* внезапное появление болей среди полного здоровья * боли внизу живота, с тенденцией к усилению, распространению * тошнота, рвота * нарушение отхождения кишечных газов и кала * бледность кожных покровов, холодный пот * суховатый, обложен беловатым налетом язык * живот напряжен, несколько вздут, резко болезненный, больше на стороне поражения * симптомы раздражения брюшины различной степени выраженности * температура может быть повышена до субфебрильных/ фебрильных цифр

* Острые кровотечения из внутренних половых органов: внематочная беременность апоплексия яичника травматические повреждения матки * Острые нарушения кровообращения в опухолях и опухолевидных образованиях внутренних половых органов: перекрут ножки опухоли яичника, а также неизмененных придатков матки нарушение питания миоматозного узла * Острые гнойные заболевания внутренних половых органов: пиосальпинкс пиовар гнойная тубоовариальная опухоль пельвиоперитонит распространенный перитонит

Диагностическая ценность при ОЖ : * Клинического обследования - 52 % * УЗИ 68 % * Осмотр брюшной полости ( лапароскопия ) 99,5%

Внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, сопровождающееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость. Синонимы: * гематома яичника * кровотечение из яичника * разрыв кисты жёлтого тела * разрыв яичника

Апоплексия яичника заболевание женщин репродуктивного возраста. * В структуре всех острых гинекологических заболеваний занимает третье место, составляя 17%. * Среди причин внутрибрюшного кровотечения на долю апоплексии приходится 0,5-2,5%.

КЛАССИФИКАЦИЯ В зависимости от клинической формы: * болевая, или псевдоаппендикулярная, для которой характерен болевой синдром, сопровождающийся тошнотой и повышением температуры тела; * анемическая, напоминающая разрыв трубы при внематочной беременности, при которой ведущий симптом внутреннее кровотечение. * «смешанная» форма, характеризующаяся сочетанием признаков первых двух форм. Классификация клинических форм в соответствии с тремя степенями тяжести заболевания, определяемыми характером и выраженностью патологических симптомов и величиной кровопотери; в зависимости от величины кровопотери и выраженности патологических симптомов: * лёгкая (кровопотеря мл) * средняя (кровопотеря мл) * тяжёлая (кровопотеря более 500 мл)

Факторы риска + провоцирующий фактор Разрыв сосудов Граафова пузырька, стромы яичника, фолликулярной кисты или кисты жёлтого тела Образование гематомы Внутрибрюшное кровотечение Нарастание внутри овариального давления Боль Разрыв ткани яичника

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина обусловлена характером кровотечения и наличием сопутствующей патологии. Апоплексии яичника всегда сопутствуют кровотечение и боли. При смешанной форме симптомы заболевания выражены одинаково. Заболевание начинается внезапно, с внезапных, иногда очень сильных болей внизу живота, локализующихся преимущественно на стороне поражённого яичника. Иногда боли появляются при каком-либо напряжении, но могут возникать и в покое. Редко в дни перед приступом больные отмечают слабые тупые боли или «покалывание» в одной из паховых областей, что можно связать с небольшими внутрияичниковыми кровоизлияниями или усиленной гиперемией и отёком яичника.

Характеристика болей * Боли в нижних отделах живота: иррадиация в прямую кишку иррадиация в поясничную область иррадиация в пупочную область Механизмы боли: раздражение рецепторного поля яичниковой ткани воздействие излившейся крови на брюшину спазм в бассейне яичниковой артерии

Клиническая картина Ведущие симптомы апоплексии яичника: боли внизу живота и пояснице кровянистые выделения из влагалища, обычно быстро прекращающиеся вслед за исчезновением болей слабость, головокружение озноб, повышение температуры до 38ºС тошнота, рвота сухость во рту Провоцирующие моменты: физическое напряжение половое сношение травмы

ДИАГНОСТИКА * Жалобы * Анамнез * Данные осмотра: * бледность кожного покрова и видимых слизистых * тахикардия * незначительная гипертермия * АД может быть нормальным или пониженным * незначительное вздутие живота * болезненность живота при пальпации на стороне поражения * симптомы раздражения брюшины той или иной степени выраженности * УЗИ и лапароскопия (наиболее информативны)

