ФГБОУ ВО ИГМУ МЗ РФ. Кафедра поликлинической терапии и общей врачебной практики. Зав.кафедрой: профессор д.м.н Балабина Н.М. Проверила: к.м.н Хаптанова В.А. «Диспансеризация больных перенесших ИМ» Выполнила: студентка леч.факультета (7 лет) 604 гр Монгуш А.В. Иркутск 2018 г

Диспансерное наблюдение- представляет собой динамическое наблюдение, в том числе необходимое обследование, за состоянием здоровья лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных патологических состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц (статья 46 Федерального закона от ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»). Основным нормативно-правовым документом, регламентирующим организацию диспансерного наблюдения за состоянием здоровья граждан является Порядок проведения диспансерного наблюдения, утвержденный Приказом Минздрава России от 21 декабря 2012 г н. Его положения лежат в основе настоящих методических рекомендаций в форме адаптированной к практическому применению участковым врачом с поясняющими комментариями и дополнительными информационными материалами.

Основная цель и задачи диспансерного наблюдения Для лиц, имеющих доказанные хронические неинфекционные заболевания, основное предназначение диспансерного наблюдения заключается в достижении заданных значений параметров физикального, лабораторного и инструментального обследования, а также коррекции факторов риска развития данных заболеваний с целью предотвращения прогрессии патологического процесса и развития обострений, снижения числа госпитализаций и осложнений, повышения качества и увеличения продолжительности жизни. Для лиц, не имеющих доказанных ХНИЗ, но имеющих высокий риск их развития, основное пред- назначение диспансерного наблюдения заключается в контроле факторов риска этих заболеваний путем достижения заданных значений параметров физикального, лабораторного и инструментального обследования, в том числе с помощью медикаментозных средств, с целью предотвращения прогрессии патологического процесса и развития внезапных осложнений, повышения качества и увеличения продолжительности жизни.

Кто осуществляет диспансерное наблюдение Диспансерное наблюдение осуществляют следующие медицинские работники медицинской организации, где гражданин получает первичную медико-санитарную помощь: 1) врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач-терапевт участковый цехового врачебного участка, врач общей практики (семейный врач)); 2) врачи-специалисты (по профилю заболевания гражданина); 3) врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики; 4) врач (фельдшер) центра здоровья; 5) фельдшер фельдшерско-акушерского пункта (фельдшерского здравпункта) в случае возложения на него руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего врача, в том числе по проведению диспансерного наблюдения, в порядке, установленном приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российского Федерации от 23 марта 2012 г. 252 н. Необходимо обратить внимание, что согласно Приказу Минздрава России от 21 декабря 2012 г н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения» врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики осуществляет диспансерное наблюдение не только за гражданами, отнесенными по результатам диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) ко II группе состояния здоровья, и имеющими высокий или очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск,

но также за гражданами, отнесенными к III группе здоровья. В отношении граждан, отнесенных к III группе здоровья, то есть имеющих ХНИЗ, врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики осуществляет диспансерное наблюдение только в части касающейся контроля за факторами риска и, главным образом, коррекции этих факторов риска. Содержание диспансерного приема Диспансерный прием (осмотр, консультация) врачом (фельдшером) включает: 1) оценку состояния пациента, сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование; 2) назначение и оценку лабораторных и инструментальных исследований; 3) установление или уточнение диагноза заболевания (состояния); 4) проведение краткого профилактического консультирования; 5) назначение по медицинским показаниям профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, в том числе направление гражданина в медицинскую организацию, оказывающую специализированную (высокотехнологичную) медицинскую помощь, на санаторно-курортное лечение, в отделение (кабинет) медицинской профилактики или центр здоровья для проведения углубленного индивидуального профилактического консультирования и (или) группового профилактического консультирования (школа пациента).

