NOIUNI DE VENTILATIE MECANICA Dr. Simion Luisa-Corina

De ce să ne legăm la cap? sau Necesitatea ventilatiei mecanice Insuficiena respiratorie hipoxica Insuficiena respiratorie hipoxica Insuficiena respiratorie hipercapnica Insuficiena respiratorie hipercapnica Pe fondul insuficienţei respiratorii cronice (IRCr) (procese patologice ale sistemului toraco- pulmonar) acţiunea unor factori precipitanţi poate determina agravarea acută a stării preexistente, favorizând apariţia Insuficienei respiratorii cronice acutizate. Pe fondul insuficienţei respiratorii cronice (IRCr) (procese patologice ale sistemului toraco- pulmonar) acţiunea unor factori precipitanţi poate determina agravarea acută a stării preexistente, favorizând apariţia Insuficienei respiratorii cronice acutizate. În practică apare frecvent un complex multifactorial precipitant (ex. infecţie, hipotiroidism, malnutriţie, depresie SNC, etc.). În practică apare frecvent un complex multifactorial precipitant (ex. infecţie, hipotiroidism, malnutriţie, depresie SNC, etc.). Elementul principal în deteriorarea acută a IRCr este oboseala musculaturii respiratorii. Elementul principal în deteriorarea acută a IRCr este oboseala musculaturii respiratorii.

Încă o gură de aer…. Creşterea travaliului respirator (WR) este necesara pentru menţinerii la valori acceptabile a funcţiei respiratorii pulmonare. Creşterea travaliului respirator (WR) este necesara pentru menţinerii la valori acceptabile a funcţiei respiratorii pulmonare. În condiţii normale consumul de O2 al musculaturii respiratorii este de 2-3% din consumul total de O2 al organismului, aceasta operând cu o eficienţă de aproximativ 10%. În condiţii normale consumul de O2 al musculaturii respiratorii este de 2-3% din consumul total de O2 al organismului, aceasta operând cu o eficienţă de aproximativ 10%. În condiţii patologice travaliul respirator creste În condiţii patologice travaliul respirator creste creşterea rezistenţelor la fluxul aeriancreşterea rezistenţelor la fluxul aerian alterarea rezistenţelor elastice (scăderea complianţei),alterarea rezistenţelor elastice (scăderea complianţei), Consecinta este creştere exagerată a consumului de O2 Consecinta este creştere exagerată a consumului de O2 Se ajunge pana momentul in care musculatura respiratorie consuma tot O2 organismului. Se ajunge pana momentul in care musculatura respiratorie consuma tot O2 organismului.

Pacientii ar reduce travaliul respirator ca sa nu mai consume O2 dar ….. În situaţii cu rezistenţe crescute la fluxul de aer, evitarea unui WR excesiv se realizează prin prelungirea expirului (scade frecvenţa respiratorie) şi prin creşterea volumului curent (VT) (respiraţie profundă). În situaţii cu rezistenţe crescute la fluxul de aer, evitarea unui WR excesiv se realizează prin prelungirea expirului (scade frecvenţa respiratorie) şi prin creşterea volumului curent (VT) (respiraţie profundă). In fibroza pulmonara scade complianta astfel ca încercarea de economisire a WR se face prin creşterea frecvenţei respiratorii şi reducerea VT (respiraţie superficială). In fibroza pulmonara scade complianta astfel ca încercarea de economisire a WR se face prin creşterea frecvenţei respiratorii şi reducerea VT (respiraţie superficială).

SITUATIA AGRAVATA sau cand sa te ingrijorezi? …. Alterarea starii de constienta: Alterarea starii de constienta: agitatie,agitatie, confuzie,confuzie, comacoma Transpiraţii profuze Transpiraţii profuze Dacă pacientul este conştient, poate relata o stare de oboseală iar tu observi Dacă pacientul este conştient, poate relata o stare de oboseală iar tu observi Folosirea musculaturii respiratorii accesorie,Folosirea musculaturii respiratorii accesorie, Tiraj suprasternal,Tiraj suprasternal, Tiraj intercostalTiraj intercostal Dispnee, tahipnee, respiraţie paradoxală toraco-abdominală Dispnee, tahipnee, respiraţie paradoxală toraco-abdominală Stop respirator Stop respirator Secreţii muco-purulente abundente sau prost vehiculate în cazul bronşitei cronice suprainfectate Secreţii muco-purulente abundente sau prost vehiculate în cazul bronşitei cronice suprainfectate Silenţiu respirator în starea de rău astmatic Silenţiu respirator în starea de rău astmatic

Să ne creadă cineva….. EAB EAB util in orice patologie pulmonara dar mai ales în status astmaticus, unde normalizarea sau creşterea PaCO2 anunţă iminenţa IRC acutizatautil in orice patologie pulmonara dar mai ales în status astmaticus, unde normalizarea sau creşterea PaCO2 anunţă iminenţa IRC acutizata BPOC –pacienţii pot tolera uneori valori ale PaCO2 de peste 85 mmHg.BPOC –pacienţii pot tolera uneori valori ale PaCO2 de peste 85 mmHg. Apariţia unei tulburări acido-bazice mixte, acidoză respiratorie şi acidoză metabolică, este un element de gravitate; acidoza metabolică este de obicei lactică.Apariţia unei tulburări acido-bazice mixte, acidoză respiratorie şi acidoză metabolică, este un element de gravitate; acidoza metabolică este de obicei lactică. Cardiovascular: Cardiovascular: Semnele cordului pulmonar cronic (clinic şi ECG)Semnele cordului pulmonar cronic (clinic şi ECG) Aritmii, mai ales pe fondul hipoxemiei/hipercapniei severeAritmii, mai ales pe fondul hipoxemiei/hipercapniei severe Scăderea volumului sanguin efectiv, cu hipotensiune arteriala şi semne ale hipoperfuziei tisulareScăderea volumului sanguin efectiv, cu hipotensiune arteriala şi semne ale hipoperfuziei tisulare Examen radiologic: Examen radiologic: Modificările specifice bronşitei cronice, emfizemului, fibrozelor pulmonare, etc.,Modificările specifice bronşitei cronice, emfizemului, fibrozelor pulmonare, etc., eventual imaginea unor procese infecţioase supraadăugateeventual imaginea unor procese infecţioase supraadăugate

