Донецкий Национальный медицинский университет им.Горького Презентация на тему :Противопоказания к применению наркотических анальгетиков Выполнил: студент 5 курса 3 мед. 5 гр. Булыгин Б.В

Классификация наркотических аналгетиков Агонисты ОР А. Природные Алкалоиды опия фенантренового ряда: Морфин Кодеин (метилморфин) Смесь 20 алкалоидов опия Омнопон (новогаленовый препарат) Б.Полусинтетические (видоизмененная молекула морфина) Этилморфин (дионин) В.Синтетические производные пиперидина Тримеперидин (промедол ) Пиритрамид Фентанил Суфентанил Алфентанил Декстраморамид Производное циклогексанола Трамал (трамадол) Частичные агонисты ОР Налбуфин Буторфанол Пентазоцин Агонисты- антагонисты Бупренорфин

Классификация наркотических аналгетиков ПРЕПАРАТЫ АЛКАЛОИДОВ ОПИЯ фенантренового ряда Морфин Морфилонг - м. пролонгированного действия (инъекционно) МСТ-континус - м. пролонгированного действия (внутрь) Кодеин противокашлевой Омнопон устарел (смесь алкалоидов опия) ПОЛУСИНТЕТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ Этилморфин Бупренорфин=Темгесик Налбуфин СИНТЕТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ Производные фенилпиперидина. Тримеперидин=Промедол Фентанил Суфентанил Алфентанил Дурогезик - фентанил пролонгированного действия (накожно) Производные морфина на Буторфанол =Морадол=Стадол Стадол НС - буторфанол пролонгированного действия (интраназальное) Производные бензоморфана Пентазоцин=Лексир=Фортрал Производные разных химических групп Тилидин=Валорон Трамал=Трамадол Трамал-ретард - трамал пролонгированного действия Просидол

Противопоказания к применению. Абсолютные: детям до 3-х лет, при повышении ВЧД, симптомах «острого живота» до установления точного диагноза. Относительные: ограничено применение детям до 14 лет, при тяжелой патологии печени, дыхательной недостаточности, гипотензии.

Нежелательные побочные эффекты и осложнения. Из всех эффектов морфина в клинической практике используются два: болеутоляющий и противокашлевой. Все прочие эффекты, как правило, являются нежелательными. Особую опасность представляет: формирование психической и физической зависимости, угнетение дыхания, повышение ВЧД, привыкание, с потенциальной опасностью отравления, именно эти факторы ограничивают широкое применение морфина. повреждение печени, запоры (обстипация), сонливость, рвота, задержка мочи, бронхоспазм уменьшаются или устраняются препаратами симптоматической терапии: аналептиками (кофеин), противорвотными (метоклопрамид), слабительными (лист сенны), антибрадикардитическими (атропин), миотропными (но-шпа), антигистаминными

ВЛИЯНИЕ МОРФИНА НА ЦНС. Действие М. на ЦНС мозаичное, одни структуры угнетает, другие возбуждает. 1. Б олеутоляющее действие эффективны при висцеральных болях (от внутренних органов), менее эффективны при болях, связанных с воспалением, травмой; неэффективны при фантомных болях (пересечение седалищного нерва ведет к гибели первичных афферентов в спинном мозге). НА влияют в основном на НП проведения боли. Сильные аналгетики (фентанил) могут нарушать проведение боли по специфическим путям. НА не угнетают, а иногда повышают тактильную, вибрационную чувствительность, то есть действуют избирательно в отношении боли.

М НА - лиганды ОР: 1. Угнетает ноцицептивную систему и нарушают проведение БИ по восходящим путям: - ЗР СМ - ЗР СМ в результате происходит нарушение выделения медиаторов боли; - - таламусе, где не происходит суммации подпороговых БИ, болевые импульсы не достигают пороговой силы; - - коре, вследствие чего искажается эмоциональная и вегетативная реакция на боль (нарушается деструктивных характер боли, меняется эмоциональное отношение к боли, воспринимается как чужая, повышается порог выносливости боли) Активирует антиноцицептивную систему - взаимодействуют с ОР энкефалинергических нейронов, увеличивая поток натрия в клетку и вызывая возбуждение; - - способствуют выделению ЭНДФ и ЭКФН - действуют на спинальные ядра и усиливает нисходящее тормозное влияние на передачу БИ в ЗР СМ. Механизм болеутоляющего действия морфина

