КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ СРС НА ТЕМУ: «ОСОБЕННОСТИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ» Выполнила: Аманжолова А.Г О.М. Проверила: Берикбаева Б.Х. Караганда 2017 Кафедра гистологии

ПЛАН: Введение Гистологическое строение респираторного отдела лёгких Возрастные изменения респираторного отдела лёгких Анатомо-физиологические особенности развития ДС у детей БРОНХИАЛЬНОЕ ДЕРЕВО Легкие Плевра Особенности исследования ДС у детей ВНЕШНИЙ ОСМОТР Заключение Список используемой литературы

ВВЕДЕНИЕ Легкие занимают большую часть грудной клетки и постоянно изменяют свою форму и объем в зависимости от фазы дыхания. Поверхность легкого покрыта серозной оболочкой висцеральной плеврой. Легкое состоит из системы воздухоносных путей бронхов и системы легочных пузырьков, или альвеол, выполняющих роль собственно респираторного отдела дыхательной системы, который имеет свои возрастные особенности.

ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ РЕСПИРАТОРНОГО ОТДЕЛА ЛЕГКИХ. Бронхиальное дерево (arbor bronchialis) включает: главные бронхи – правый и левый; долевые бронхи (крупные бронхи 1-го порядка); зональные бронхи (крупные бронхи 2-го порядка); сегментарные и субсегментарные бронхи (средние бронхи 3, 4 и 5-го порядка); мелкие бронхи (6…15-го порядка); терминальные (конечные) бронхиолы (bronchioli terminales).

Терминальные бронхиолы последовательно делятся на респираторные бронхиолы 1, 2-го и 3-го порядка. Последние образуют расширения преддверия, от которых отходят альвеолярные ходы числом от 3 до 17 (чаще 7 8). Они ветвятся от 1 до 4 раз и заканчиваются слепо альвеолярными мешками, где и начинаются респираторные отделы легкого, выполняющие газообменную функцию. В эпителии респираторных бронхиол 1- 3-го порядка количество реснитчатых клеток прогрессивно убывает. Увеличивается число клеток Клара и кубических клеток, которые авторы рассматривают как промежуточную форму между реснитчатыми клетками и клетками Клара. В респираторных бронхиолах первого порядка альвеолы составляют около 1/3 площади стенки, второго порядка 1/2 и третьего 1/3. Структурно-функциональной единицей респираторного отдела легкого является ацинус (acinus pulmonaris). Он представляет собой систему альвеол, расположенных в стенках респираторных бронхиол, альвеолярных ходов и альвеолярных мешочков, которые осуществляют газообмен между кровью и воздухом альвеол.

СТРОЕНИЕ АЭРОГЕМАТИЧЕСКОГО БАРЬЕРА. В состав аэросемантического барьера входят следующие структуры: эндотелий гемокапилляра; базальная мембрана эндотелия непрерывного типа; базальная мембрана альвеолярного эпителия; альвеолоциты 1 типа; сурфактантный слой, выстилающий поверхность альвеолярного эпителия. Альвеолы разделены тонкими соединительнотканными перегородками (28 мкм), в которых проходят многочисленные кровеносные капилляры, занимающие около 75 % площади перегородки. Между альвеолами существуют сообщения в виде отверстий диаметром около 1015 мкм альвеолярных пор Кона. Альвеолы имеют вид открытого пузырька диаметром около мкм. Внутренняя поверхность альвеол- это однослойный эпителий с 2 видами клеток: 1. Респираторные альвеолоциты (клетки 1 типа) 2. Секреторные альвеолоциты (клетки 2 типа)

Респираторные альвеолоциты Клетки состоят из более толстой ядросодержащей части и очень тонкой безъядерной части, толщина которой около 0,2 мкм. На обращенной в сторону альвеолы стороне находятся микроворсинки, которые увеличивают площадь газообмена. К безъядерным частям альвеолоцитов прилежат капилляры. Через респираторные альвеолоциты осуществляется газообмен Секреторные альвеолоциты По размерам эти клетки крупнее альвеолоцитов 1 типа. Их особенностью является содержание в цитоплазме ламеллярных осмиофильных телец, которые, по наблюдениям одних авторов, происходят из митохондрий, по мнению других из мультивезикулярных телец аппарата Гольджи. Ламеллярные тельца содержат фосфолипиды и участвуют в выработке сурфактанта комплекса липопротеидов, понижающих поверхностное натяжение.