MEDICINA BAZATA PE DOVEZI Echilibrul hidroelectrolitic apar mai ales la BPOC (bronşită cronică): Echilibrul hidroelectrolitic apar mai ales la BPOC (bronşită cronică): retenţie hidrică,retenţie hidrică, hiposodemie, consecinţa activării axei renină-aldosteron şi arginin vasopresină prin hipoxemia şi hipercapnia cronicăhiposodemie, consecinţa activării axei renină-aldosteron şi arginin vasopresină prin hipoxemia şi hipercapnia cronică Pulsoximetria este o metodă neinvazivă de evaluare a tendinţei evolutive a saturaţiei în O2 a sângelui arterial. Bazată pe principiul spectrofotometriei de transmisie, necesită detectarea undei pulsatile arteriale periferice. Determinarea se face de obicei, la nivelul policelui. valorile normale fiind de %. Pulsoximetria este o metodă neinvazivă de evaluare a tendinţei evolutive a saturaţiei în O2 a sângelui arterial. Bazată pe principiul spectrofotometriei de transmisie, necesită detectarea undei pulsatile arteriale periferice. Determinarea se face de obicei, la nivelul policelui. valorile normale fiind de %.

MEDICINA BAZATA PE DOVEZI CAPNOMETRIA Este metoda neinvazivă prin care se determină cantitatea de CO2 eliminată în aerul expirat şi anume la sfârşitul expirului (END TIDAL CO2), cu ajutorul unui analizor în infraroşu. Este metoda neinvazivă prin care se determină cantitatea de CO2 eliminată în aerul expirat şi anume la sfârşitul expirului (END TIDAL CO2), cu ajutorul unui analizor în infraroşu. Cantitatea de CO2 eliminată în aerul expirat este exprimată în mmHg sau procentual, realizându- se totodată şi reprezentarea grafică, sub forma capnogramei. Cantitatea de CO2 eliminată în aerul expirat este exprimată în mmHg sau procentual, realizându- se totodată şi reprezentarea grafică, sub forma capnogramei. În condiţiile unui schimb gazos pulmonar normal, există o echivalenţă între valoarea ETCO2 (36-40 mmHg) şi valoarea PaCO2, diferenţa PaCO2- ETCO2 fiind în general sub 5 mmHg. În condiţiile unui schimb gazos pulmonar normal, există o echivalenţă între valoarea ETCO2 (36-40 mmHg) şi valoarea PaCO2, diferenţa PaCO2- ETCO2 fiind în general sub 5 mmHg.

CORELATII INTRE ETCO 2 SI DIFERITE PATOLOGII Scăderea ETCO 2 Creterea ETCO 2 BPOCASTMATELECTAZIE INFECTII PULMONARE WR (creterea travaliului respirator la cei cu musculatura epuizata) CRESTEREA SPATIULUI MORT 1.RESPIRATII SUPERFICIALE 2.IOT( CIRCUIT VENTILATOR DESCHIS) SCĂDEREA DEBITULUI CARDIAC 1.RCP 2.Socul hipovolemic

CAPNOGRAFIA

CAPNOGRAFIA IN DIFERITE SITUATII PATOLOGICE

EAB OXIGENAREA SANGELUI ARTERIAL EFICIENA ELIMINĂRII CO2 se regaseste in valorile PaCO2 situate intre mmHg PaO2 > 95 mmHg SpO2 >92 % In acutizări frecvent PaCO2 >90mmHg cu aparitia acidozei respiratorii Sub 60 mmHg si sub 55 % =scaderi dramatice ale oxigenarii Compensator fiecare crestere acută de 10 mmHg a PaCO2 va produce cresterea cu 1 mmol a HCO3 Compensator fiecare crestere cronică de 10 mmHg a PaCO2 va produce cresterea cu 4 mmol a HCO3

EAB ALCALOZA RESPIRATORIE În cazurile mai rare de hiperventilaţie cu pH>7,45 apare alcaloza respiratorie ca tulburare primară caracterizată prin scăderea PaCO2 sub 35 mmHg. În cazurile mai rare de hiperventilaţie cu pH>7,45 apare alcaloza respiratorie ca tulburare primară caracterizată prin scăderea PaCO2 sub 35 mmHg. În alcaloza respiratorie acută apare o scădere a HCO3- cu câte 2 mmol pentru fiecare scădere a PaCO2 cu câte 10 mmHg sub valoarea normală de 40. În alcaloza respiratorie acută apare o scădere a HCO3- cu câte 2 mmol pentru fiecare scădere a PaCO2 cu câte 10 mmHg sub valoarea normală de 40. Această situaţie, relativ rară, poate fi eventual surprinsă la debutul unor leziuni pulmonare primare Această situaţie, relativ rară, poate fi eventual surprinsă la debutul unor leziuni pulmonare primare ALIALI ARDSARDS contuzia pulmonarăcontuzia pulmonară forme de pneumonieforme de pneumonie În alcaloza respiratorie cronică, scăderea HCO3- este de 3mmol pentru fiecare scădere de 10 mmHg a PaCO2 sub 40. În alcaloza respiratorie cronică, scăderea HCO3- este de 3mmol pentru fiecare scădere de 10 mmHg a PaCO2 sub 40. Este o situaţie particulară, observată uneori la locuitorii din zonele de înaltă altitudine (peste 3000 m).Este o situaţie particulară, observată uneori la locuitorii din zonele de înaltă altitudine (peste 3000 m).

