Диффузный токсический зоб Проблемная лекция 2 курс Доцент Мухтарова М.З.

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) Аутоиммунное заболевание, обусловленное избыточной секрецией тиреоидных гормонов диффузно увеличенной железой с последующим нарушением функционального состояния различных органов и систем, в первую очередь сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы. Аутоиммунное заболевание, обусловленное избыточной секрецией тиреоидных гормонов диффузно увеличенной железой с последующим нарушением функционального состояния различных органов и систем, в первую очередь сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы.

Этиология ДТЗ ДТЗ – заболевание с наследственной предрасположенностью. ДТЗ – заболевание с наследственной предрасположенностью. Наиболее часто развитие диффузного токсического зоба связано с носительством генов комплекса гистосовместимости НLA- B8 и DR3. Наиболее часто развитие диффузного токсического зоба связано с носительством генов комплекса гистосовместимости НLA- B8 и DR3. Наследственная предрасположенность находит подтверждение в том, что 50% родственников имеют циркулирующие антитиреоидные антитела. Наследственная предрасположенность находит подтверждение в том, что 50% родственников имеют циркулирующие антитиреоидные антитела.

ДТЗ Диффузный токсический зоб часто сочетается с другими аутоиммунными эндокринными заболеваниями (сахарный диабет 1 типа, Аддисонова болезнь и др.) Диффузный токсический зоб часто сочетается с другими аутоиммунными эндокринными заболеваниями (сахарный диабет 1 типа, Аддисонова болезнь и др.) Женщины болеют в 5-10 раз чаще, чем мужчины. Женщины болеют в 5-10 раз чаще, чем мужчины.

ДТЗ В основе аутоиммунных нарушений лежит образование «запрещенных» клонов Т-лимфоцитов, направленных против собственной щитовидной железы. Эти лимфоциты действуют на железу непосредственно оказывая цитотоксическое действие, либо опосредованно - через В- лимфоциты, продуцирующие антитела. Уникальной особенностью антител является их способность оказывать стимулирующее действие на функцию щитовидной железы, при связывании тиреоцитов с рецепторами ТТГ. В активной фазе заболевания тиреостимулирующие иммуноглобулины определяются у 90% больных диффузным токсическим зобом. В основе аутоиммунных нарушений лежит образование «запрещенных» клонов Т-лимфоцитов, направленных против собственной щитовидной железы. Эти лимфоциты действуют на железу непосредственно оказывая цитотоксическое действие, либо опосредованно - через В- лимфоциты, продуцирующие антитела. Уникальной особенностью антител является их способность оказывать стимулирующее действие на функцию щитовидной железы, при связывании тиреоцитов с рецепторами ТТГ. В активной фазе заболевания тиреостимулирующие иммуноглобулины определяются у 90% больных диффузным токсическим зобом.

Клинические проявления тиреотоксикоза Сердечно-сосудистая система Сердечно-сосудистая система Катаболический синдром Катаболический синдром Постоянная тахикардия, экстрасистолия, реже постоянная мерцательная аритмия, преимущественно систолическая артериальная гипертензия, миокардиодистрофия, сердечная недостаточность Постоянная тахикардия, экстрасистолия, реже постоянная мерцательная аритмия, преимущественно систолическая артериальная гипертензия, миокардиодистрофия, сердечная недостаточность Похудание, субфебрилитет, потливость, повышенный аппетит, мышечная слабость, остеопения Похудание, субфебрилитет, потливость, повышенный аппетит, мышечная слабость, остеопения

Центральная нервная система Центральная нервная система Эктодермальные нарушения Эктодермальные нарушения Система пищеварения Система пищеварения Эндокринные нарушения Эндокринные нарушения Повышенная возбудимость, плаксивость, суетливость, симптом Мари (тремор пальцев вытянутых рук), тремор всего тела Повышенная возбудимость, плаксивость, суетливость, симптом Мари (тремор пальцев вытянутых рук), тремор всего тела Ломкость ногтей, выпадение волос Ломкость ногтей, выпадение волос Боли в животе, неустойчивый стул, тиреотоксический гепатоз Боли в животе, неустойчивый стул, тиреотоксический гепатоз Дисфункция яичников, мастопатия, гинекомастия, НТГ, надпочечниковая недостаточность Дисфункция яичников, мастопатия, гинекомастия, НТГ, надпочечниковая недостаточность Клинические появления тиреотоксикоза

Заболевания сопутствующие ДТЗ Заболевания сопутствующие ДТЗ Тиреотоксический криз Тиреотоксический криз Эндокринная офтальмопатия (50-60%), претибиальная микседема (1-4%; отечность, уплотнение и гипертрофия кожи передней поверхности голени), акропатия вальвулопатия (до 30%) Эндокринная офтальмопатия (50-60%), претибиальная микседема (1-4%; отечность, уплотнение и гипертрофия кожи передней поверхности голени), акропатия вальвулопатия (до 30%) Ургентный клинический синдром (сочетание тяжелого тиреотоксикоза с тиреогенной надпочечниковой недостаточностью) Ургентный клинический синдром (сочетание тяжелого тиреотоксикоза с тиреогенной надпочечниковой недостаточностью) Клинические проявления тиреотоксикоза

ДТЗ Клиническая картина может иметь отклонения от классического варианта. Клиническая картина может иметь отклонения от классического варианта. Так, у лиц проживающих в регионе с йодным дефицитом возможен преимущественный выброс трийодтиронина. Это проявляется приступами тахикардии или мерцательной аритмии – Т 3 токсикоз, при нормальном содержании Т 4 в крови, чаще бывает у пожилых лиц, как правило у них не бывает зоба, понижен аппетит, нет типичных изменений кожи и глаз, иногда бывает эмоциональная лабильность, возможна депрессия. Так, у лиц проживающих в регионе с йодным дефицитом возможен преимущественный выброс трийодтиронина. Это проявляется приступами тахикардии или мерцательной аритмии – Т 3 токсикоз, при нормальном содержании Т 4 в крови, чаще бывает у пожилых лиц, как правило у них не бывает зоба, понижен аппетит, нет типичных изменений кожи и глаз, иногда бывает эмоциональная лабильность, возможна депрессия.

ДТЗ Ключевой симптом – увеличение щитовидной железы. Ключевой симптом – увеличение щитовидной железы. Наиболее выраженным клиническим проявлением ДТЗ является поражение ССС – «тиреотоксическое сердце», для него характерны – тахикардия или мерцательная аритмия, экстрасистолия, высокое пульсовое давление, быстрое развитие, особенно у пожилых, недостаточности кровообращения. Часто имеет место систолическая артериальная гипертензия. Наиболее выраженным клиническим проявлением ДТЗ является поражение ССС – «тиреотоксическое сердце», для него характерны – тахикардия или мерцательная аритмия, экстрасистолия, высокое пульсовое давление, быстрое развитие, особенно у пожилых, недостаточности кровообращения. Часто имеет место систолическая артериальная гипертензия. Катаболический эффект подтверждается похуданием, слабостью и повышенным аппетитом, а также снижением минеральной плотности костной ткани, возможна миопатия рук и ног. Катаболический эффект подтверждается похуданием, слабостью и повышенным аппетитом, а также снижением минеральной плотности костной ткани, возможна миопатия рук и ног.

Симптомы тиреотоксического зоба Руки мадонны – тонкие кисти рук, тонкие пальцы с заостренной концевой фалангой Руки мадонны – тонкие кисти рук, тонкие пальцы с заостренной концевой фалангой Симптом Репрева-Мелихова – гневный взгляд Симптом Репрева-Мелихова – гневный взгляд Симптом Краусса – сильный блеск глаз Симптом Краусса – сильный блеск глаз Симптом Штельвага – редкое (при норме 6-8 раз в 1 мин) и неполное мигание Симптом Штельвага – редкое (при норме 6-8 раз в 1 мин) и неполное мигание Симптом Дельримпля – широкое раскрытие глазных щелей Симптом Дельримпля – широкое раскрытие глазных щелей

Симптомы тиреотоксического зоба Симптом Грефе –отставание верхнего века от радужной оболочки при фиксации зрением медленно перемещающегося вниз предмета, в связи с чем между верхним веком и радужкой остается белая полоска склеры Симптом Грефе –отставание верхнего века от радужной оболочки при фиксации зрением медленно перемещающегося вниз предмета, в связи с чем между верхним веком и радужкой остается белая полоска склеры Симптом Кохера – белая полоска склеры между верхним веком и радужкой появляется при фиксации зрением предмета, перемещаемого вверх Симптом Кохера – белая полоска склеры между верхним веком и радужкой появляется при фиксации зрением предмета, перемещаемого вверх

Симптомы тиреотоксического зоба Симптом Еллинека – пигментация вокруг глаз Симптом Еллинека – пигментация вокруг глаз Симптом Розенбаха – мелкий тремор закрытых глаз Симптом Розенбаха – мелкий тремор закрытых глаз Симптом Боткина – периодическое мимолетное расширение глазных щелей при фиксации взора Симптом Боткина – периодическое мимолетное расширение глазных щелей при фиксации взора Симптом Жоффруа – отсутствие наморщивания лба при взгляде кверху Симптом Жоффруа – отсутствие наморщивания лба при взгляде кверху

Оценка тяжести тиреотоксикоза Легкая тяжесть ЧСС 80/100 уд/мин, нет мерцательной аритмии, резкого похудания, работоспособность снижена незначительно, слабый тремор рук Средняя тяжесть ЧСС уд/мин, увеличение пульсового давления, нет мерцательной аритмии, похудание до 10 кг, работоспособность снижена Тяжелая степень ЧСС более 120 уд/мин, мерцательная аритмия, тиреотоксический психоз, дистрофические изменения паренхиматозных органов, масса тела резко снижена, трудоспособность утрачена

Гормональная диагностика ДТЗ ТТГ – в норме 0,35-5,5 мМЕ/л ТТГ – в норме 0,35-5,5 мМЕ/л Т 3 – в норме 1,2-3,4 пмоль/л Т 3 – в норме 1,2-3,4 пмоль/л Т 4 – в норме нмоль/л Т 4 – в норме нмоль/л

УЗИ щитовидной железы Размеры щитовидной железы в норме: Ширина – 44 мм Ширина – 44 мм Толщина – мм Толщина – мм Длина – мм Длина – мм Граница гиперплазии щитовидной железы 1 степени: Ширина – мм Ширина – мм Толщина – мм Толщина – мм Длина – мм Длина – мм Вычисление объема щитовидной железы: V=0,479 x [(a x b x c)справа + (a x b x c)слева] (0,479 – коэффициент корреляции на эллипсоидность) В норме у женщин < 18 мл В норме у мужчин < 25 мл

Классификация тиреотоксикоза по степени тяжести Субклиничес-кий (легкого течения) Преимущественно устанавливается на основании данных гормонального исследования – сниженный ТТГ при нормальных уровнях Т 3 и Т 4 Манифестный (средней тяжести) Имеется развернутая клиническая картина заболевания. Определяется сниженный или полностью подавленный ТТГ в сочетании с повышенным уровнем Т 3 и Т 4 Осложненный (тяжелого течения) Осложнения (мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, тиреогенная надпочечниковая недостаточность, дистрофические изменения паренхиматозных органов, психоз,резкий дефицит массы тела

Д ифференциальный диагноз К числу заболеваний, сопровождающихся синдромом тиреотоксикоза относятся (помимо ДТЗ): Токсическая аденома и функциональная автономия щитовидной железы Токсическая аденома и функциональная автономия щитовидной железы Токсический многоузловой зоб Токсический многоузловой зоб Транзиторный гестационный тиреотоксикоз Транзиторный гестационный тиреотоксикоз Фолликулярный рак щитовидной железы Фолликулярный рак щитовидной железы Астеноневротический синдром Астеноневротический синдром Тиреотоксикоз, обусловленный приемом тиреоидных гормонов с целью похудания Тиреотоксикоз, обусловленный приемом тиреоидных гормонов с целью похудания Преходящий тиреотоксикоз на фоне подострого тиреоидита, а также послеродового тиреоидита Преходящий тиреотоксикоз на фоне подострого тиреоидита, а также послеродового тиреоидита

Лечение ДТЗ Тиреостатики: тирозол или мерказолил 30 мг/сут, дозу снижают по 5 мг/сут при приёме тирозола на 3- 4 день, а мерказолила на 6-7 день, затем каждые дней до поддерживающей -10 мг Тиреостатики: тирозол или мерказолил 30 мг/сут, дозу снижают по 5 мг/сут при приёме тирозола на 3- 4 день, а мерказолила на 6-7 день, затем каждые дней до поддерживающей -10 мг β-адреноблокаторы: атенолол мг/сут или анаприлин мг/сут. Длительность приёма индивидуальная. β-адреноблокаторы: атенолол мг/сут или анаприлин мг/сут. Длительность приёма индивидуальная. В ряде случаев назначают L-тироксин мг/сут, что предупреждает зобогенный эффект тирозола и мерказолила. В ряде случаев назначают L-тироксин мг/сут, что предупреждает зобогенный эффект тирозола и мерказолила. Глюкокортикоиды по показаниям Глюкокортикоиды по показаниям Лечение продолжают 1,5-2 года Лечение продолжают 1,5-2 года

Тирозол Характеристика Тирозол Характеристика Блокирует синтез тиреоидных гормонов (воздействует на механизм связывания йода тирозином) Блокирует синтез тиреоидных гормонов (воздействует на механизм связывания йода тирозином) Не влияет на выделение ранее синтезированных гормонов Не влияет на выделение ранее синтезированных гормонов Эутиреоз при начальной дозировке 30 мг наступает через 3-5 недель Эутиреоз при начальной дозировке 30 мг наступает через 3-5 недель Период полувыведения 3 часа Период полувыведения 3 часа

Показания для оперативного лечения – субтотальной резекции щитовидной железы Большие размеры зоба, как правило, более 45 см³ Большие размеры зоба, как правило, более 45 см³ Непереносимость тиреостатиков Непереносимость тиреостатиков Рецидивы заболевания после приёма тиреостатика Рецидивы заболевания после приёма тиреостатика Загрудинное расположение зоба Загрудинное расположение зоба Наличие пальпируемого узла в щитовидной железе Наличие пальпируемого узла в щитовидной железе