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ РЕСПИРАТОРНОГО ОТДЕЛА ЛЕГКИХ. В постнатальном периоде дыхательная система претерпевает большие изменения, связанные с началом выполнения газообменной и других функций после перевязки пуповины новорожденного. У новорожденного эластический каркас лёгкого очень слаб и альвеолы могут легко спадаться. Это обуславливает предрасположение детей к пневмонии и тяжёлое течение этого заболевания. В первые месяцы жизни эластические волокна появляются в области альвеол

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ДС У ДЕТЕЙ Все дыхательные пути у ребенка имеют значительно меньшие размеры и более узкие просветы, чем у взрослого. Особенностями их морфологического строения у детей первых лет жизни являются: 1) тонкая, нежная, легкоранимая сухая слизистая оболочка с недостаточным развитием желез, со сниженной продукцией секреторного иммуноглобулина A (SIgA) и недостаточностью сурфактанта; 2) богатая васкуляризация подслизистого слоя, представленного преимущественно рыхлой клетчаткой и содержащего мало эластических и соединительнотканных элементов; 3) мягкость и податливость хрящевого каркаса нижних отделов дыхательных путей, отсутствие в них и в легких эластической ткани. Это снижает барьерную функцию слизистой оболочки, способствует более легкому проникновению инфекционного агента.в кровеносное русло, а также создает предпосылки к сужению дыхательных путей вследствие быстро возникающего отека или сдавления податливых дыхательных трубок извне (вилочковой железой, аномально расположенными сосудами, увеличенными трахеобронхиальными лимфатическими узлами).

БРОНХИАЛЬНОЕ ДЕРЕВО К моменту рождения бронхиальное дерево сформировано. С ростом ребенка число ветвей и их распределение в легочной ткани не меняются. Размеры бронхов интенсивно увеличиваются на первом году жизни и в пубертатном периоде. Их основу также составляют хрящевые полукольца в раннем детстве, не имеющие замыкающей эластической пластинки и соединенные фиброзной перепонкой, содержащей мышечные волокна. Хрящи бронхов очень эластичные, мягкие, пружинят и легко смещаются. Правый главный бронх является обычно почти прямым продолжением трахеи, поэтому именно в нем чаще обнаруживаются инородные тела. Бронхи, как и трахея, выстланы многорядным цилиндрическим эпителием, мерцательный аппарат которого формируется уже после рождения ребенка. Гиперемия и отечность слизистой оболочки бронхов, воспалительное ее набухание значительно сужают просвет бронхов, вплоть до полной их обтурации. Из-за увеличения толщины подслизистого слоя и слизистой оболочки на 1 мм суммарная площадь просвета бронхов новорожденного уменьшается на 75 % (у взрослого - на 19%). Активная моторика бронхов недостаточна из-за слабого развития мышц и мерцательного эпителия. Незаконченная миелинизация блуждающего нерва и недоразвитие дыхательной мускулатуры способствуют слабости кашлевого толчка у маленького ребенка; скапливающаяся в бронхиальном дереве инфицированная слизь закупоривает просветы мелких бронхов, способствует ателектазированию и инфицированию легочной ткани. Как следует из изложенного, основной функциональной особенностью бронхиального дерева маленького ребенка является недостаточное выполнение дренажной, очистительной функции.

ЛЕГКИЕ У ребенка, как и у взрослых, легкие имеют сегментарное строение. Сегменты отделены друг от друга узкими бороздками и прослойками соединительной ткани (дольчатое легкое). Основной структурной единицей является ацинус, но терминальные его бронхиолы заканчиваются не гроздью альвеол, как у взрослого, а мешочком (sacculus). Из краев последнего постепенно формируются новые альвеолы, число которых у новорожденного в 3 раза меньше, чем у взрослого. Увеличивается диаметр каждой альвеолы (0,05 мм у новорожденного, 0,12 мм в лет, 0,17 мм к 15 годам). Параллельно нарастает жизненная емкость легких. Межуточная ткань в легком ребенка рыхлая, богата сосудами, клетчаткой, содержит очень мало соединительнотканных и эластических волокон. В связи с этим легкие ребенка первых лёт жизни более полнокровны и менее воздушны, чем у взрослого. Недоразвитие эластического каркаса легких способствует как возникновению эмфиземы, так и ателектазированию легочной ткани. Ателектазы особенно часто возникают в задненижних отделах легких, где постоянно наблюдаются гиповентиляция и застой крови из-за вынужденного горизонтального положения маленького ребенка (преимущественно на спине). Склонность к ателектазу усиливается из-за дефицита сурфактанта, пленки, регулирующей поверхностное альвеолярное натяжение и вырабатываемой альвеолярными макрофагами. Именно этот дефицит является причиной недостаточного расправления легких у недоношенных после рождения (физиологический ателектаз).