CAUZELE ACIDOZEI METABOLICE Pacienţii cu insuficienta respiratorie au frecvent acidoza metabolica Pacienţii cu insuficienta respiratorie au frecvent acidoza metabolica 1.hipoxemie severă 2.sindrom de debit cardiac scăzut 3.hipovolemie severă 4.oboseala musculaturii respiratorii 5.şoc septic În acest context poate apare frecvent În acest context poate apare frecvent 1.Creterea acidului lactic peste valorile normale de mg/dL ( mmol/L) 2.Scăderea excesului de baze (BE) cu mult sub –2 (normal ± 2)

Monitorizarea parametrilor mecanici ai funcţiei ventilatorii Aceşti parametri pot fi monitorizaţi continuu la pacienţii cu IRespA cu suport ventilator, datorită dispozitivelor specializate în acest sens prezente la aparatele de ventilaţie moderne Aceşti parametri pot fi monitorizaţi continuu la pacienţii cu IRespA cu suport ventilator, datorită dispozitivelor specializate în acest sens prezente la aparatele de ventilaţie moderne Determinarea presiunilor în căile aeriene are o dublă importanţă Determinarea presiunilor în căile aeriene are o dublă importanţă aprecierea rezistenţei faţă de fluxul de aer în căile aerieneaprecierea rezistenţei faţă de fluxul de aer în căile aeriene reducerea incidenţei unei complicaţii severe a suportului ventilator, barotrauma, prin evitarea folosirii unor presiuni prea mari de insuflaţiereducerea incidenţei unei complicaţii severe a suportului ventilator, barotrauma, prin evitarea folosirii unor presiuni prea mari de insuflaţie

Valorile presionale monitorizate Presiunea inspiratorie maximală (peak) Ppeak < 50 cmH 2 O Presiunea la sfarsitul inspirului Valori normale sub 35cmH 2 O Presiunea la sfarsitul expirului Monitorizata la aparatele care permit PEEP Daca este crescuta poate fi consecinta PNEUMOTORAXULUI Daca este > de 35 cmH2O 1.DOPURI DE MUCUS 2.SECRETII ABUNDENTE 3.BRONHOSPASM 4.CRESTERI ALE REZISTENTELOR LA FLUX IN CAILE AERIENE Poate apare sechestrare aeriana si hiperinflatie Auto-PEEP PEEP intrinsec

PARAMETRI VENTILATIEI Termeni utilizaţi: Termeni utilizaţi: Volumul tidal: VT – volumul administrat la o ventilaţie: 6-10ml/Kgc (uzual 7-8ml/Kgc)Volumul tidal: VT – volumul administrat la o ventilaţie: 6-10ml/Kgc (uzual 7-8ml/Kgc) Frecvenţa respiratorie: = 12 – 20/minFrecvenţa respiratorie: = 12 – 20/min Concentraţia de oxigen în aerul inspirat : FiO2=0,21-1 (O %)Concentraţia de oxigen în aerul inspirat : FiO2=0,21-1 (O %) Presiunea inspiratorie max 35cm H 2 OPresiunea inspiratorie max 35cm H 2 O Rata fluxului inspirator: IFR – viteza cu care VT este eliberat în timpul inspirului – la adult 60 l/minRata fluxului inspirator: IFR – viteza cu care VT este eliberat în timpul inspirului – la adult 60 l/min rate mai mari l/min la BPOC, lupta cu ventilatorul rate mai mari l/min la BPOC, lupta cu ventilatorul rate mai mici pentru recrutare alveolara sau diminuarea efectelor cardiovasculare) rate mai mici pentru recrutare alveolara sau diminuarea efectelor cardiovasculare) Presiunea pozitivă end expiratorie: PEEP – oferă o presiune statică în căile aeriene în timpul inspirului şi expirului – frecvent 5cm H 2 O şi se poate creşte funcţie de oxigenarePresiunea pozitivă end expiratorie: PEEP – oferă o presiune statică în căile aeriene în timpul inspirului şi expirului – frecvent 5cm H 2 O şi se poate creşte funcţie de oxigenare

PEAK INSPIRATORY PRESSURE Reflectă rezistenta cailor aeriene i implicit complianta pulmonara Reflectă rezistenta cailor aeriene i implicit complianta pulmonara Setarea ei va permite livrarea unui volum tidal adecvat Setarea ei va permite livrarea unui volum tidal adecvat

Efortul respirator in VM

Monitorizarea volumelor pulmonare Aduc informaţii asupra eficienţei ventilatorii la pacienţii cu respiraţie spontană sau a parametrilor suportului ventilator la pacienţii cu suport ventilator total. Aduc informaţii asupra eficienţei ventilatorii la pacienţii cu respiraţie spontană sau a parametrilor suportului ventilator la pacienţii cu suport ventilator total. Volumul curent (tidal volume) VT Volumul curent (tidal volume) VT MV minut-volumul ml/kg/min MV minut-volumul ml/kg/min Complianţa caracterizeaza proprietăţile elastice, distensibilitatea pulmonară. Complianţa caracterizeaza proprietăţile elastice, distensibilitatea pulmonară.

MONITORIZAREA FRACTIEI INSPIRATORII DE OXIGEN SAU CUM PUTEM PREVENII TOXICITATEA OXIGENULUI În general, pentru siguranţa pacientului, se recomandă ca FiO2 utilizat să fie sub 0,5. În general, pentru siguranţa pacientului, se recomandă ca FiO2 utilizat să fie sub 0,5. În urgenă folosii FiO2 100% În urgenă folosii FiO2 100% Toxicitatea O2 a fost observată în condiţiile administrării unor concentraţii mari FiO2 =1 (O2 -100%), timp îndelungat, peste 12 / 36 ore. Toxicitatea O2 a fost observată în condiţiile administrării unor concentraţii mari FiO2 =1 (O2 -100%), timp îndelungat, peste 12 / 36 ore. Folosirea unor artificii tehnice, cum ar fi aplicarea PEEP, contribuie la diminuarea riscurilor toxicităţii O2 prin folosirea unor concentraţii mai mici, fără a compromite însă efectele favorabile asupra oxigenării sanguine. Folosirea unor artificii tehnice, cum ar fi aplicarea PEEP, contribuie la diminuarea riscurilor toxicităţii O2 prin folosirea unor concentraţii mai mici, fără a compromite însă efectele favorabile asupra oxigenării sanguine.