Характерные ультразвуковые признаки * нормальные или несколько увеличенные размеры яичника (максимально не более 4-4,5 см) * внутренняя экоструктура, как правило, характеризуется наличием жидкостного включения гипоэхогенной или неоднородной структуры * размер включения не превышает диаметр преовуляторного фолликула * визуализируется нормальный фолликулярный аппарат яичника с жидкостными включениями от 4 до 8 мм в диаметре * на эхограммах в области пораженных придатков образование небольших размеров (до 5-6 см в диаметре), чаще неоднородной структуры (редко размеры образования превышали 6-7 см) * практически у всех внутренняя экоструктура образования характерна для желтого тела * возможно пристеночно или центрально определяемые гиперэхогенные структуры неправильной формы (кровяные сгустки)

Клинико-лабораторные признаки * анемия различной степени выраженности выявляют у каждой четвёртой больной * снижение показателей гематокрита (18-25) * у некоторых больных - лейкоцитоз (от 9500 до /л) * показатели свёртывания крови (время рекальцификации плазмы, протромбиновый индекс, толерантность плазмы к гепарину, фибриноген) и фибринолитическая активность крови у подавляющего большинства женщин в пределах нормы.

Лапароскопическая диагностика * Обладает довольно высокой точностью (98%). * Хирургическая картина апоплексии яичника характеризуется наличием ряда критериев: * в малом тазу кровь, возможно, со сгустками; * матка не увеличена, её серозный покров розовый; * в маточных трубах нередко выявляют признаки хронического воспалительного процесса в виде перитубарных спаек; спаечный процесс в некоторых случаях может быть выраженным; * повреждённый яичник обычно нормальных размеров. * при разрыве кисты (фолликулярная, жёлтого тела) яичник багрового цвета, может быть увеличенным в зависимости от размеров кисты; * по краю яичника или кисты разрыв не более 1,5 см. * область повреждения на момент осмотра либо кровоточит, либо прикрыта сгустками.

ЛЕЧЕНИЕ * Цель лечения: остановка кровотечения из яичника, восстановление его целостности и ликвидация последствий кровопотери. * Показания к госпитализации: при подозрении на апоплексию яичника показана госпитализация в гинекологический стационар в экстренном порядке. * Необходим дифференцированный подход при выборе метода лечения. * Важный момент в лечении больных с апоплексией яичника максимально щадящая тактика, которая во многом зависит от степени внутрибрюшного кровотечения. * Немедикаментозное лечение не проводят.

Консервативное лечение * Показания: гемодинамическая стабильность пациенток исчезновение перитонеальных симптомов небольшой объём жидкости в малом тазу * Консервативная терапия включает: покой холод на низ живота (способствующий спазму сосудов) препараты гемостатического действия спазмолитики витамины * Дальнейшее наблюдение

Объём возможного оперативного вмешательства * диагностическая лапароскопия * коагуляция места разрыва яичника * резекция яичника * ушивание разрыва яичника * аднексэктомия

* Доступы: лапаротомически (через разрез) и лапароскопический (через проколы брюшной стенки). * Сроки нетрудоспособности зависят от оперативного доступа: после лапаротомии 12 дней, после лапароскопии 7 дней. * Показания к экстренному проведению лапароскопии: жалобы на боль внизу живота наличие жидкости в малом тазу, видимой при УЗИ Оперативное лечение: при необходимости диагностическая лапароскопия становится лечебной объём операции, как правило, определяется характером и степенью распространённости патологического процесса, а в репродуктивном возрасте пациенток - дальнейшими их планами деторождения целесообразно наиболее щадящее вмешательство на яичнике.

Этапы эндоскопической операции при апоплексии яичника: * остановка кровотечения из разрыва яичника: коагуляция, ушивание или резекция яичника; * удаление сгустков крови из брюшной полости; * осмотр яичника после промывания брюшной полости санирующими растворами. * При разрыве белочной оболочки проводят коагуляцию кровоточащих сосудов с помощью биполярного коагулятора, при диффузном кровотечении из разрыва жёлтого тела используют эндотермию или длительную аппликацию электрокоагулятора.