Мультидисциплинарность реабилитационного процесса : структура мультидисциплинарной бригады диетолог кардиолог пациент и родственники Клинический психолог врач ЛФК Медицинские сестры физиотерапевт Социальный работник

Основаниями для прекращения диспансерного наблюдения являются : 1) выздоровление или достижение стойкой компенсации физиологических функций после перенесенного острого заболевания (состояния, в том числе травмы, отравления); 2) достижение стойкой компенсации физиологических функций или стойкой ремиссии хронического заболевания (состояния); 3) устранение (коррекция) факторов риска и снижение степени риска развития хронических неинфекционных заболеваний и их осложнений до умеренного или низкого уровня. В случае отказа пациента от диспансерного наблюдения оформляется письменный отказ.

Алгоритм диспансерного наблюдения участковым врачом больных ИБС после перенесенного инфаркта миокарда по прошествии более 12 месяцев после острого периода, при отсутствии стенокардии (СТК) или при наличии СТК I-II функционального класса (ФК) со стабильным течением. 1) ПИКС без СТК – посещение не менее 2 раза в год. - опрос на наличие (появление), характер и выраженность боли в грудной клетке в покое и при нагрузке, одышки, перемежающейся хромоты, эпизодов кратковременной слабости в конечностях с одной стороны, или онемения половины лица, тела, конечностей с одной стороны - уточнение факта приема ингибиторов АПФ или блокаторов ангио- бензиновых рецепторов, бета-адреноблокаторов, гиполипидемиче- ских, антиагрегантных, гипотензивных и гипогликемических препаратов при наличии показаний - опрос и краткое консультирование по поводу курения, характеру питания, физической активности - измерение АД и ЧСС - расчет индекса массы тела, окружности талии

- аускультация сонных, подключичных и бедренных артерий - оценка пульсации периферических артерий - лодыжечно-плечевой индекс при подозрении на периферический атеросклероз по данным опроса и исследования пульсации периферических артерий - уровень ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ определяется дважды: при взятии под ДН и начале гиполипидемической терапии, далее 1 раз в 6 месяцев в первые 1,5 года, затем 1 раз в 1-2 года и по показаниям - уровень АЛТ, АСТ, КФК через 1 месяц после начала приема статинов, затем 1 раз в год - уровень глюкозы крови натощак 1 раз в 1-2 года и по показаниям - уровень креатинина плазмы для расчета СКФ 1 раз в 1-2 года и по показаниям - активность креатинфосфокиназы крови у лиц, предъявляющих жалобы на симптомы миопатии на фоне приема статинов - при подозрении на сердечную недостаточность уровни BNP/ proBNP крови* - ЭКГ не реже 1 раза в год

ЭхоКГ ежегодно в первые 2 года, далее по показаниям амбулаторное мониторирование ЭКГ при подозрении на сопутствующую пароксизмальную аритмию ультразвуковое исследование сонных артерий для выявления вне кардиального атеросклероза (атеросклеротические бляшки) при взятии под ДН далее по показаниям нагрузочные тесты (велоэргометрия, тредмил-тест, стресс-ЭхоКГ) при взятии под ДН или при появлении оценка данных первичного обследования, итоговая стратификация риска осложнений и решение вопроса о целесообразности реваскуляризации миокарда ежегодная вакцинация против гриппа корректировка терапии (при необходимости) объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алгоритму неотложных действий при жизни угрожающем состоянии, вероятность развития которого у пациента наиболее высокая.

2) ПИКС и СТК I-II ФК стабильное течение Посещение не менее 2 раз в год. опрос на наличие, характер и выраженность боли в грудной клетке в покое и при нагрузке, числа принимаемых таблеток нитроглицерина в сутки/неделю, одышки, перемежающейся хромоты, эпизодов кратковременной слабости в конечностях с одной стороны, или онемения половины лица, тела, конечностей с одной стороны уточнение факта приема ингибиторов АПФ или блокаторов ангиобензиновых рецепторов, бета-адреноблокаторов, гиполипидемических, антиагрегантных, гипотензивных и гипогликемических препаратов при наличии показаний опрос и краткое консультирование по поводу курения, характеру питания, физической активности измерение АД и ЧСС при каждом посещении расчет индекса массы тела, окружности талии на каждом посещении аускультация сонных, подключичных и бедренных артерий оценка пульсации периферических артерий лодыжечно-плечевой индекс при подозрении на стеноз периферических артерий - уровень ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ определяется дважды: при взятии под ДН и начале гиполипидемической терапии, далее 1 раз в 6 меся-цев в первые 1,5 года, затем 1 раз в 1-2 года и по показаниям;

уровень АЛТ, АСТ, КФК через 1 месяц после начала приема статинов, затем 1 раз в год уровень глюкозы крови натощак 1 раз в 1-2 года и по показаниям уровень креатинина плазмы для расчета СКФ 1 раз в 1-2 года и по показаниям уровень BNP/proBNP крови при подозрении на сердечную недостаточность* ЭКГ не реже 1 раза в год ЭхоКГ ежегодно в первые 2 года, далее по показаниям амбулаторное мониторирование ЭКГ при подозрении на сопутствующую пароксизмальную аритмию или вазоспастическую стенокардию ультразвуковое исследование сонных артерий для выявления вне- кардиального атеросклероза (атеросклеротические бляшки) при взятии под ДН далее по показаниям нагрузочные тесты (тредмил-тест, стресс-ЭхоКГ) при взятии под диспансерное наблюдение или при увеличении ФК стенокардии давностью более 1 месяца для стратификации риска осложнений ИБС оценка данных первичного обследования, итоговая стратификация риска осложнений и решение вопроса о целесообразности реваскуляризации миокарда при каждом посещении ежегодная вакцинация против гриппа

корректировка терапии (при необходимости) объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алгоритму неотложных действий при жизни угрожающем состоянии, вероятность развития которого у пациента наиболее высокая. Модификация устранимых факторов риска и обучение: 1) Информирование и обучение. Больному в доступной для него форме рассказывают о сути ИБС/ПИКС и особенностях выявленной у него клинической формы заболевания. Следует обсудить с пациентом перспективы медикаментозного и хирургического лечения ПИКС, а также оговорить необходимость и периодичность дальнейших инструментальных и лабораторных исследований. На случай развития острого коронарного синдрома пациент должен иметь четкий план действий, включающий в себя: (а) немедленный прием желудочнорастворимой формы ацетилсалициловой кислоты и нитроглицерина (лучше в положении сидя); (б) способы обращения за экстренной медицинской помощью; (в) адрес и телефонные номера ближайшего медицинского стационара с круглосуточной кардиологической службой. 2) Прекращение курения. Исследования показали, что даже простой совет врача во многих случаях помогает пациенту отказаться от курения. Чтобы помочь больному справиться с вредной привычкой, врач должен: (а) расспросить о стаже курения; (б) оценить степень никотиновой зависимости и желание па- циента бросить курить;

(в) помочь пациенту составить план отказа от курения (при необходимости сделать это с ним совместно); (г) обсудить с пациентом даты и сроки последующих контрольных визитов; (д) при необходимости пригласить близких родственников пациента и провести с ними беседу с целью обеспечить поддержку членов семьи в прекращении курения. 3) Диета и контроль массы тела. Основная цель диетотерапии при ПИКС снижение избыточного веса и концентрации ОХС плазмы. Основные требования к диете: 1) энергетическая ценность до 2000 ккал/сут; 2) содержание ОХС до 300 мг/сут; 3) обеспечение за счет жиров не более 30% энергетической ценности пищи. Строгой диетой можно добиться снижения уровня ОХС плазмы на 10 15%. Потребление алкоголя ограничивают до умеренных доз (50 мл этанола в сутки). 4) Физическая активность. Пациента информируют о допустимых физических нагрузках. Пациентам со стенокардией рекомендуют внеочередной прием нитроглицерина перед ожидаемой физической нагрузкой это часто позволяет избежать ангинозного приступа. Всем пациентам с диагнозом ПИКС (с разрешения лечащего врача) рекомендуется ежедневная ходьба в среднем темпе мин. 5) Коррекция дислипидемии. Коррекция дислипидемии имеет важное значение для предупреждения осложнений ПИКС и коронарной смерти. Наряду с диетой терапия дислипидемии осуществляется с помощью гиполипидемических препаратов, из которых наиболее эффективными являются ингибиторы синтеза холестерина (статины).