Efectele secundare ale administrării de O2 Atelectazia de rezoluţie poate să apară în arii pulmonare cu raport V/Q scăzut. Este consecinţa înlocuirii azotului de către O2. Oxigenul, mai solubil în sânge comparativ cu azotul, trece în circulaţie, determinând o reducere a volumului alveolar. Aceasta favorizează colabarea alveolară. Atelectaziile pot să apară la administrarea îndelungată a unor concentraţii crescute de O2 ( %). Atelectazia de rezoluţie poate să apară în arii pulmonare cu raport V/Q scăzut. Este consecinţa înlocuirii azotului de către O2. Oxigenul, mai solubil în sânge comparativ cu azotul, trece în circulaţie, determinând o reducere a volumului alveolar. Aceasta favorizează colabarea alveolară. Atelectaziile pot să apară la administrarea îndelungată a unor concentraţii crescute de O2 ( %). Toxicitatea pulmonară a O2 este dependentă de durata expunerii la concentraţii mari de O2 şi de valoarea presiunii parţiale alveolare a O2. Toxicitatea este expresia apariţiei radicalilor liberi ai oxigenului. Aceştia îşi exercită efectul citotoxic prin interacţiune cu ADN-ul celular, cu lipidele şi proteinele membranare. Efectele toxice ale O2 la nivelul membranei alveolo- capilare sunt asemănătoare celor din ARDS: Toxicitatea pulmonară a O2 este dependentă de durata expunerii la concentraţii mari de O2 şi de valoarea presiunii parţiale alveolare a O2. Toxicitatea este expresia apariţiei radicalilor liberi ai oxigenului. Aceştia îşi exercită efectul citotoxic prin interacţiune cu ADN-ul celular, cu lipidele şi proteinele membranare. Efectele toxice ale O2 la nivelul membranei alveolo- capilare sunt asemănătoare celor din ARDS: creşterea permeabilităţii capilarecreşterea permeabilităţii capilare distrucţii celularedistrucţii celulare proliferarea pneumocitelor de tip II.proliferarea pneumocitelor de tip II. Fibroza retrolentară – administrarea de O2 pur la nou-născuţii la care există un grad de imaturitate retiniană, poate să inducă proliferarea vasculară anarhică şi fibroza. Acestea pot favoriza dezlipirea de retină şi cecitatea definitivă. Fibroza retrolentară – administrarea de O2 pur la nou-născuţii la care există un grad de imaturitate retiniană, poate să inducă proliferarea vasculară anarhică şi fibroza. Acestea pot favoriza dezlipirea de retină şi cecitatea definitivă.

Terapia suportiva ventilatorie Ameliorarea schimbului gazos pulmonar şi corectarea hipoxemiei Ameliorarea schimbului gazos pulmonar şi corectarea hipoxemiei Îmbunătaţirea mecanicii pulmonare şi reducerea hipercapniei Îmbunătaţirea mecanicii pulmonare şi reducerea hipercapniei Coretarea acidozei respiratorii severe Coretarea acidozei respiratorii severe Scăderea travaliului excesiv al musculaturii respiratorii şi refacerea forţei contractile a acesteia Scăderea travaliului excesiv al musculaturii respiratorii şi refacerea forţei contractile a acesteia Evitarea efectelor secundare nedorite ale terapiei ventilatorii Evitarea efectelor secundare nedorite ale terapiei ventilatorii

Obiectivele ventilatiei mecanice Îmbunătăirea PaO2 Scăderea PaCO2 Creterea FiO2 Creterea Volumului Tidal Creterea presiunii medii în căile aeriene Creterea frecvenei respiratorii Prin aplicare de PEEP Modificarea duratei inspirului I:E (adult 1:2, nou-nascut 1:1) (adult 1:2, nou-nascut 1:1)

SĂ-L INTUBĂM ?..... MAI BINE NU ! VENTILATIA NON INVAZIVA CU PRESIUNE POZITIVA (NIPPV) Oboseala musculaturii inspiratorii in faza finala a unei insuficiente respiratorii duce la scăderea capacitatii musculare a pacientului de a ventila in conditii de scadere a rezistentei la flux in caile aeriene Oboseala musculaturii inspiratorii in faza finala a unei insuficiente respiratorii duce la scăderea capacitatii musculare a pacientului de a ventila in conditii de scadere a rezistentei la flux in caile aeriene BPOC,BPOC, EPAC,EPAC, PneumoniiPneumonii Rezolvarea poate fi efectuata in doua moduri : Rezolvarea poate fi efectuata in doua moduri : Cu presiune pozitiva continua (CPAP)Cu presiune pozitiva continua (CPAP) Folosirea presiunii pozitive intre doua niveluri presionale pozitive (BIPAP) =bilevel positive airway pressureFolosirea presiunii pozitive intre doua niveluri presionale pozitive (BIPAP) =bilevel positive airway pressure nivelul superior inspiratornivelul superior inspirator şi cel inferior, expiratorşi cel inferior, expirator