ПЕРЕКРУТ НОЖКИ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ (ПРИДАТКОВ МАТКИ) Опасная патология, которая сопровождается нарушением кровоснабжения яичника. * Синонимы: нарушение кровоснабжения опухоли или опухолевидного образования яичника. * Анатомическая ножка опухоли состоит из: растянутой подвешивающей связки яичника (воронко-тазовой связки), собственной связки яичника и мезо авария. В ножке образования яичника проходят кровеносные сосуды, питающие опухоль (яичниковая артерия, анастомоз её с маточной артерией), а также лимфатические сосуды и нервы. * Хирургигеская ножка представляет собой, помимо анатомической ножки, перерастянутую маточную трубу.

Киста – ретенционное образование, образующееся за счет скопления естественного секрета, то есть жидкости в полости, которая возникает в результате воспаления, или расстройства кровообращения, или вследствие скопления секрета в железах. Кистома или истинная опухоль яичника возникает в результате пролиферации клеточных элементов. По статистическим данным опухолевидные образования - кисты встречаются приблизительно в 34%, а истинные опухоли яичников - кистомы -в 66% случаев.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ * Перекрут придатков матки в структуре острых гинекологических заболеваний встречается редко (7%). * Наиболее часто встречается перекрут ножки яичникового образования. ПРОФИЛАКТИКА * На уровне амбулаторно-поликлинического звена ежегодные гинекологические осмотры всех женщин с обязательным УЗИ органов малого таза. * Раннее выявление и своевременное лечение опухолей и опухолевидных образований яичника. * Санитарно-просветительная работа среди населения с привлечением средств массовой информации (брошюры, буклеты, статьи в популярных газетах и журналах, теле- и радиопередачи). СКРИНИНГ * Рекомендуется ежегодное УЗИ органов малого таза для ранней диагностики опухолей и опухолевидных образований яичника. КЛАССИФИКАЦИЯ * Перекрут ножки опухоли яичника бывает: * полным (360° и более) * неполным (до 360°)

ЭТИОЛОГИЯ Причиной перекрута может быть наличие опухоли или опухолевидного образования яичника на ножке. Перекрут ножки опухоли иногда связан с резкими движениями, переменой положения тела, физическим напряжением. Это осложнение чаще возникает у девочек и девушек. Нередко перекрут ножки кистомы яичника происходит во время беременности или в послеродовом периоде.

ПАТОГЕНЕЗ В перекрут вовлекаются также ветви маточной артерии, питающие яичник, и яичниковая артерия вместе с сопровождающими их венами. В опухоли нарушается кровообращение, затем возникает некроз, асептическое воспаление, распространяющееся на брюшину.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Выраженность клинических проявлений заболевания определяется: степенью перекрута (полный или неполный) жёсткостью перекрута * Для полного перекрута ножки опухоли характерна клиническая картина острого живота: внезапное возникновение резких болей напряжение передней брюшной стенки положительный симптом Щёткина-Блюмберга нередко наблюдается тошнота или рвота парез кишечника задержка стула, реже понос повышенная температура тела частый пульс бледность кожи и слизистых холодный пот

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При влагалищном исследовании обнаруживают опухоль в области придатков матки, попытки смещения её вызывают резкую боль. Характерные клинические симптомы встречаются не у всех больных с указанной патологией: постепенное нарастание болевого синдрома 70% тошнота и рвота 50% дизурические расстройства и дисфункция кишечника 33% кровянистые выделения из половых путей 21% при влагалищном исследовании у 90% больных определяется образование тугоэластической консистенции не более 7-8 см, резко болезненное при исследовании. Трудности в диагностике возникают при частичном перекруте ножки опухоли, у беременных, пожилых и девочек, когда клиническая картина менее выражена.

ДИАГНОСТИКА * Характерные жалобы * Данные анамнеза * Результаты объективного обследования и дополнительных методов (УЗИ органов малого таза, лапароскопия): общее состояние удовлетворительное или средней тяжести пульс учащён АД, как правило, в норме кожа бледная температура повышена до субфебрильных или фебрильных цифр холодный пот язык суховат, обложен беловатым налётом живот напряжён, несколько вздут, резко болезненный, больше на стороне поражения симптомы раздражения брюшины различной степени выраженности. * При общеклиническом лабораторном исследовании в крови определяют: лейкоцитоз, возможен сдвиг формулы влево, повышение СОЭ. * Ультразвуковая диагностика: у 87,1% больных позволяет выявить наличие опухоли в яичнике при перекруте ножки контуры опухоли несколько размыты в 89,0% отмечено утолщение стенки кисты вплоть до появления двойного контура, указывающего на отёк капсулы. * Лапароскопия

