ВЕНТРАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ Грыжа – выхождение органов из полости или её отдела, в норме ими занимаемой, через нормально существующее или патологически сформированное отверстие, с сохранением целости стенок этой полости либо наличие анатомических условий для этого Существуют спинномозговые, черепно-мозговые, мышечные, легочные, суставные грыжи. 1.1 Причины развития вентральных грыж: предрасполагающие причины (резкое похудение, наследственность и др.); производящие факторы (внутрибрюшная гипертензия у пожилых мужчин NB аденома простаты !!!) локализующие факторы (слабые места брюшной полости)

1.2 Классификация грыж. По происхождению Приобретенные Врожденные. Следует помнить, что врожденные грыжи развиваются как порок развития, поэтому имеют свои этиологические, топографо- анатомические и клинические особенности. По наличию осложнений Неосложненные Осложненные (невправимостью, воспалением, копростазом, разрывом внутренностей в грыже, ущемлением – эластическим, каловым, ретроградным или пристеночным sec. Richter seu Littree).

По течению Рецидивные Рецидивирующие Анатомическая классификация грыж [A] Внутренние (25%) 1. Внутрибрюшные Грыжи сальниковой сумки (ворота – foramen Vinsloe) Грыжи около сигмовидной кишки Грыжи около слепой кишки Грыжи около связки Трейтца (lig. duodenojejunalis)

2. Диафрагмальные ретрокостостернальные (справа – Морганьи, слева Ларрея) пояснично-рёберные (Бохдалека) сухожильного центра диафрагмы парааортальные портокавальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) I типа или скользящие (аксиальные) и II типа или параэзофагеальные [Б] Наружные (75%)

1. Паховые косая Стадии развития: начальная канальная собственно паховая пахово-мошоночная спрямлённая В качестве особых форм следует рассматривать врожденную и скользящие грыжи. прямая 2. Бедренные Варианты развития: типичная лакунарная (Жимбернатова) пре- и ретро васкулярная латеральная (грыжа бедренной лакуны)

3. Белой линии живота 4. Эпигастральная 5. Мечевидного отростка 6. Пупочная 7. Полулунной линии (Спигелиева) 8. Дугообразной линии (Дугласова) 9. Треугольника Пти 10. Ромба (треугольника) Гринфельда-Лесгафта 11. Седалищные над грушевидная под грушевидная малого седалищного отверстия 12. Надпузырная 13. Промежностная 14. Запирательная 15. Боковая (за влагалище прямой мышцы живота)

Грыжа уже сама по себе является показанием к оперативному лечению в плановом порядке. Оперативное лечение не выполняется при наличии общих противопоказаний (глубокий старческий возраст, декомпенсация функций важных органов и систем), при гигантских грыжах и отсутствии пластических возможностей, при пупочной грыже у новорожденного. В этих случаях больной подлежит консервативному лечению – ношению пелотов. Во всех прочих случаях грыжа подлежит обязательному оперативному лечению. Операцию при грыже традиционно называют грыжесечением, хотя основной момент вмешательства – не рассечение грыжевых ворот, а их пластика.

Характеристика операции грыжесечения при неущемлённой грыже. Показания В плановом порядке – наличие грыжи, в срочном – осложнения (ущемление, воспаление и т.п.) Противопоказания Общие Обезболивание Наркоз (общая анестезия), допускается местная анестезия Инструментарий Общехирургический Оперативный доступ Зависит от локализации грыжи Этапы оперативного приема Выделение грыжевого мешка Рассечение грыжевых ворот Вскрытие грыжевого мешка Ревизия и вправление грыжевого содержимого Ушивание грыжевого мешка Пластика грыжевых ворот Выход из операции Асептическая повязка. Суспензорий для мошонки при паховых грыжах. Дренирование по показаниям.

Опасности и осложнения Общехирургические. Атрофия семенного канатика при паховых грыжах. NB! При ущемленной грыже этапы 2 и 3 меняются местами – грыжевой мешок вскрывают раньше грыжевых ворот (т.е. ущемляющего кольца) во избежание ускальзывания грыжевого содержимого в брюшную полость. От указанной последовательности отступают при выполнении грыжесечения ущемленных пупочных грыж или грыж белой линии. Допускается в этих случаях иссекать всю грыжу вместе с грыжевыми воротами per laparotomiam. Способы пластики при грыжах различной локализации.

Паховые грыжи [А] Безнатяжные способы Способ Лихтенштейна. Пластика пахового канала полипропиленовой сеткой Способ Трабукко. Лапароскопическая пластика задней стенки пахового канала сеткой. Канатик пропускается через отверстие в сетке. [Б] Натяжные способы (Б1) Способы пластики передней стенки пахового канала. Чаще выполняются при косых паховых грыжах. Общим недостатком всех операций данной группы является сдавление семенного канатика и риск атрофии яичка.

