Аномалии родовой деятельности

Тело матки: симпатическая иннервация (α-, β- адренорецепторы) Нижний сегмент, шейка матки: парасимпатическая иннервация (м-холинорецепторы), Шейка матки: хемо-, механо-, барорецепторы Иннервация матки (нервные волокна отходят от тазового сплетения): -тазовые нервы -нижнее подчревное сплетение -поясничный отдел симпатического ствола -крестцовые нервы С П

Основные параметры сократительной деятельности матки тонус матки частота длительность интенсивность схваток при нормальной родовой деятельности происходит нарастание частоты, длительности, интенсивности схваток (т.н. «эффект крещендо»)

Клинико-физиологические характеристики нормальной родовой деятельности наличие водителя ритма, доминанты дна тройной нисходящий градиент сочетание контракции миоцитов с ретракцией и дистракцией мышечных пластов координированность сокращений по вертикали и горизонтали реципрокность (взаимосвязанность) между сокращением тела матки и растяжением нижнего сегмента и маточного зева

Механизм сокращения гладкой мышцы Внеклеточный Са Саркоплазматический ретикулум Са Са+кальмодулин Киназа легких цепей миозина Миозин дезактивированная АТФ-аза актомиозина Миозин активированная АТФ-аза актомиозина Фосфатаза ЛЦП

Основные факторы, влияющие на сократительную способность миометрия Окситоцин Простагландины Стероидные гормоны Адренергическая система Холинергическая система Механический фактор

Окситоцин выделяется задней долей гипофиза матери и плода дискретно обладает очень коротким периодом циркуляции в крови, так как быстро разрушается окситоциназой действие зависит от достаточной эстрогенной насыщенности организма, сенсибилизации матки, зрелости шейки матки, готовности организма матери и плода к процессу родов концентрация окситоцина и окситоцин новых рецепторов максимальна во время родов

Стероидные гормоны Эстрогены повышают синтез окситоцин новых, простагландинов ых рецепторов, уровень катехоламинов, усиливают межклеточные контакты Влияют на работу ионных каналов Повышают синтез сократительных белков и простагландинов в миометрии

Простагландины ПГ Е2 (4 подтипа) - синтезируются в децидуальной оболочке, миометрии ПГ Е2 -способствует созреванию шейки матки -влияет на сократительную активность миометрия посредством увеличения содержания в миоцитах кальция и ц-АМФ -увеличивает синтез окситоцина, ПГ F2α ПГ F2α – синтезируется в децидуальной оболочке, миометрии, тканях шейки матки, плодовой части плаценты ПГ F2α - вызывают сокращение миометрия посредством увеличения содержания кальция в миоцитах, вызывает длительные сокращения миометрия (в основном в активную фазу родов)

Адренергическая система В конце беременности в миометрии отсутствуют адренергические нервные окончания В миометрии присутствуют β-и α-адренорецепторы Миометрий способен реагировать на циркулирующие в крови катехоламины В родах увеличивается содержание в периферической крови катехоламинов Катехоламины изменяют мембранный потенциал миоцитов, повышая их проницаемость для ионов Активация β-адренорецепторов вызывает уменьшение тонуса матки, а также силы и частоты сокращений миометрия Активация α-адренорецепторов вызывает увеличение тонуса матки и сократительной активности миометрия Катехоламины стимулируют образование окситоцина и простагландинов

Продуктивность схваток оценивается в 1 периоде родов - в основном по темпу раскрытия маточного зева во 2 периоде родов – по скорости продвижения предлежащей части по родовому каналу

Датчик, регистрирующий сокращения матки Датчик, регистрирующий сердцебиение плода Кардиотокографическое исследование Аппарат КТГ

Кардиотокограмма Схватки Сердечная деятельность плода

Динамика раскрытия маточного зева у первородящих

Методы оценки готовности к родам оценка степени «зрелости» шейки матки окситоциновый тест Смита кольцо цитологический метод

Факторы, влияющие на созревание шейки матки Простагландины (Е2) Релаксин Интерлейкины 1,6,8

Оценка зрелости шейки матки (по Г.Г. Хечинашвили) Основные параметры Незрелая Созревающая Не полностью созревшая Зрелая Консистенцияплотная плотная по ходу шеечного канала плотная в области внутреннего зева размягчена Длина влагалищной части до 4 см 2-4 см 2-3 см менее 2 см Проходимость шеечного канала - до внутреннего зева за внутренний зев свободно проходима Относительно проводной оси таза отклонен а ближе к проводной оси по проводной оси

Окситоциновый тест Смита регистрация сокращений матки при введении окситоцина в/в по 1 мл через 1 мин (0,01ЕД в 1 мл изотонического раствора NaCl) тест (+) – при появлении сокращений в течение 3 мин

Оценка цитологического типа влагалищного мазка I цитотип – навикулярный тип мазка, КПИ 5% (поздний срок беременности) I I цитотип – увеличение числа промежуточных клеток, КПИ > 6% (за 4-8 дней до родов) I I I цитотип – появление поверхностных клеток, КПИ 15-20% (роды в ближайшие 1-5 дней) IV цитотип – преобладание поверхностных клеток, КПИ до 40% (срок родов)

Подготовительный (прелиминарный) период период за дней до родов связан с формированием родовой доминанты физиологическое течение характеризуется наличием без- или малоболезненных схваток (подготовительные схватки) на фоне нормального тонуса матки суточный ритм сна и бодрствования не нарушен

Патологический подготовительный (прелиминарный) период нерегулярные, различные по длительности и силе схватки, сопровождающиеся болью внизу живота, в области крестца продолжительностью более 6 часов часто повышен тонус матки нарушено психоэмоциональное состояние беременной расстроен суточный ритм сна и бодрствования может привести к развитию гипоксии плода при отсутствии адекватного лечения приводит в родах к аномалиям сократительной деятельности матки

Тактика при патологическом подготовительном периоде госпитализация беременной оценка функционального состояния плода (КТГ, допплерометрия кровотока в системе мать-плацента- плод, амниоскопия) нормализация сократительной деятельности матки поддержание естественного суточного ритма сна и бодрствования, предоставление медикаментозного сна-отдыха подготовка мягких родовых путей к родам

Лечение патологического прелиминарного периода с целью регуляции сократительной деятельности матки - адреномиметики (бриканил, генипрал, партусистен) антагонисты кальция (верапамил, кардизем) спазмолитики (но-шпа, ганглерон, папаверин) с целью предоставления медикаментозного сна-отдыха антигистаминовые средства (пипольфен, диазепам) транквилизаторы (седуксен) наркотические анальгетики (промедол)

Методы подготовки к родам простагландины: Е 2 (препидил-гель) антигестагены (мифепристон) спазмолитики -адреномиметики антагонисты кальция ламинарии эстрогены

Аномалии родовой деятельности - расстройства сократительной деятельности матки - нарушение нормального темпа раскрытия маточного зева и/или продвижения плода по родовому каналу

Аномалии родовой деятельности являются частым осложнением родов (10-20% родов сопровождаются аномалиями родовой деятельности) могут явиться причиной осложнений для матери и плода приводят к высокой частоте оперативного родоразрешения

Основные факторы, обуславливающие развитие аномалий родовой деятельности

Акушерские факторы преждевременное излитие околоплодных вод диспропорция между размерами головки плода и таза матери многоводие многоплодие крупный плод тазовое предлежание плода гестоз аномалии расположения плаценты переношенная беременность внутриутробные инфекции анэнцефалия и другие врождённые пороки развития плода плацентарная недостаточность гипотрофия плода

Патология репродуктивной системы аномалии развития половых органов возраст женщины до 18 и старше 30 лет нарушения менструального цикла, искусственные аборты, воспалительные заболевания женских половых органов в анамнезе миома матки рубец на матке (после кесарева сечения, реконструктивно-пластических операций)