ВЛИЯНИЕ МОРФИНА НА ЦНС. 2. Эйфория - приятное чувство легкости и освобождения от тревоги и страдания, внимание переключается на приятные ощущения, лежит в основе формирования психической и физической зависимости. Связано с влиянием на μ -ОР, повышением секреции дофамина в коре ГМ, полосатом теле, лимбической системе и гипоталамусе. Реже возникает на фоне болевого синдрома. Умственные способности не страдают. Выделяют 3 последовательно сменяющие друг друга фазы действия их на ЦНС: 1)Фаза марфиной эйфории: приглушение отрицательных эмоций, тревоги, переключение внимания на мысли приятной окраски, спутанность мышления У наркомана выражена слабо, короче. У больных, впервые получающих морфин редко – 8%,промедол –22%. 2) Фаза морфинного сна - сон с приятными фантастическими видениями. Больше выражена у не наркомана. 3) Фаза марфиной абстиненции. У не наркомана – скрытая или отсутствует. У наркомана: обострение болевой чувствительности, возобновление отрицательных эмоций, вегетативные сдвиги (нарушение сердечного ритма, тошнота. Сопровождается активацией М-холинергических и адренергических структур мозга. Резкой сенсибилизацией дофаминовых рецепторов. Нейролептики, бета-адренолитики, центральные М-холинолитики сглаживают симптомы абстиненции. Агонисты-антагонисты эйфории практически не вызывают, фаза сна выражена хорошо, фаза абстиненции сглажена – зависимость возникает медленнее.

Галлюциногенное действие. Агонисты ķ -ОР (пентазоцин, буторфанол, нальбуфин) вызывают дисфорию (беспокойство, депрессия, дезориентация, ночные кошмары, отрицательные эмоции). Дисфория понижает опасность формирования зависимости. 3. Седативное действие – проявляется в виде сонливости, заторможенности, желания уединиться (состояние больных описывают как «ленивое довольство»). 4. Снотворное – сон чуткий, поверхностный, легко прерывается, со сновидениями

ВЛИЯНИЕ МОРФИНА НА ЦНС. 5. Угнетает дыхательный центр ПМ, понижая его чувствительность к СО2 и реакцию на возбуждающие стимулы. В TD у больных без явлений ДН урежение дыхания компенсируется повышением его глубины (редкое, глубокое) и гипоксии не наступает. При увеличении дозы у всех людей развивается гипоксия, дыхание редкое и поверхностное, появляется периодическое дыхание типа Чейн-Стокса. NB!!! НА углубляют гипоксию у больных с ДН в терапевтических дозах. NB!!! Произвольный контроль дыхания сохраняется. При уменьшенияи боли, переходе ко сну сенсорных раздражителей становится меньше и опасность остановки дыхания увеличивается. Для уменьшения гипоксии рекомендуется поддерживать больного в бодрствующем состоянии, беседовать с ним. У детей и пожилых людей угнетение дыхания происходит особенно легко, у них урежение дыхания не компенсируется глубиной. Это связано с функционированием центральных структур, особым расположением ребер, слабостью дыхательной мускулатуры. Пик угнетающего действия морфина на дыхание проявляется на 7-10 минуте после в/в инъекции, на 30-й после в/м на й после п/к в терапевт. Дозах. Активность ДЦ и МО вентиляции восстанавливаются через 4-5 часов.

ВЛИЯНИЕ МОРФИНА НА ЦНС. 6. Подавляет кашлевой рефлекс в результате торможения экспираторного центра, способствуют накоплению секрета в дыхательных путях. Используется для купирования кашля опасного для жизни при ранениях грудной клетки, кровотечении, туберкулезе или для поддержания вентиляции через эндотрахеальную трубку. При кашле чаще используют кодеин с отхаркивающими средствами. 7. Подавляет рвотный центр, в то же время стимулирует хеморецепторы пусковой зоны рвотного центра ствола мозга, вызывая тошноту и рвоту. Примерно у 10–12% больных рвотное действие преобладает над противорвотным. Рвота чаще возникает у амбулаторных больных, 8. Повышает освобождение пролактина, гормона роста, АДГ и уменьшает диурез. Понижает выделение гонадотропинов, АКТГ. 9. Активирует теплоотдачу, снижает основной обмен и температуру тела (в больших дозах), поэтому больного надо согревать.