6) Артериальная гипертония. Повышенное АД является важнейшим фактором риска развития атеросклероза и осложнений ИБС. Основная цель лечения больных АГ определена в Национальных рекомендациях ВНОК и РМОАГ и состоит в максимальном снижении риска развития ССО и смерти от них. При лечении больных с ИБС и АГ уровень АД должен быть менее 140/90 мм рт.ст. 7) Нарушения углеводного обмена, сахарный диабет. Вопросы диагностики и лечения СД рассматриваются в специальных руководствах. Что касается гликемического контроля, то в настоящее время рекомендуется ориентироваться на целевой уровень гликированного гемоглобина HbA1c, принимая во внимание длительность течения заболевания, наличие осложнений, возраст. 8) Психосоциальные факторы. У больных с ПИКС часто встречаются тревожно- депрессивные расстройства; многие из них подвержены воздействию стрессорных факторов. В случае клинически выраженных расстройств пациентов с ПИКС необходимо проконсультировать у специалистов. 9) Вакцинация против гриппа. Ежегодная сезонная вакцинация против гриппа рекомендуется всем больным с ПИКС, особенно настоятельно лицам пожилого возраста (в отсутствие абсолютных противопоказаний). 10) Реабилитация. Всех пациентов через 12 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда необходимо привлекать к участию в реабилитационных программа.

Медикаментозное лечение Медикаментозные препараты, улучшающие прогноз после инфаркта миокарда: (1) антитромбоцитарные (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел); (2) статины; (3) блокаторы ренин- ангиотензин-альдостероновой системы и (4) бета- адреноблокаторы; (5) омега-3 ПНЖК, (ЭПК/ ДГК=1,2/1-90%). 1) Антитромбоцитарные препараты. Антитромбоцитарные препараты снижают общую и сердечно-сосудистую смертность, частоту нефатального повторного ИМ и нефатального МИ у пациентов с нестабильной стенокардией, острым ИМ, МИ, транзиторными ишемическими атаками и клинически выраженным атеросклерозом других локализаций 2) Статины. Снижение уровня холестерина в крови сопровождается значительным по- пуляционным снижением общей смертности и риска всех сердечно-сосудистых осложнений. Длительная липидснижающая терапия обязательна при всех формах ИБС на фоне строгой гиполипидемической диеты. Больные с ПИКС относятся к группе очень высокого риска. 3) Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. ИАПФ или БРА уменьшают риск развития и прогрессирования ХСН, сердечно- сосудистую и общую смертность после перенесенного инфаркта миокарда. ИАПФ, рекомендованные к применению в отдаленные сроки заболевания: каптоприл, рамиприл, трандола- прил, эналаприл.

Трандолаприл в исследованиях доказал свою эффективность у пациентов с инфарктом миокарда в первые трое суток заболевания. 4) Бета-блокаторы (БАБ). В настоящее время имеются доказательства того, что назначение БАБ обеспечивает отчетливое положительное влияние на прогноз у больных, перенесших инфаркт миокарда. При приеме БАБ после ИМ снижается общая смертность, смертность от ИБС и частота повторных ИМ. В этой связи все пациенты после ИМ со снижением ФВ<40% должны при отсутствии противопоказаний неопределенно долго получать БАБ.

Использованная литература: 1. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ПАЦИЕНТОВ С ВЫСОКИМ РИСКОМ ИХ РАЗВИТИЯ Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г. Москва 2014 г 2. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА. Иваново 2017 г.