Дифференциальная диагностика * Учитывая клинику острого живота при полном перекруте ножки опухоли яичника, дифференциальную диагностику чаще всего необходимо проводить с: нарушенной внематочной беременностью острым аппендицитом большое диагностическое значение имеют тщательно собранный анамнез, признаки беременности, картина внутреннего кровотечения, кровянистые выделения из половых путей, положительная реакция на хорионический гонадотропин. * При частичном перекруте ножки опухоли яичника необходимо дифференцировать перекрут яичника от острого сальпингоофорита: общие симптомы этих заболеваний: боли внизу живота, постепенное нарастание болевого синдрома, повышение температуры тела, результаты осмотра и пальпации живота, увеличение количества лейкоцитов в крови. установить правильный диагноз помогают гинекологическое исследование, эхография и лапароскопия. учитывая характерную клинику острого живота, обязательна консультация хирурга.

ЛЕЧЕНИЕ * Цели лечения: Восстановление топографии яичника и маточной трубы при сохранённом кровоснабжении в маточной трубе и яичнике. Удаление придатков матки при нарушенном их кровоснабжении и подозрении на некроз тканей. * Показания к госпитализации: При подозрении на перекрут ножки опухоли яичника больная должна быть госпитализирована в гинекологический стационар в экстренном порядке. Амбулаторное наблюдение и лечение таких больных недопустимо.

Методы лечения * До недавнего времени при подозрении на перекрут ножки опухоли яичника применяли активную тактику ведения больной: оперативное лечение аднексэктомия лапаротомическим доступом причём отсечение хирургической ножки должно быть произведено без предварительного раскручивания, потому что тромбы, находящиеся в ней, могут отделиться и попасть в общий кровоток.

Методы лечения * В настоящее время лапароскопия основное диагностическое мероприятие при подозрении на перекрут ножки опухоли яичника. Так как при лапароскопии не представляется возможным оценить внутреннюю структуру новообразования, не нарушая его целостности, рекомендовано использовать интраоперационное УЗИ. При малейшем подозрении на малигнизацию перейти на лапаротомию. * Во время лапароскопии – проводится деторсия (раскручивания ножки кисты и восстановление топографии яичника). * манипуляцию производят при наполнении малого таза и брюшной полости тёплым (40-42 °С) изотоническим раствором натрия хлорида, опухоль всплывает и часто самостоятельно или с помощью атравматических щипцов раскручивается. * если через мин происходит изменение цвета (исчезновение цианоза, нормализация цвета мезовария), т.е. кровоснабжение в маточной трубе и яичнике восстанавливается, целесообразно выполнение органосохраняющей операции.

Методы лечения * При ретенционном яичниковом образовании производят аспирацию содержимого кисты, биопсию её стенки. * При истинном характере опухоли яичника выполняют резекцию яичника, при параовариальной кисте проводят её энуклеацию. При отрицательной динамике течения послеоперационного периода производят повторную лапароскопию с аднексэктомией. * При подозрении на малигнизацию опухоли интраоперационно показано цитологическое исследование мазков-отпечатков для решения вопроса об объёме оперативного вмешательства

Лапароскопия (scopia) – осмотр органов брюшной полости * Лапароцентез (в т.ч. пункция брюшной полости через задний свод влагалища) * Лапароскопия * Лапаротомия Метод зависит от уровня учреждения

* Показания к применению экстренной лапаро ( скопии ): * Подозрение на внутрибрюшное кровотечение; Подозрение на внематочную беременность; Клиническая картина перекрута придатков матки; Острые воспалительные заболевания придатков матки; Подозрение на перфорацию матки; Необходимость проведения дифференциальной диагностики гинекологической и хирургической патологии Учитывая репродуктивные намерения – важен уровень стационара!!!

NB!!! Абсолютным противопоказанием для проведения экстренной лапароскопии является ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК !!! Геморрагический шок лапаротомия

Относительными противопоказаниями для проведения лапароскопии при острых гинекологических заболеваниях являются: Лапаротомия в анамнезе (спаечный процесс III IV степени) Ожирение IIIIV степени Экстрагенитальная патология Кровопотеря более 1,5 л

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !