Свободная пересадка тканей Лаврухина Анастасия 5 курс, 5 группа

Введение Для устранения различных дефектов лицевого скелета и мягких тканей лица в хирургической стоматологии широко применяют свободную пересадку тканей. В качестве тканей для пересадки используют кожу, подкожную клетчатку, фасцию, связки, слизистую оболочку, мышцу, хрящ, кость, комбинированную ткань. Различают: 1. Аутотрансплантация (пересадка собственных тканей человека); 2. Аллотрансплантация (пересадка тканей от другого индивидуума); 3. Изотрансплантация (пересадка тканей от генетически идентичного человека); 4. Ксенотрансплантация (пересадка тканей животного человеку); 5. Имплантация (вживление искусственных материалов металлических, биоматериалов и др. ); 6. Аллопатическая трансплантация (пересадка нежизнеспособного трансплантата, который выполняет роль каркаса и стимулирует образование новой ткани).

Свободная пересадка кожи Свободная пересадка кожи является одним из перспективных методов пластической хирургии. В настоящее время известны три вида пересадки кожи в зависимости от толщины лоскута: Тонкий кожный лоскут (по Тиршу) (толщина до 0,5 мм ) Расщепленный лоскут кожи (толщина от 0,5 до 0,7 мм) Толстый лоскут (толщина свыше 0,8 мм)

1 – эпидермис; 2 – дерма; 3 – подкожная жировая клетчатка; 4 – фасция а – тонкий лоскут по Тиршу; б – «расщепленный» лоскут в – лоскут во всю толщу кожи; г – лоскут кожи с подкожной клетчаткой для филатовского стебля;

Первый вид тонкий кожный лоскут (К.Тирш) толщиной до 0,5 мм представляет эпидермальный слой и верхний слой собственно кожи ростковый. Здесь мало эластических волокон. Находят широкое применение для замещения дефектов слизистых оболочек полости рта и носа, глазницы. Второй вид расщепленный лоскут кожи толщиной от 0,5 до 0,7 мм В расщепленный лоскут включается еще и часть эластических волокон сетчатого слоя кожи. применяются для замещения дефектов слизистых оболочек полости рта и носа, кожного покрова век, а также для временного закрытия обширных инфицированных ран у тяжелобольных или при наличии гранулирующих ран (на лице, голове и шее). Инструмент для получения трансплантатов кожи средней толщины является дерматом. Третий вид толстый лоскут толщиной свыше 0,8 мм, он включает все слои кожи. наиболее полноценно замещает отсутствующий кожный покров. Пересаженный лоскут сохраняет обычную окраску и подвижность, на лоскуте восстанавливается функция сальных и потовых желез, а также рост волос. После забора полнослойного кожного лоскута донорский участок требует пластического замещения.

Инструменты, использующиеся для получения трансплантатов кожи средней толщины Важнейшим таким инструментом является дерматом. В настоящее время применяют две конструктивные системы дерматомов - ручные (Колокольцева, Педжета-Худа) и с электроприводом. Трансплантат иссекается дерматомом в слое дермы, параллельно поверхности кожи. Общей особенностью всех дерматомов является то, что они обеспечивают равномерное, дозированное отслоение кожных лоскутов на уровне определенного слоя кожи. Этим обеспечивается беспрепятственное заживление трансплантата и быстрая эпителизация раневой поверхности донорского участка. дерматом с возвратно-поступательными движениями

Кожные трансплантаты средней толщины Преимущества 1. трансплантат имеет везде одинаковую толщину, поверхность среза гладкая; 2. трансплантат неприхотлив, надежно приживает даже на инфицированном воспринимающем ложе; 3. можно пересаживать трансплантаты неограниченных размеров; 4. донорская рана заживает быстро; 5. донорский участок через 1-2 месяца может быть снова использован для взятия лоскута. Недостатки 1. трансплантат более подвержен сморщиванию (примерно на 30%); 2. нельзя заранее определить цвет трансплантата (возможна как гипер-, так и гипопигментация). Трансплантаты во всю толщу кожи Преимущества 1. трансплантат менее сморщивается; 2. лучше сопротивляется механической нагрузке; 3. под трансплантатом образуется подкожный слой, он становится более рыхлым, и его можно собирать в складку; 4. трансплантат сохраняет первоначальную окраску. Недостатки 1. трансплантат весьма прихотлив, приживает только в асептических условиях, на воспринимающем ложе с хорошим кровоснабжением; 2. могут пересаживаться только небольшие трансплантаты; 3. донорскую рану нужно ушивать или закрывать с помощью пластической операции.

