Кафедра Внутренних болезней 2 АО «Медицинский университет Астана» Астана 2017

При беременности на 1520% увеличивается потребность в кислороде и образование С02; повышается чувствительность дыхательного центра к С02 под действием прогестерона. Адаптация системы органов дыхания к происходящим изменениям выражается в увеличении легочной вентиляции. Адаптационные процессы в легких и почках приводят к изменениям кислотно-щелочного равновесия: уже начиная с I триместра беременности развивается хронический компенсированный алкалоз: Ра 02 возрастает до мм рт. Ст. С III триместра беременности за счет высокого стояния диафрагмы происходит углубление легочно-диафрагмальных синусов. Вследствие этих процессов у 50% женщин развивается одышка, и даже нетяжелые заболевания легких могут спровоцировать выраженную гипоксию. За счет прогестерона уменьшается количество Т-хелперов и активность натуральных киллеров, что повышает восприимчивость организма беременной женщины к вирусным и грибковым инфекциям.

Общие принципы лечения пневмонии у беременных Общие принципы лечения пневмонии у беременных Обязательными принципами лечения пневмоний у беременных являются: наблюдение в стационаре; контроль газов крови: поддержание Ра 02 >60-70 мм рт. ст. при наименьшем возможном уровне Fi02; мониторинг состояния плода; ограничение лучевой нагрузки и медикаментозных назначений.

Большинство антибактериальных препаратов проникают через плаценту, поэтому риск, связанный с возможными эмбриотоксическими эффектами, характерен практически для всех препаратов этой группы, из всех антибиотиков наименьшей степенью проникновения через плаценту обладают макролиды. В период раннего органогенеза (3-8 нед) наибольшую опасность представляют тетрациклины, противотуберкулезные лекарственные средства (изониазид) и фторхинолоны. В фетальном периоде высокий риск повреждения плода и развития врожденной патологии ассоциируется с применением изониазида (онкогенное действие), сульфаниламидов (катаракта), тетрациклинов (разрушение эмали зубов) и аминогликозидов (нефротоксичность). Часть нежелательных эффектов возникают при применении антибактериальных препаратов в поздние сроки беременности и незадолго до родов (сульфаниламиды гемолитическая желтуха, аминогликозиды ототоксичность, Хлорамфеникол анемия).

Категория Противомикробные ЛС ВЗащищенные пенициллины Эритромицин и азитромицин Цефалоспорины Ванкомицин Меропенем Метронидазол (кроме I триместра) Клиндамицин Амфотерицин В СКларитромицин Фторхинолоны Имипенем, циластатин Сульфонамиды Сульфаметоксазол,трим етоприм Амантадин, римантадин, осельтамивир, занамивир Изониазид, рифампицин DАминогликозиды Тетрациклины Таким образом, следует вывод о том, что препаратами выбора при лечении пневмонии у беременных являются: при нетяжелых бактериальных пневмониях (наличие гнойной мокроты, болей в грудной клетке) пенициллины (амоксициллин); при атипичных пневмониях (непродуктивный кашель, преобладание в клинике симптомов интоксикации и одышки) макролиды (в первую очередь спирамицин, для которого накоплен большой опыт безопасного применения у беременных); при пневмониях тяжелого течения или при наличии факторов риска (алкоголизм, муковисцидоз, бронхоэктазы) защищенные пенициллины, цефалоспорины третьего поколения, ванкомицин, меропенем.

Амоксициллин 500 мг, 1000 мг, табл.; 250 мг; 500 мг, капс.; 250 мг/5 мл пероральная суспензия 2 Амоксициллин, клавулановая кислота табл. 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг 3 Азитромицин 250 мг, 500 мг, капс 4 Кларитромицин 250 мг, 500 мг табл 5 Рокситромицин 50 мг табл 6 Цефуроксим 250 мг, 500 мг табл; порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе 750 мг 7 Цефуроксим - гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь во флаконе 125 мг/5 мл, таблетки, покрытые оболочкой 125 мг, 250 мг 8 Цефепим мг, порошок для приготовления инъекционного раствора 9 Цефотаксим 250 мг, 500 мг, мг, во флаконе, порошок для приготовления инъекционного раствора 10 Цефтриаксон 250 мг, 500 мг, мг, во флаконе, порошок для приготовления инъекционного раствора 11 Спирамицин гранулы для суспензии 1,5 млн ЕД, 375 тыс ЕД, 750 тыс ЕД порошок для инфузий 1,5 млн ЕД 12 Цефоперазон, сульбактам 13 Цефтазидим - порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 500 мг, 1 гр, 2 г 14 Амикацин 10 мг 15 Амброксол 30 мг табл.; 15 мг/2 мл амп.; 15 мг/5 мл, 30 мг/5 мл сироп 16 Ацетилцистеин 2% 2 мл, амп 17 Бромгексин 18 Карбоцистеин 250 мг, 500 мг, табл Перечень дополнительных медикаментов: 1 Левофлоксацин 250 мг, 500 мг табл 2 Ванкомицин 3 Ципрофлоксацин 250 мг, 500 мг табл 4 Имипенем, циластатин 500 мг, амп., порошок для инъекций 5 Меропенем 500 мг, амп., порошок для инъекций 6 Метронидазол 7 Сульфаметоксазол, триметоприм 8 Ипратропия бромид 100 мл аэрозоль 9 Салметерол 10 Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл 11 Итраконазол 100 мг, капс

Особенностями течения П у пожилых и стариков, обусловливающими трудности и нередко ошибки в диагностике, являются следующие: - непостоянные и часто невыраженные физикальные признаки заболевания; - неоднозначная трактовка имеющихся аускультативных симптомов и рентгенологической картины в связи с фоновой патологией (ХОЗЛ, легочные фиброзы, левожелудочковая недостаточность); - частые нарушения со стороны ЦНС (апатия, заторможенность, спутанность, сопорозное состояние и др.); - необъяснимые падения, часто предшествующие появлению легочной симптоматики П; - декомпенсация сопутствующих заболеваний (сердечная и дыхательная недостаточность, сахарный диабет, дисциркуляторная энцефалопатия), нередко выступающая на первый план в клинической картине; - тяжелое течение заболевания, обусловленное характером возбудителя (часто грамнегативная флора, стафилококк), сопутствующей патологией, несвоевременной диагностикой.

Препараты первого ряда Препараты второго ряда/альтернативные Амоксициллин внутрь 1,0 г 3 р/с или Амоксициллин/клавуланат вн 0,625 г 3 р/с или 1,0 г 2 р/с или ( Амоксициллин/ сульбактам вн 0,5 г 3 р/с или 1,0 г 2 р/с ) Макролиды внутрь: Спирамицин 3 млн 2 р/с Азитромицин мг 1 р/с Кларитромицин 500 мг 2 р/с Джозамицин 500 мг 3 р/с Цефалоспорин III ген (внутрь, в/м*) Цефиксим вн 400 мг 1 р/с Цефтриаксон 1,0 1 р/с в/м или Респираторный фторхинолон (внутрь) Левофлоксацин мг 1 р/с Моксифлоксацин 400 мг/с 1 р/с