и нервные расстройства, лежащие в основе формирования специфических осложнений.

Общие признаки дифтерийного процесса 1. Фиброзное воспаление. Образование серовато-белой пленки плотно спаяной с тканями 2. Другие признаки воспаления выражены не значительно: увеличены региональные лимфатические узлы, уплотнены, не болезненны, гиперемия выражена не ярко, боль в области местного процесса слабо выражена. 3. Своеобразная температура тела: обычно в пределах 37,5-38,5 С 4. Степень общей интоксикации соответствует величине местного процесса: чем сильнее выражена фибринозная пленка, тем сильнее интоксикация 5. Динамичность процесса: без введения АПДС налет утолщается и увеличивается, при введении наблюдается положительная динамика

Классификация

В зависимости от распространенности

Локализованная форма( легкой степени тяжести) Чаще у привитых детей Налет располагается на миндалинах, не выходит за их предел Начало острое, температура повышается до С Общее состояние нарушено не сильно, боли в горле при глотании не значительные Умеренная гиперемия слизистой оболочки миндалин 1-2 день налеты нежные, тонкие, далее приобретают вид гладкой пленки с блестящей поверхностью Различают островчатую форму и пленчатую форму При своевременном лечение на 6-7 день болезни при своевременном лечении налеты исчезают

Распространенная форма( средней степени тяжести) Интоксикация умеренно выражена Состояние больного удовлетворительное, ребенок вял, динамичен, бледен. Снижается аппетит. Температура тела 39 С и выше Жалобы на боли в горле при глотании Более массивные налеты, покрывают обе миндалины, распространяются на дужки,заднюю стенку глотки, язычок Региональные лимфатические узлы увеличены, слегка болезненны Отека нет При своевременном лечении в течении 3-4 дней состояние нормализуется

Токсическая форма (тяжелой степени тяжести) Возникает обычно у не привитых детей, сопровождается тяжелым токсикозом Температура тела повышается до С Жалобы на головную боль, слабость,озноб,боль в горле В 1 день: тонзиллярные лимфатические узлы заметно увеличены, болезненны, диффузная гиперемия и отек ротоглотки. Начинает формироваться налет в виде желеобразной полупрозрачной пленкой На 2-3 день: больной очень бледен,отказывается от еды, рот полуоткрыт, сухие губы, обложенный язык налетом, сдавленный голос, шея утолщена из-за отека клетчатки. Пальпация лимфоузлов не возможна

Ротоглотка в разгар болезни: резко отечна Миндалины увеличены, соприкасаются по средней линии, оттесняют язычок Задняя стенка глотки не видна Обе миндалины сплошь покрыты серовато-белым налетом, распространяется на небные дужки, язычок, мягкое и твердое небо. Налет плотно спаян с тканями, на месте удаленного налета слизистая оболочка кровоточат

Субтоксическая форма Отек менее выражен Налеты не значительно распространяются на небные дужки миндалины и язычок Отечность и пастозность в области региональных лимфатических узлов слабая Интоксикация умеренно выражена

Дифференциальный диагноз локализованной формы дифтерии ротоглотки Симптомы Дифтерия - локализованная форма Стрептококковая ангина Инфекционный мононуклеоз Ангина Симановского- Винсента Интоксикация Умеренная: вялость, t° - субфебрильная, иногда 38-39°С Резко выражена, острое начало, слабость, ломота в теле, головная боль, t° до 40°С Нарастает от сроков заболевания Отсутствует, t° субфебрильная Кожа Бледная Гиперемия лица, бледность носогубного треугольника Лицо одутловатое, бледное, дыхание ртом, ночью храп. Обычная Появление ангины 1-2 сутки заболевания, процесс чаще 2-х сторонний 1-е сутки заболевания 3-5- день болезни Процесс односторонний Гиперемия Застойная с цианотичным оттенком Яркая ЯркаяОтсутствует Боль в горле Умеренная, может быть только при глотании Значительная, появляется к концу 1- х суток Значительная, усиливается в зависимости от сроков заболевания Нет