ПЛЕВРА Плевра у новорожденных и грудных детей очень тонка, ее эластический каркас развивается только к 7 годам. Плевральная полость у детей раннего возраста чрезвычайно растяжима в связи со слабым прикреплением париетальных листков. Поэтому скопление в ней жидкости у маленького ребенка легко вызывает смещение средостения вследствие нежности и рыхлости клетчатки, окружающей органы. В первую очередь происходит смещение сердца и нижней полой вены, что объясняет острое расстройство кровообращения, наблюдаемое иногда при плевритах.

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ РЕСПИРАТОРНОГО ОТДЕЛА ЛЕГКИХ У 5-ти летних детей эластическая ткань хорошо выражена в области межальвеолярных перегородок, но даже у 12-летних детей в альвеолярных стенках она ещё плохо развита. Полное развитие эластического каркаса в лёгком заканчивается к годам. Масса лёгких после рождения интенсивно нарастает. К 8 годам она в 8 раз больше в сравнении с новорожденным. В лёгком новорожденного ацинусы включают в свой состав три порядка респираторных бронхиол, альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки. Альвеол мало. В секреторных альвеолоцитах у новорожденных имеется очень много осмиофильных телец. Структуры аэро-семантического барьера заканчивают свою полную дифференцировку к 7-9 годам. Рост и дифференцировка ацинусов у человека завершается к 25 годам. После 5060 лет происходят разрастание соединительнотканной стромы легкого, отложение солей в стенке бронхов, особенно прикорневых. Все это приводит к ограничению экскурсии легких и уменьшению основной газообменной функции.

ОСОБЕННОСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ ДС У ДЕТЕЙ МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ При оценке состояния органов дыхания используются расспрос (обычно матери) и объективные методы: осмотр и подсчет числа дыхательных движений, пальпация, перкуссия, аускультация, а также лабораторно-инструментальное исследование. РАССПРОС У матери уточняют, как протекали перинатальный период и роды, чем ребенок болел, в том числе незадолго до настоящего заболевания, какие симптомы наблюдались в начале болезни. Обращают особое внимание на выделения из носа и затруднение носового дыхания, характер кашля (периодический, приступообдрзный, лающий и т. д.) и дыхания (хриплое, свистящее, слышное на расстоянии и т. д.), а также контакты с больными с респираторной или другой острой или хронической инфекцией.

ВНЕШНИЙ ОСМОТР Осмотр лица, шеи, грудной клетки, конечностей дает тем больше сведений, чем моложе ребенок. Обращают внимание на крик, голос и кашель ребенка. Осмотр помогает выявить прежде всего признаки гипоксемии и дыхательной недостаточности - цианоз и одышку. Цианоз может быть выраженным на отдельных участках (носогубный треугольник, пальцы) и быть распространенным. При далеко зашедших расстройствах микроциркуляции наблюдается грубый цианотичный (мраморный) рисунок на коже. Расширение поверхностной капиллярной сети (симптом Франка) может указывать на увеличение трахеобронхиальных лимфатических узлов. Выраженная сосудистая сеть на коже груди иногда является дополнительным симптомом гипертензии в системе легочной артерии.

ПЕРКУССИЯ У детей перкуссия имеет ряд особенностей: 1) положение тела ребенка должно обеспечивать максимальную симметричность обеих половин грудной клетки. Поэтому спина перкутируется в положении ребенка стоя или сидя со скрещенными или вытянутыми ногами, боковые поверхности грудной клетки - в положении стоя или сидя с руками на затылке или вытянутыми вперед, а грудь - лежа; 2) перкуссия должна быть тихой - пальцем по пальцу или непосредственной, так как грудная клетка у ребенка резонирует значительно больше, чем у взрослого; 3) палец-плессиметр располагается перпендикулярно ребрам, что создает условия для более равномерного образования перкуторного тона. Перкуторный тон у здорового ребенка первых лет жизни, как правило, высокий, ясный, со слегка коробочным оттенком. При крике он может меняться - до отчетливого тимпанита на максимальном вдохе и укорочения на выдохе. Границы легких определяются по тем же линиям, что у взрослых, в среднем на 1 см выше из-за более высокого стояния диафрагмы (у детей раннего и дошкольного возраста). Подвижность легочного края определяется при свободном дыхании ребенка.

АУСКУЛЬТАЦИЯ Особенности методики: 1) аналогичное при перкуссии строго симметричное положение обеих половин грудной клетки; 2) применение специального детского стетоскопа - с длинными трубками и малым диаметром, так как мембрана может искажать звук. Выслушиваемые нормальные дыхательные шумы зависят от возраста: до года у здорового ребенка дыхание ослабленное везикулярное в связи с его поверхностным характером; в возрасте до 2 лет выслушивается пуэрильное (детское) дыхание, более отчетливое, с относительно более громким и длинным (1/2 от вдоха) выдохом. У детей школьного возраста и подростков дыхание такое же, как у взрослых, - везикулярное (соотношение продолжительности вдоха и выдоха 3:1). При крике ребенка проведение аускультации не менее ценно, чем в состоянии покоя. При крике увеличивается глубина вдоха и хорошо определяются бронхофония, усиливающаяся над участками уплотнения легочной ткани, и различные хрипы.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Наибольшее диагностическое значение имеют следующие исследования: 1) рентгенологическое; 2) бронхологическое; 3) определение газового состава, рН крови, равновесия кислот и оснований; 4) исследование функции внешнего дыхания; 5) анализ бронхиального секрета. Особенностями инструментально-лабораторных исследований в детской практике являются: 1) технические трудности бронхологического исследования, связанные с малыми размерами дыхательных путей; 2) использование общей анестезии, особенно у детей раннего возраста, для проведения бронхоскопии и бронхографии; 3) обязательное участие в бронхологическом исследовании специалистов - педиатра, детского бронхопульмонолога, анестезиолога; 4) невозможность применения наиболее распространенного спирографического определения функции внешнего дыхания у детей до лет и использование пневмографии и общей плетизмографии у этого контингента больных; 5) трудности в проведении газоаналитических исследований у новорожденных и детей до 3 лет из-за учащенного дыхания и отрицательного отношения к используемым методикам.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Все дыхательные пути у ребенка имеют значительно меньшие размеры и более узкие просветы, чем у взрослого. Особенностями их морфологического строения у детей первых лет жизни являются: 1) тонкая, нежная, легкоранимая сухая слизистая оболочка с недостаточным развитием желез, со сниженной продукцией секреторного иммуноглобулина A и недостаточностью сурфактанта; 2) богатая васкуляризация подслизистого слоя, представленного преимущественно рыхлой клетчаткой и содержащего мало эластических и соединительнотканных элементов; 3) мягкость и податливость хрящевого каркаса нижних отделов дыхательных путей, отсутствие в них и в легких эластической ткани.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ Гистология, цитология, эмбриология/ Учебник, под ред. Ю.И.Афанасьева, 2004 – 768 с Гистология/Учебник, под ред. Ю.И.Афанасьева, 1989 – 672 с Гистология, цитология, эмбриология/ Учебник для медицинских вузов – С.Л.Кузнецов, Н.Н.Мушкамбаров, 2007 – 600 с Самусев Р.П. Атлас по цитологии, гистологии и эмбриологии. : учебное пособие для студентов высших медицинских учебных заведенгий / Р.П. Самусев, Г.И. Пупышева, А.В. Смирнов. Под ред. Р.П. Самусева. – М. : Изд. Дом «ОНИКС21 век» : Изд. «Мир и образование», Гистология. Под ред. Э.Г. Улумбекова. 2-е изд. – М. : ГЭОТАР-Медиа, Кузнецов С.Л. Лекции по гистологии, цитологии и эмбриологии. – М. : МИА, php php html