CPAP Presiunea este mentinuta constant pe toata durata ciclului respirator si este aplicata printr-o masca faciala sau nazala Presiunea este mentinuta constant pe toata durata ciclului respirator si este aplicata printr-o masca faciala sau nazala Imbunatateste functia pulmonaraImbunatateste functia pulmonara reducerea travaliului respiratorreducerea travaliului respirator mentinerea umplerii alveolelor atelectaticementinerea umplerii alveolelor atelectatice imbunatateste complianta pulmonaraimbunatateste complianta pulmonara imbunatateste hemodinamica prin reducerea pre si post sarciniiimbunatateste hemodinamica prin reducerea pre si post sarcinii imbunatateste debitul cardiac in IVSimbunatateste debitul cardiac in IVS

CPAP In UPU CPAP poate fi folosita in insuficienta respiratorie acuta: In UPU CPAP poate fi folosita in insuficienta respiratorie acuta: BPOC,BPOC, status astmatic,status astmatic, ARDS,ARDS, EPAC,EPAC, pneumonie,pneumonie, insuficienta respiratorieinsuficienta respiratorie Se folosesc presiuni de 5-10 cm H2O Se folosesc presiuni de 5-10 cm H2O La valori de 10-12,5 cm H2O s-a constatat o La valori de 10-12,5 cm H2O s-a constatat o Crestere a PaO2, Crestere a PaO2, Crestere a volumului de ejectie, Crestere a volumului de ejectie, Scaderea fractiei suntului pulmonar,Scaderea fractiei suntului pulmonar, Scadere a gradientului de oxigen alveolo-arterialScadere a gradientului de oxigen alveolo-arterial Scade necesitatea IOTScade necesitatea IOT

CPAP / BIPAP IN TRAUMA In trauma se observa o reducere a capacitatii reziduale functionale (CRF) care duce la insuficienta respiratorie usoara sau moderata In trauma se observa o reducere a capacitatii reziduale functionale (CRF) care duce la insuficienta respiratorie usoara sau moderata Criteriile de alegere a NIPPV pentru trauma sunt : Criteriile de alegere a NIPPV pentru trauma sunt : Respiratie spontanaRespiratie spontana Absenta acidozei hipercarbiceAbsenta acidozei hipercarbice Status mental pastratStatus mental pastrat PaO2 >65mmHgPaO2 >65mmHg Prezenta unei sonde nazogastrice functionalePrezenta unei sonde nazogastrice functionale Absenta leziunilor grave maxilo-facialeAbsenta leziunilor grave maxilo-faciale Se poate incepe cu 5 mm H2O Se poate incepe cu 5 mm H2O

NIPPV IN TRAUMA CONTUZIA PULMONARA CONTUZIA PULMONARA VOLETUL COSTAL VOLETUL COSTAL PNEUMOTORAX PNEUMOTORAX HEMOPNEUMOTORAX HEMOPNEUMOTORAX PLAGI MULTIPLE IMPUSCATE SAU INJUNGHIATE ALE TORACELUI SI ABDOMENULUI PLAGI MULTIPLE IMPUSCATE SAU INJUNGHIATE ALE TORACELUI SI ABDOMENULUI

CONTRAINDICAIILE CPAP IN TRAUMĂ Leziuni grave esofagiene Leziuni grave esofagiene Leziuni traheale Leziuni traheale Fracturi maxilofaciale Fracturi maxilofaciale Fracturi de baza de craniu Fracturi de baza de craniu Ischemie miocardica Ischemie miocardica Aritmii Aritmii Hipotensiune Hipotensiune

COMPLICATIILE NIPPV Poate scadea perfuzia miocardica prin cresterea presiunii intratoracice mai ales la valori de 15 mmH2O Poate scadea perfuzia miocardica prin cresterea presiunii intratoracice mai ales la valori de 15 mmH2O Dificultati de etanseizare ( Santa Klaus) Dificultati de etanseizare ( Santa Klaus) Distensia gastrica Distensia gastrica Sindrom de aspiratie traheo bronsica Sindrom de aspiratie traheo bronsica Intoleranta la presiunea pozitiva Intoleranta la presiunea pozitiva Deteriorarea tenului la folosire indelungata Deteriorarea tenului la folosire indelungata

TEHNICI DE VENTILAIE SUPORT TOTAL mişcările respiratorii sunt realizate în întregime de către sistemul ventilator, fără nici un efort din partea pacientului. Necesită în majoritatea cazurilor sedare şi relaxare musculară. SUPORT TOTAL mişcările respiratorii sunt realizate în întregime de către sistemul ventilator, fără nici un efort din partea pacientului. Necesită în majoritatea cazurilor sedare şi relaxare musculară. Indicaţii relativ restrânse la pacienţii Indicaţii relativ restrânse la pacienţii în stop respiratorîn stop respirator pentru perioade relativ scurte, la iniţierea terapiei ventilatorii,pentru perioade relativ scurte, la iniţierea terapiei ventilatorii, până la ameliorarea parţială a unei hipoxii severe şi tatonarea unui alt tip de suport ventilatorpână la ameliorarea parţială a unei hipoxii severe şi tatonarea unui alt tip de suport ventilator

TEHNICI DE VENTILATIE PARIAL pacientul are o schiţă de respiraţie spontană, sistemul ventilator suplimentând efortul acestuia, în vederea realizării unor parametri respiratorii optimali. PARIAL pacientul are o schiţă de respiraţie spontană, sistemul ventilator suplimentând efortul acestuia, în vederea realizării unor parametri respiratorii optimali. Este tipul de suport ventilator cel mai folosit în terapia IRA, date fiind avantajele conservării respiraţiei spontane. Este tipul de suport ventilator cel mai folosit în terapia IRA, date fiind avantajele conservării respiraţiei spontane. Permiând pacientului sa respire vei obtine: Permiând pacientului sa respire vei obtine: Reducerea necesitailor de sedareReducerea necesitailor de sedare Reantrenarea muchilor respiratoriReantrenarea muchilor respiratori Reducei presiunile medii in căile aerieneReducei presiunile medii in căile aeriene

Tehnicile actuale de suport ventilator Volume curente mai mici VT= 5-10 ml/kgcorp Volume curente mai mici VT= 5-10 ml/kgcorp Presiuni mai scăzute în căile aeriene (presiunea medie la sfârşitul expirului<35 cmH2O) Presiuni mai scăzute în căile aeriene (presiunea medie la sfârşitul expirului<35 cmH2O) Recrutarea alveolară (deschiderea şi evitarea colapsului alveolar cu ajutorul unei presiuni pozitive la sfârşitul expirului – PEEP extrinsec de 5-15 cmH 2 O) Recrutarea alveolară (deschiderea şi evitarea colapsului alveolar cu ajutorul unei presiuni pozitive la sfârşitul expirului – PEEP extrinsec de 5-15 cmH 2 O) Scopul principal al suportului ventilator fiind ameliorarea hipoxemiei, se acceptă la ora actuală, pentru a evita efectele secundare, valori mai crescute ale PaCO2 sau aa numita hipercapnie permisivă. Scopul principal al suportului ventilator fiind ameliorarea hipoxemiei, se acceptă la ora actuală, pentru a evita efectele secundare, valori mai crescute ale PaCO2 sau aa numita hipercapnie permisivă.

Modul de ventilaţie funcţie de trei variabile Trigger: evenimentul ce iniţiază inspiraţia – efort pacient sau iniţierea presiunii pozitive de ventilator Trigger: evenimentul ce iniţiază inspiraţia – efort pacient sau iniţierea presiunii pozitive de ventilator Limită: parametru de flux aerian (air flow) reglat în inspir – rată flux sau presiune în calea aeriană Limită: parametru de flux aerian (air flow) reglat în inspir – rată flux sau presiune în calea aeriană Ciclare : terminarea inspirului Ciclare : terminarea inspirului de volumul prestabilit – care a fost administratde volumul prestabilit – care a fost administrat de presiune prestabilită – presiune transmisă într-o perioadă de timpde presiune prestabilită – presiune transmisă într-o perioadă de timp suportul presional – pacientul încetează efortul respiratorsuportul presional – pacientul încetează efortul respirator

Metodele invazive de suport ventilator CMV=control mode ventilation (IPPV) CMV=control mode ventilation (IPPV) În absenţa respiraţiei spontane, sistemul ventilator realizează mişcările respiratorii, ciclarea fiind în volum sau în presiune (PC=pressure control). Suportul ventilator este totalÎn absenţa respiraţiei spontane, sistemul ventilator realizează mişcările respiratorii, ciclarea fiind în volum sau în presiune (PC=pressure control). Suportul ventilator este total A/CMV=assist/control mode ventilation. Este modul ventilator al aparatelor moderne. A/CMV=assist/control mode ventilation. Este modul ventilator al aparatelor moderne. Funcţionează atât în CMV cât şi în sistem de asistare respiratorie(AMV), efortul inspirator al pacientului, respectiv presiunea negativă ce apare în căile aeriene la începutul inspirului, este sesizată de un dispozitiv special care va declanşa în continuare iniţierea inspirului de către aparatFuncţionează atât în CMV cât şi în sistem de asistare respiratorie(AMV), efortul inspirator al pacientului, respectiv presiunea negativă ce apare în căile aeriene la începutul inspirului, este sesizată de un dispozitiv special care va declanşa în continuare iniţierea inspirului de către aparat

IPPV Setai ventilatorul cu urmatorii parametri : Setai ventilatorul cu urmatorii parametri : MV=85-100ml/kg/minMV=85-100ml/kg/min VT =7-10 ml/kgVT =7-10 ml/kg FR =12-18/minFR =12-18/min I:E =1:1,5 sau 1:2I:E =1:1,5 sau 1:2 Presiunea max in caile respiratorii < cmH 2 OPresiunea max in caile respiratorii < cmH 2 O In bronhospasmul sever sau boli obstructive In bronhospasmul sever sau boli obstructive scadeti FR,scadeti FR, setati I:E prelungit sausetati I:E prelungit sau acceptati hipercapnia permisivaacceptati hipercapnia permisiva In hipoxemia severa In hipoxemia severa inversati raportul I:E la 3:1 sau 4:1inversati raportul I:E la 3:1 sau 4:1 un flux redus pentru evitarea presiunilor mari in caile respiratoriiun flux redus pentru evitarea presiunilor mari in caile respiratorii FR va fi redusa pentru a evita un volum pulmonar la sfâritul expirului foarte mareFR va fi redusa pentru a evita un volum pulmonar la sfâritul expirului foarte mare

REACTIILE ADVERSE ALE VENTILATIEI CU PRESIUNE POZITIVA Creterea presiunii intratoracice Creterea presiunii intratoracice Scăderea întoarcerii venoase Scăderea întoarcerii venoase Scăderea debitului cardiac Scăderea debitului cardiac Cretera raportului V/Q Cretera raportului V/Q Scăderea fluxului sangvin renal, scăderea filtrării glomerulare si implicit retenie de fluide Scăderea fluxului sangvin renal, scăderea filtrării glomerulare si implicit retenie de fluide Auto PEEP Auto PEEP Barotrauma Barotrauma Infecii nozocomiale la nivel pulmonar sau sinusale Infecii nozocomiale la nivel pulmonar sau sinusale Alcaloza respiratorie Alcaloza respiratorie Agitaie Agitaie Hipoventilaie daca scade complianta sau exista cretere a rezistenei in căile respiratorii Hipoventilaie daca scade complianta sau exista cretere a rezistenei in căile respiratorii

Metodele asistate de suport ventilator IMV=intermittent mandatory ventilation. IMV=intermittent mandatory ventilation. Acest mod de suport ventilator parţial permite respiraţia spontană a pacientului. Aparatul realizează respiraţii periodice, ciclate volumetric, la o frecvenţă preselectată. Aceste respiraţii periodice suplimentează minut-volumul realizat de pacient până la valoarea considerată optimală.Acest mod de suport ventilator parţial permite respiraţia spontană a pacientului. Aparatul realizează respiraţii periodice, ciclate volumetric, la o frecvenţă preselectată. Aceste respiraţii periodice suplimentează minut-volumul realizat de pacient până la valoarea considerată optimală. SIMV = synchronised intermittent mandatory ventilation. SIMV = synchronised intermittent mandatory ventilation. Este varianta îmbunătăţită a IMV, în sensul că respiraţiile periodice realizate de aparat sunt programate la intervale specifice.Este varianta îmbunătăţită a IMV, în sensul că respiraţiile periodice realizate de aparat sunt programate la intervale specifice. Înaintea declanşării respiraţiei există o perioadă de aşteptare prestabilită.Înaintea declanşării respiraţiei există o perioadă de aşteptare prestabilită. Dacă în această perioadă pacientul începe să inspire, aparatul declanşază inspirul, completându-l pe cel spontan, ceea ce asigură o bună compatibilitate între aparat şi bolnav.Dacă în această perioadă pacientul începe să inspire, aparatul declanşază inspirul, completându-l pe cel spontan, ceea ce asigură o bună compatibilitate între aparat şi bolnav. Reprezintă unul dintre modurile ventilatorii utilizate în perioada desprinderii de suportul ventilator.Reprezintă unul dintre modurile ventilatorii utilizate în perioada desprinderii de suportul ventilator.

FORMELE VOLUPTOASE LA MARE CAUTARE

Metodele asistat de suport ventilator PSV=pressure support ventilation. Este un mod de suport ventilator parţial, cu control în presiune. PSV=pressure support ventilation. Este un mod de suport ventilator parţial, cu control în presiune. Fiecare efort inspirator al pacientului este preluat şi amplificat de aparat până se atinge o valoare prestabilită a presiunii inspiratorii în căile aeriene.Fiecare efort inspirator al pacientului este preluat şi amplificat de aparat până se atinge o valoare prestabilită a presiunii inspiratorii în căile aeriene. Cu acest mod sunt evitate valori presionale maximale şi medii inspiratorii excesive, iar musculatura respiratorie realizează WR în sistem presional şi volumetric asemănător celui fiziologic.Cu acest mod sunt evitate valori presionale maximale şi medii inspiratorii excesive, iar musculatura respiratorie realizează WR în sistem presional şi volumetric asemănător celui fiziologic. Datorită acestor avantaje, este mult folosit ca suport ventilator în IRADatorită acestor avantaje, este mult folosit ca suport ventilator în IRA Pressure regulated volume control – o presiune constanta aplicata de-a lungul inspirului ce va imbunatatii oxigenarea datorita decelerarii fluxului inspiratorPressure regulated volume control – o presiune constanta aplicata de-a lungul inspirului ce va imbunatatii oxigenarea datorita decelerarii fluxului inspirator Monitorizeaza fiecare VT si compara cu cel setat daca este mai mic atunci va creste presiunea inspiratorie la urmatoarea respiratieMonitorizeaza fiecare VT si compara cu cel setat daca este mai mic atunci va creste presiunea inspiratorie la urmatoarea respiratie APRV=airway pressure release ventilation. Acest suport ventilator parţial poate fi descris ca o combinaţie între CPAP şi PSV. APRV=airway pressure release ventilation. Acest suport ventilator parţial poate fi descris ca o combinaţie între CPAP şi PSV. Pacientul respiră spontan în regim asemănător CPAP, valva de flux inspirator fiind deschisă în tot timpul ciclului respirator.Pacientul respiră spontan în regim asemănător CPAP, valva de flux inspirator fiind deschisă în tot timpul ciclului respirator. La intervale prestabilite, pe o respiraţie spontană se suprapune suportul ventilator care permite o scădere a presiunii pozitive din căile aeriene, ceea ce determină o reducere a volumului pulmonar de repaos, până spre valoarea CRF.La intervale prestabilite, pe o respiraţie spontană se suprapune suportul ventilator care permite o scădere a presiunii pozitive din căile aeriene, ceea ce determină o reducere a volumului pulmonar de repaos, până spre valoarea CRF. Metoda şi-a dovedit utilitatea în unele tipuri de IRAH refractare.Metoda şi-a dovedit utilitatea în unele tipuri de IRAH refractare.

Metodele asistate de suport ventilator BIPAP=biphasic positive airway pressure. Este un mod de suport ventilator derivat din APRV, care poate funcţiona atât total, cât şi parţial. BIPAP=biphasic positive airway pressure. Este un mod de suport ventilator derivat din APRV, care poate funcţiona atât total, cât şi parţial. La aparat sunt prestabilite două valori ale nivelelor presionale: superior (inspirator) şi inferior (expirator).La aparat sunt prestabilite două valori ale nivelelor presionale: superior (inspirator) şi inferior (expirator). În suport parţial, pacientul respiră spontan între aceste două nivele presionale. În cazul în care respiraţia sa nu este suficientă pentru a atinge nivelele presionale prestabilite, aceasta este în continuare susţinută prin deplasarea unui volum suplimentar, datorat gradientului creat între cele două nivele presionale.În suport parţial, pacientul respiră spontan între aceste două nivele presionale. În cazul în care respiraţia sa nu este suficientă pentru a atinge nivelele presionale prestabilite, aceasta este în continuare susţinută prin deplasarea unui volum suplimentar, datorat gradientului creat între cele două nivele presionale. În suportul ventilator total controlat în presiune, se realizează deplasarea mecanică a volumului de aer necesar între cele două valori presionale. Prin acest mod sunt realizate condiţiile unui suport ventilator protector pentru pulmon, ceea ce explică amploarea utilizării sale în terapia IRA.În suportul ventilator total controlat în presiune, se realizează deplasarea mecanică a volumului de aer necesar între cele două valori presionale. Prin acest mod sunt realizate condiţiile unui suport ventilator protector pentru pulmon, ceea ce explică amploarea utilizării sale în terapia IRA.