ВЛИЯНИЕ МОРФИНА НА ЦНС. 10. Миоз в результате стимулирующего действия на μ -ОР и ķ -ОР центра глазодвигательного нерва. Миоз - важный диагностический признак отравления опиатами, даже у наркоманов со стажем (к эффекту не развивается толерантность). Имеются видовые различия люди и собаки миоз и седатива,обезьяны – седатива и мидриаз, кошачьи и копытные - возбуждение и миоз. 11. Стимулирует центр блуждающего нерва, вызывает бронхоспазм и брадикардию. 12. На СДЦ в терапевтических дозах влияет мало, в больших дозах – угнетение. 13. Спинной мозг: усиливаются моносинаптические рефлексы, результат устранения нисходящего торможения простого 2-х нейронного рефлекса, полисинаптические угнетаются – имеет диагностическое значение. 14. Повышает тонус скелетной мускулатуры. В токсических дозах провоцирует судороги.

ВЛИЯНИЕ МОРФИНА на ЖКТ Перистальтика желудка понижается, тонус гладкой мускулатуры в центральной части повышается (Rg-«песочные часы»), секреция понижается. Тонкий кишечник - тонус повышается, периодические спазмы, амплитуда маятникообразных движений понижается, тонус илеоцекального сфинктера повышается. Толстый кишечник – понижается перистальтика, повышается тонус, замедляется продвижение каловых масс, повышается всасывание воды, понижается количество пищеварительных соков, повышается тонус внутреннего сфинктера прямой кишки, что ведет к обстипации. В качестве антидиарейных средств используют дифеноксилат и лоперамид (имодиум), близки по структуре к фентанилу и пиритрамиду, но анальгезирующих свойств не имеют. Повышается тонус желчного пузыря, сфинктера Одди – возможен билиарный и панкреатический рефлюкс, повышается уровень амилазы и липазы в крови. Механизм обусловлен повышением тонуса блуждающего нерва и прямым влиянием на нервные окончания ауэрбаховского сплетения.

ВЛИЯНИЕ МОРФИНА на ССС и МПС При введении больших доз гипотензия, покраснение кожи и повышение ее температуры (выделение гистамина и расширение периферических вен и артерий). Токсические дозы морфина вызывают угнетение дыхания, в результате чего увеличивается концентрация углекислого газа, что ведет к увеличению мозгового кровотока, повышению внутричерепного давления. Бронхоспазм, связанный с выделением гистамина. Влияние морфина на МПС: уменьшает диурез за счет увеличения выделения АДГ и снижения почечного кровотока, повышает тонус сфинктера мочевого пузыря и вызывает задержку мочи, в послеоперационном периоде или при передозировке требуется катетеризация мочевого пузыря. Снижает тонус беременной матки, увеличивает продолжительность родов. Проникает через плаценту, может вызвать асфиксию новорожденных.

При повторном введении наркотических анальгетиков: Привыкание (толерантность) наступает после введения первых доз, клинически проявляется через 2-3 недели ежедневного приема. Связано с уменьшенияем количества рецепторов, повышением синтеза антител и др., может быть перекрестным. Привыкание реже развивается при введении агонистов – антагонистов. Отсутствует перекрестное привыкание между агонистами и агонистами-антагонистами. Пристрастие (психическая и физическая зависимость). Чаще вызывают зависимость морфин, фентанил, реже кодеин и агонисты-антагонисты. Механизм формирования: НА по принципу «обратной связи» тормозят освобождение и синтез эндогенных опиатных лигандов, заменяя их активность. Основой возникновения психической зависимости является эйфория, психическая зависимость подкрепляется затем формирующейся физической зависимостью. Признаком сформировавшейся физической зависимости является абстинентный синдром, который возникает при отмене препарата. Скорость формирования зависимости зависит от того, что больной испытывает при введении: эйфорию или дисфорию и какой это препарат (менее опасны агонисты - антагонисты, опасен героин – 1-2 инъекции).

БЛАГОДАРЮ за ВНИМАНИЕ!