Способ Жирара. Первым рядом швов подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы к паховой связке впереди семенного канатика. Вторым рядом швов натягивают верхний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке. Третьим рядом швов подшивают нижний край апоневроза наружной косой мышцы внахлест предыдущего. Способ Жирара-Спасокукоцкого. Модификация С.И. Спасокукоцкого заключается в том, что верхний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы, внутренняя косая мышца и поперечная подтягиваются к паховой связке вместе, одним рядом швов.

Способ Жирара-Спасокукоцкого со швами Кимбаровского. Суть швов Кимбаровского в том, что после прошивания верхнего края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы, внутренней косой и поперечной мышц в шов подхватывают еще раз апоневроз наружной косой мышцы, после чего прошивают паховую связку. Способ позволяет укрепить переднюю стенку пахового промежутка в большей степени, чем при предыдущем способе. Способ Мартынова. Двумя рядами швов внахлест ушиваются верхний и нижний рассеченные края апоневроза наружной косой мышцы. Применяется у детей. Способ Ру. Сшиваются ножки апоневроза наружной косой мышцы над местом выхода семенного канатика из пахового промежутка. Применяется у детей.

Способ Дюамеля. Пластика не выполняется. После операции апоневроз наружной косой мышцы ушивают край в край. (Б2) Способы пластики задней стенки пахового канала. Выполняются при прямых паховых грыжах или при косых у молодых больных. Способ Бассини. Первым рядом швов внутреннюю косую и поперечную мышцы подшивают позади семенного канатика, а апоневроз наружной косой мышцы сшивают вторым внахлест впереди него. Способ Andrews – I. Первым рядом швов верхний край наружной косой мышцы, внутреннюю косую и поперечную мышцы подшивают позади семенного канатика, а нижний край апоневроза впереди внахлест. Способ Andrews – II. В первый ряд швов помимо верхнего края наружной косой мышцы, внутренней косой и поперечной мышц захватывают и f. transversaria.

Способ Кукуджанова. К паховой связке подшивают и поперечную фасцию и волокна прямой мышцы живота. (Б3) Способы пластики с ликвидацией пахового промежутка Способ Постемпского-Крымова. Вскрывают паховый промежуток. В области внутреннего отверстия пахового канала надсекают его заднюю стенку вверх и вбок. В полученный разрез в мышцах перемещают семенной канатик, а исходное отверстие ушивают. Далее семенной канатик помещают под кожей впереди апоневроза наружной косой мышцы. Паховый канал ушивают. Способ Шолдиса. Семенной канатик помещают в предбрюшинную клетчатку позади поперечной фасции. Паховый канал ушивают. Бедренные грыжи

[А] Паховые способы Способ Руджи-Парлавеччио. После рассечения передней стенки пахового промежутка рассекают и заднюю (f. transversaria), в предбрюшинном жире находят грыжевой мешок и выводят его в рану. При этом «бедренная грыжа превращается в паховую». После обработки и иссечения грыжевого мешка подшивают паховую связку к лакунарной связке. После этого выполняют пластику пахового промежутка. Способ Райха-Лоттейсена. В пластике используют еще и мышцы. Способ Зацепина. Паховую связку подшивают к верхней ветви паховой кости. [Б] Бедренные способы Способ Бассини. Разрез на бедре. Выделяют грыжевой мешок. Пластика «снизу» выполняется так же, как и при помощи способа Руджи. Способ Локвуда. Снизу, бедренным доступом подшивают паховую связку к надкостнице лонной кости. Пупочные грыжи

Способ Лексера. Кисетный шов на пупочное кольцо. Применяется у детей. Способ Мейо (Вредена- Дьяконова). Сшивание горизонтально рассеченного апоневроза нахлест Способ Сапежко. Сшивание внахлест апоневроза после продольного рассечения Способ Б.Д. Грачева. Двойной 8-образный шов («снаружи внутрь, снаружи внутрь, изнутри наружу в тот же край, изнутри наружу в противоположный край, шажок в сторону и то же самое, после чего узел на одной стороне»)

Послеоперационные вентральные грыжи Способ Янова. Вшивание между прямых мышц живота кожного лоскута после удаления эпидермиса Способ Напалкова. Пластика дефекта белой линии за счет задних листков влагалищ прямых мышц живота Пластика сеткой. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Терескардиопексия. Подшивание круглой связки печени к кардиальному отделу желудка. Задняя крурораффия. Шов на ножки диафрагмы. Операция Ниссена. Создание манжетки на пищеводе за счет кардиального отдела, моделирование угла Гиса.