Показания 1. Ожоги 2. Отморожения 3. Травматические повреждения 4. Аномалии нло (врожденные и приобретенные) 5. Рубцовые деформации и контрактуры 6. Длительно незаживающие язвы 7. Дефекты кожи после оперативного лечения опухолей кожи, cиcтемной красной волчанки, и др

Пересадка тонких кожных лоскутов по способу Тирша Лучшим местом для взятия тонких лоскутов является передненаружная поверхность бедра. Ассистент растягивает кожу, а хирург срезает кожные лоскуты длиной 1015 см и шириной 23 см специальным ножом, бритвой. Лучше пользоваться дерматомом. При правильном взятии лоскута (до сосочкового слоя кожи) появляется лишь точечное кровотечение. Взятые лоскуты переносят на подготовленную заранее раневую поверхность, тщательно расправляют и накладывают давящую повязку. Первую перевязку делают через 1014 дней. На донорский участок кожи накладывают повязку. I схема показывает толщину срезов кожи: А тонкий срез; Б срез средней толщины или расщепленный; В срез во всю толщу; 1 роговой слой кожи; 2 прозрачный слой; 3 сосочковый слой; 4 собственно кожа; 5 подкожная клетчатка; 6 потовая железа; II взятие лоскута по Тиршу; III и IV пластика кожи по Янович-Чайнскому.

Пересадка тонких кожных лоскутов по способу Тирша

Способ Яновича-Чайнского-Дэвиса Трансплантаты подготавливают таким образом, чтобы они содержали все слои кожи, поскольку полнослойные трансплантаты не подвергаются аутолизу и не смещаются. Кусочки кожи укладывают в шахматном порядке на гранулирующую поверхность на расстоянии 2,5-5 мм один от другого. I схема показывает толщину срезов кожи: А тонкий срез; Б срез средней толщины или расщепленный; В срез во всю толщу; 1 роговой слой кожи; 2 прозрачный слой; 3 сосочковый слой; 4 собственно кожа; 5 подкожная клетчатка; 6 потовая железа; II взятие лоскута по Тиршу; III и IV пластика кожи по Янович-Чайнскому

Метод «почтовых марок». (Предложен в 1943 г. A.Gabarro.) Метод позволяет восстанавливать кожный покров на поверхности, значительно превышающей площадь используемых свободных кожных трансплантатов, дает возможность получить хороший эстетический результат. Срезанные дерматомом лоскуты наклеивают эпидермальной поверхностью па стерильную, плотную и эластичную бумагу, смазанную дерматомным клеем. Ножницами разрезают бумагу вместе с кожей на ленты, а затем на квадраты, треугольники или полосы. Полученные таким образом «марки» переносят на ожоговую поверхность.

Пересадка хряща В целях контурной или опорной пластики в практике восстановительной хирургии широко применяют хрящ. Хрящ является хорошим пластическим материалом, так как легко обрабатывается ножом и имеет особые биологические свойства (бессосудистая ткань, питающаяся путем диффузии тканевых соков). Обменные процессы в хряще малоактивны, и он достаточно устойчив к инфекции. Пластику хрящом применяют для устранения седловидной деформации спинки носа, дефекта нижнего края глазницы, при дефектах и деформациях верхней или нижней челюсти, при пластике ушной раковины, подбородка и нижнего века, врожденных и приобретенных деформациях лицевого скелета, а также для устранения вторичных и остаточных деформаций лица после хирургического лечения врожденных расщелин губы и неба.

Внешний вид больного с односторонним недоразвитием тела нижней челюсти до (а) и после хондропластики (б)

Внешний вид больной с недоразвитием подбородочного отдела нижней челюсти до (а) и после хондропластики (б).

Ринопластика свободной пересадкой части ушной раковины (операция Суслова) Операцию начинают с иссечения рубцов по краям дефекта. Образовавшийся дефект измеряют и его форму и размеры, затем данные переносят на ушную раковину при помощи маркера, после чего острым скальпелем иссекают трансплантат из ушной раковины и переносят на дефект носа. Трансплантат подшивают обнаженным краем к освеженному краю дефекта встык наружным и внутренним швами, при этом наружная и внутренняя выстилка крыла носа образована кожей. Дефект ушной раковины закрывают, сшивая его края с обеих сторон. В первые часы и дни трансплантат изменяется в цвете, несколько синеет, а затем цвет выравнивается. Швы снимают на 7-й день после операции. Полные дефекты крыльев носа могут быть замещены пересадкой стебельчатого лоскута.

Костная пластика челюстей В зависимости от сроков проведения различают первичную и вторичную костную пластику. 1. При первичной костной пластики дефект замещают сразу после травмы или удаления доброкачественной опухоли нижней челюсти. 2. Вторичную костную пластику осуществляют через определенный срок после образования дефекта, обычно не ранее чем через 68 мес. При костной пластике необходимы анализ дефекта и четкое планирование его устранения. После выполнения анализа следует решить, откуда будет взят трансплантат и какой величины, какой способ фиксации будет использован. Важнейшим моментом в успехе костной пластики является надежность фиксации трансплантата к концам фрагментов собственной челюсти. Чаще производят костную пластику нижней челюсти.

Аутопластика нижней челюсти При операции важное значение имеют формирование воспринимающего ложа, удаление рубцовых тканей, некротизированных и склерозированных участков кости по концам дефекта, а также изоляция его от полости рта. Аутотрансплантат должен быть взят в соответствии с формой и размером дефекта. Принято считать наиболее целесообразными два места взятия трансплантата: ребро (V, VI, VII) и гребешок подвздошной кости. Ребро берут либо во всю толщу, либо расщепленный трансплантат. Если нужен изгиб в области подбородка, лучше брать гребешок подвздошной кости.

Забор костной ткани в области задней поверхности подвздошного гребня (b) Указание точек прикрепления мышц и ягодичных нервов. Разрез начинается на на 1 см кпереди от верхней задней подвздошной ости (с) Обнажение наружнего края подвздошной кости (d) Распил кортикальной пластинки реципрокной пилой. (e - h) Отделение кортикальной пластинки от губчатой кости с помощью изогнутого остеотома (j и i). Фиксация полученого костного блока с помощью винтов в переднем отеделе верхней челюсти для увеличения его ширины и высоты. (k) Протезирование на дентальных имплантатах через 9 месяцев.

Забор костной ткани с передней поверхности подвздошной кости (b-с) Передняя часть гребня подвздошной кости: схематические иллюстрации изображающие положение чувствительных нервов в этой области и точки прикрепления мышц. (d-g) Обнаженная медиальная поверхность подвздошного гребня, забор кортикальной кости реципрокной пилой и применение изогнутого остеотома для отделения кортикальной плстинки от губчатой кости. (h-j) Дефект костной ткани верхней челюсти замещен костным трансплантатом и вид через 12 месяцев с удовлетворительным результатом вертикальной и горизонтальной аугментции.

Свод черепа Костная ткань, полученная в данной области показала отличную устойчивость к резорбции по сравнению с другими аутогенными источниками. Благодаря исходной двусторонней кривизне трансплантатов со свода черепа, они отлично подходят при восстановлении дна орбиты, переломах скуловой кости, а так же других нелинейных структур в челюстно-лицевой области и даже для закрытия обширных костных дефектов в щечной области при дентальной имплантации. При выборе донорской зоны следует использовать компьютерную томографию с малой толщиной срезов, для определения наиболее толстого участка кости. К противопоказаниям относятся: открытая черепно-мозговая травма в анамнезе, нарушение обмена веществ в костной ткани, лучевая терапия в этой области. Единственными значительными анатомическими образованиями здесь являются поверхностная височная артерия, которую обычно перевязывают при обнаружении и верхний сагитальный синус, для предупреждения травмы которого следует отступать от сагитального шва на 1-2 см, так как синус, обычно распространяется на 5 мм от срединной линии в каждую сторону. Забор костного блока следует проводить выше височной кости, так как этот участок достаточно тонкий и имеет тенденцию к образованию эпидуральных гематом при переломах кости.

Схематичное изображение слоев волосистой части головы и топография лицевого нерва, количество доступных зон для забора костных блоков.

В рамках предоперационной подготовки кожа операционного поля обрабатывается 4% шампунем повидон-йода. Бритье волос в области операционного поля сейчас редко показано, даже у женщин волосы могут быть антисептически обработанны и собраны в небольшие косы с помощью стерильных резинок или пальцев от стерильных перчаток. Анестезия эндотрахеальная, для позиционирования головы используются двусторонние валики. После обнажения операционного поля и адекватной антисептической обработки производится разрез по направлению роста волос, через кожу, подкожную клетчтку, сухожильный шлем и отслаивание соединительной ткани от надкостницы. После рассечения надкостницы обнажается теменная кость и производится забор расщепленного или полнослойного трансплантата. Изогнутым остеотомом производится выделение костного блока, необходимо избегать чрезмерного давления, во избежание перелома внутренней кортикальной пластинки. Полученный трансплантат помещают на стол для дальнейших манипуляций. Образовавшийся дефект заполняют аллогенной костью или, в случае с большим размером дефекта, титановой сеткой. Для получения полнослойного трасплантата проводится внешняя краниотомия, формируется от 2 до 4 отверстий через всю толщину кости, смещается твердая мозговая оболочка и с помощью нейрохирургической пилы с безопасной формой лезвия выделяется костный блок. В послеоперационном периоде за состоянием пациента наблюдают в условиях нейрохирургического отделения 24 часа. Швы снимают не ранее, чем через 7 суток.

Забор костного трансплантата со свода черепа (b) Костные блоки со свода черепа, используемые в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. (с) Забор костного трансплантата для реконструкции костей носа. (d) Забор крупного трансплантата с помощью осциллирующей пилы.

Аллопластика нижней челюсти Наиболее детально разработана Н.А.Плотниковым, который предложил два варианта аллопластики: одномоментную резекцию и остеопластику и вторичную костную пластику. В качестве материала применяют лиофилизированные трансплантаты нижнюю челюсть или бедренную кость, взятые у трупа, замороженную до 70 °С и высушенную в вакууме при температуре 20 °С. Холод значительно снимает антигенные свойства трансплантата. Кость в ампулах может храниться при комнатной температуре длительное время.