PRECIZĂRI MOD DE VENTILATIE CONTROLUL VOLUMULUI /CONTROLUL PRESIUNII RESPIRATIE CONTROLATA SAU SPONTANA SINCRON IPPVVC/PCControlatăNu SIMVVC/PCControlatăDa PCV i BIPAP PCControlatăDa PC sau ASB PCSpontanăDa

Cand va aflati in modul de ventilare control volum puteti regla presiunea maxim acceptata P limit Cand va aflati in modul de ventilare control presiune puteti regla presiunea tinta a ventilarii P inspir Cand va aflati in modul de ventilare adaptativ BIPAP puteti regla alarma pentru presiune ridicata P alarmCand va aflati in modul de ventilare control volum puteti regla presiunea maxim acceptata P limit Cand va aflati in modul de ventilare control presiune puteti regla presiunea tinta a ventilarii P inspir Cand va aflati in modul de ventilare adaptativ BIPAP puteti regla alarma pentru presiune ridicata P alarm

PEEP POSITIVE END-EXPIRATORY PRESSURE Aplicarea unei presiuni pozitive la sfârşitul expirului urmăreşte Aplicarea unei presiuni pozitive la sfârşitul expirului urmăreşte recrutarea de noi unităţi funcţionale respiratoriirecrutarea de noi unităţi funcţionale respiratorii ameliorarea oxigenării arteriale în condiţiile folosirii unor concentraţii de O2 sub pragul toxicităţii (FiO2 <0,5).ameliorarea oxigenării arteriale în condiţiile folosirii unor concentraţii de O2 sub pragul toxicităţii (FiO2 <0,5). Reduce presarcina ventricului stang si dreptReduce presarcina ventricului stang si drept Creste post sarcina ventricului dreptCreste post sarcina ventricului drept Sunt folosite valori de 5-15 cm H2O. Sunt folosite valori de 5-15 cm H2O. Poate determina Poate determina creşterea presiunii intratoracicecreşterea presiunii intratoracice scaderea intoarcerii venoasescaderea intoarcerii venoase scăderea debitului cardiac (atentie la pacienţii hipovolemici)scăderea debitului cardiac (atentie la pacienţii hipovolemici) PEEP-ul extrinsec, denumit astfel pentru a fi diferenţiat de PEEP-ul intrinsec şi auto-PEEP, se referă la aplicarea presiunii pozitive la sfârşitul expirului în condiţiile absenţei respiraţiei spontane. PEEP-ul extrinsec, denumit astfel pentru a fi diferenţiat de PEEP-ul intrinsec şi auto-PEEP, se referă la aplicarea presiunii pozitive la sfârşitul expirului în condiţiile absenţei respiraţiei spontane. Când aceasta este prezentă, presiunea pozitivă la sfârşitul expirului este definită prin CPAP sau CPPB (continuous positive pressure breathing). CPAP constituie atât o metodă noninvazivă cât şi invazivă de suport ventilator. Când aceasta este prezentă, presiunea pozitivă la sfârşitul expirului este definită prin CPAP sau CPPB (continuous positive pressure breathing). CPAP constituie atât o metodă noninvazivă cât şi invazivă de suport ventilator.

PEEP AVANTAJEDEZAVANTAJE CRESTE CAPACITATEA REZIDUALA CRESTE PRESIUNEA DE VÂRF CRETE COMPLIANA CRETE PRESIUNEA MEDIE REDISTRIBUIREA LICHIDELOR PULMONARE DIN ALVEOLE IN INTERSTIIU CRETE RISCUL DE BAROTRAUMA REDUCE MICROATELECTAZIILE CRETE PRESIUNEA INTRACRANIANĂ POATE ??? CRETE DEBITUL CARDIAC MAI ALES LA CEI CU IVS CRETE CONGESTIA HEPATICĂ REDUCE UNTUL CAPILAR SCADE DEBITUL CARDIAC MAI ALES LA VALORI PESTE 10 cm H2O FAVORIZEAZA RECUPERAREA PLĂMÂNULUI CRETE POSTSARCINA VENTRICULUI DREPT

PEEP intrinsec PEEP intrinsec apare in prezenta creterii rezistenei la fluxul de aer (timpul pentru expir este insuficient pentru a realiza un expir complet) PEEP intrinsec apare in prezenta creterii rezistenei la fluxul de aer (timpul pentru expir este insuficient pentru a realiza un expir complet) emfizem emfizem astm bronic astm bronic Air trappingAir trapping retentie de CO2retentie de CO2 creterea presiunii in caile aerienecreterea presiunii in caile aeriene Nivelele mari de PEEPi pot intarzia sevrajul prin cresterea efortului respirator Nivelele mari de PEEPi pot intarzia sevrajul prin cresterea efortului respirator Crete PEEPi cand folosim un raport I:E mare sau inversat Crete PEEPi cand folosim un raport I:E mare sau inversat

SETARI IN URGENTA FUNCTIE DE PATOLOGIE Patologie Mod de ventilatie FiO2VTFRI:EPEEP Supradozaj opioide CMV, A/C, IMV,SIMV100% :20-5 Soc hipovolemic CMV, A/C IMV / SIMV 100% :20-5 EPAC CMV, A/C IMV / SIMV 100% :22,5-15 Status astmaticus CMV, A/C IMV / SIMV100% :42,5-102,5-102,5-10 ARDS CMV, A/C IMV / SIMV Invers ratio 100% :21:1/1:22:12,5-102,5-5 BPOC / Acidozarespiratorie CMV, A/C IMV / SIMV100% :3/1:41:3/1:42,5-102,5-102,5-10