Дифференциальный диагноз локализованной формы дифтерии ротоглотки (продолжение Дифференциальный диагноз локализованной формы дифтерии ротоглотки (продолжение)Симптомы Дифтерия - локализованная форма Стрептококковая ангина Инфекционный мононуклеоз Ангина Симановского- Венсента Отекротоглотки Умеренный, миндалины округлой формы Умеренный, миндалины бугристые Значительный Нет Налет Пленчатый, +ткань, не тонет, не растирается, поверхность после снятия кровоточит Наложения фолликулярные, лакунарные, не выступают над миндалинами, легко снимаются Над поверхностью миндалин, рыхлые, могут иметь дифтеритический характер Рыхлый, в кратере- образном углублении Лимфоузлы 1,5-3 см, удлиненной формы, малоболезненные при пальпации Округлые, болезненные при пальпации Множественные, все группы, пакеты. Гепатосплено- мегалия Не увеличены Кровь Умеренный нейтрофильный лейкоцитоз Нейтрофильный лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы Лейкоцитоз, лимфоцитоз. Атипичные мононуклеары Возможен лейкоцитоз

Дифтерия дыхательных путей (дифтерийный круп ) Чаще у детей от 1 года до 5 лет Начинается с повышения температуры,недомогания,снижение аппетита,сухого кашля,осиплость голоса,далее признаки нарастают Шумное дыхание, появляются втяжение податливых мест грудной клетки (межреберий, над- и подключичных впадин, яремной ямки), напряжение вспомогательной дыхательной мускулатуры грудино-ключично-сосцевидной, трапециевидной и др.).

Выделяют 3 степени стеноза гортани: І (катаральная) –- затрудненный вдох, втягивание межреберных промежутков, грубый лающий кашель (длится 2-4 суток), сиплость голоса; II (стенозирующая) – шумное дыхание, инспираторная одышка с удлиненным вдохом, что слышно на расстоянии, участие в дыхании вспомогательных мышц, афония; III (асфиктическая) – возрастающая кислородная недостаточность, беспокойство, сменяющееся сонливостью, цианоз, холодный пот, судороги, парадоксальный пульс

Дифтерия носа В основном у детей раннего возраста В основном у детей раннего возраста заложенность носа заложенность носа сукровичное отделяемое из носа сукровичное отделяемое из носа раздражение крыльев носа и кожи верхней губы раздражение крыльев носа и кожи верхней губы нормальная температура тела нормальная температура тела отсутствие интоксикации отсутствие интоксикации фибринозный налет или эрозия на слизистой носового хода фибринозный налет или эрозия на слизистой носового хода Различают катарально-язвенную форму ( эрозии,язвочки,кровянистые корочки) и пленчатую форму ( плотные налеты беловато- серого цвета, спаянные со слизистой оболочкой)

Дифтерия кожи У детей старшего возраста и взрослых протекает в виде язвенно- пленчатой формы по типу локализованной или токсической дифтерии. Образуется долго не заживающая язва с отечными красноватыми краями, покрытая серовато-грязной пленкой и скудным отделяемым.

Осложнения дифтерии миокардит невриты и полиневриты нефротический синдром кровоизлияния в надпочечники. паралич гортани поражение глотки паралич диафрагмы смерть

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА 1) Проба Йенсена - не 0,03 АЕ/мл сыворотки- защитный титр аТ 1) Проба Йенсена - не 0,03 АЕ/мл сыворотки- защитный титр аТ 2) Прямая бактериоскопия мазка из очага фибринозного воспаления ( ответ ч/p 2-3 часа) 2) Прямая бактериоскопия мазка из очага фибринозного воспаления ( ответ ч/p 2-3 часа) 3) Посев на среду Клауберга (ответ ч/з часа) 3) Посев на среду Клауберга (ответ ч/з часа) 4) токсигенность (преципитация в геле) 4) токсигенность (преципитация в геле) 5) РПГА (аТ-1:40); 0,0001dL/мл сыворотки 5) РПГА (аТ-1:40); 0,0001dL/мл сыворотки 6) твердофазная тест-система ИФА на токсин 0,001dL/мл сыворотки 6) твердофазная тест-система ИФА на токсин 0,001dL/мл сыворотки

Инструментальные исследования: прямая ларингоскопия – больным с дифтерией гортани: обнаруживаются островчатые или сплошные налеты на надгортаннике, черпаловидных хрящах, голосовых связках; голосовая щель становится узкой, малоподвижной, черпаловидные хрящи вследствие фибринозных наложений сближаются между собой и также теряют подвижность; эхокардиография –для раннего выявления поражения сердца при любой форме дифтерии.

Лечние Постельный режим при локализованной форме – 5-7 дней, при токсической –30-45 дней Стол 2. При токсической форме и при дифтерии гортани – стол 11. В период реконвалесценции – стол 15.

Для предупреждения анафилактического шока проводят методом дробной сенсибилизации по Безредко. Специфическая терапия – сыворотка АПДС с предварительной пробой по Безредко: 0,1 р-ра в разведении 1:100 в/к, оценка через 20 мин. При отрицательной р-ции –0,1 п/к в плечо, через мин. Всю дозу нагретую до 36,0С. Необходимая доза антитоксина зависит от локализации и размеров дифтерийных пленок, степени токсичности и длительности заболевания. Дозы антитоксина АПДС, рекомендуемые ВОЗ при различных типах дифтерии [4]: Клиническая форма Доза (в единицах) Способ введения 1. Локализованная в/м 2. Промежуточная в/м 3. Тяжелая (токсическая) в/м и в/в

Наряду с назначением антитоксической сыворотки применяют антибиотики[4]: Антибиотик Дети Взрослые бензилпенициллин или ЕД/кг/сутв 2 дозы ЕД/сут в 2 дозы прокаин-пенициллин* или 50000ЕД/кг/сутв 1 дозу ЕД/сут в 1 дозу эритромицин мг/кг/сут в 4 дозы 2 г в сутки в 4 дозы При невозможности пенициллинотерапии используются макролиды: азитромицин внутрь 10 мг/кг в 1 раз/сут, 1 сут, затем 5 мг/кг 1 раз/сут, 4 сутки или кларитромицин внутрь 7,5 мг/кг 2 раза/сут, 10 сут или рокситромицин внутрь 5-8 мг/кг/сут в 2 приема, 10 суток.

Перечень основных лекарственных средств [4,8,10,11,12,13]: п/п Лекарственные средства Показания УД Иммунные сыворотки 1. Сыворотка противодифтерийная лошадиная очищенная концентрированная раствор для внутримышечного и подкожного введения в комплекте с сывороткой лошадиной очищенной, разведенной 1:100 и МЕ Нейтрализация дифтерийного токсина А Пенициллины, чувствительные к бета-лактамазам 2. Бензилпенициллина натриевая соль, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения во флаконе ЕД/флакон Эрадикация возбудителя А Макролиды 3. Эритромицин таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 0,1 г, 0,25 Эрадикация возбудителя А Анилиды 4. Парацетамол сироп 60 мл и 100 мл, в 5 мл – 125 мг; таблетки по 0,2 г и 0,5 г;свечи ректальные, раствор для инъекций (в 1 мл 150 мг); Анальгезирующее, противовоспалительное, жаропонижающее

Перечень дополнительных лекарственных средств: Лекарственные средства Показания УД Макролиды 1. Азитромицинтабл.125 мг, 250 мг, 500 мг, для приема внутрь 100 мг/5 мл и 200 мг/5 мл во флаконах 20 мл Эрадикация возбудителя В 2. Кларитромицин суспензия 125 мг/5 мл, 250 мг/5 мл Эрадикация возбудителя В 3. Рокситромицинтабл 150 мг внутрь, суспензия Эрадикация возбудителя В

Профилактика - Изоляция больного, госпитализация всех детей. - Текущая, заключительная дезинфекция. - Карантин. Основу профилактики дифтерии составляет активная иммунизация, которую проводят в плановом порядке всем детям (соответственно Календарю прививок) и дальше взрослым через каждые 10 лет.

Профилактика

Использованная литература КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ от «29» июня 2017 года «ДИФТЕРИЯ У ДЕТЕЙ «