Экстрагенитальная патология инфекции интоксикации заболевания ЦНС, сотрясения головного мозга в анамнезе ожирение анемия сердечно-сосудистые заболевания

Ятрогенные факторы родовозбуждение при недостаточной готовности к родам нерациональное применение родо стимулирующих и обезболивающих средств несвоевременное вскрытие плодного пузыря

Патогенез аномалий родовой деятельности Изменение локализации «водителя» ритма Снижение синтеза и нарушение соотношения простагландинов E 2 и F 2α Изменение ритмического выброса окситоцина Изменение активности симпатико-адреналовой системы Уменьшение образования и низкая плотность α и β- адренорецепторов, определяющих синхронность сокращения и расслабления матки Биохимические изменения в миометрии: накопление недоокисленных продуктов переход аэробного гликолиза в анаэробный быстрое истощение запасов глюкозы и гликогена

Классификация аномалий сократительной деятельности матки первичная слабость родовой деятельности вторичная слабость родовой деятельности чрезмерно сильная родовая деятельность с быстрым и стремительным течением родов дискоординированная родовая деятельность - дискоординация - гипертонус нижнего сегмента - тетания матки (судорожные схватки) - дистоция шейки матки

Классификация форм родовой деятельности по И.И.Яковлеву (1969 г.) Тонус матки Характер сокращения матки% Гипертонус тетания 0,05 частичный спазм нижнего сегмента 0,4 Нормотонус ритмичные, координированные 90,0 некоординированные, ассиметричные 0,47 нормальные, сменяющиеся слабыми (вторичная слабость) 2,47 Гипотонус медленное нарастание интенсивности (первичная слабость) 1,84 без выраженной тенденции к нарастанию (вариант первичной слабости) 4,77

Первичная слабость родовой деятельности: клиника, диагностика, лечение

Клиника редкие, слабые, короткие схватки с начала первого периода родов замедленный темп раскрытия маточного зева Первичная слабость родовой деятельности может быть причиной: гипоксии плода инфекционных осложнений в родах и в послеродовом периоде кровотечений в родах и в послеродовом периоде

Диагностика Оценка основных показателей сократительной деятельности матки Пальпаторно или с помощью аппаратных методов оцениваются -тонус матки -частота -продолжительность -длительность схваток Определение темпа раскрытия маточного зева (с помощью наружных приёмов и/или внутреннего исследования)

Кардиотокограмма Слабые, редкие, короткие схватки

Тактика при первичной слабости родовой деятельности Предоставление медикаментозного сна-отдыха ? Назначение родостимулирующей терапии ? Оперативное родоразрешение ?

Медикаментозный сон-отдых (назначение седативных средств) предоставляется в ночное время суток при утомлении роженицы

Родостимулирующая терапия Окситоцин - внутримышечное введение (схема Штейна- Курдиновского и её модификации) - внутривенное введение (5 ЕД в 500 мл изотонического раствора NaCl c 6-8 кап/мин до 40 кап/мин) - трансбукальное введение препаратов окситоцина (дезаминоокситоцин 25ЕД через 30 мин 4 ) - в сочетании с простагландинами Простагландины - Е 2 (динопростон, простенон, простин Е 2 ) - F 2 (динопрост, энзапрост, простин F 2 )

Родостимуляция окситоцином окситоцин повышает тонус матки, синхронизирует действие отдельных мышечных пучков действует на децидуальную ткань и миометрий, стимулируя выработку ПГF2 а наиболее эффективен при раскрытии маточного зева на 5 см и более

Родостимуляция простагландинами Е2 (ПГЕ2) 1 мл 0,1% раствора простенона в 400 мл изотонического раствора NaCl 1. Вызывают синхронные, координированные сокращения матки с достаточно полной ее релаксацией 2. Стимулируют активность симпатико-адреналовой системы, подавляя гиперактивность холинергической нервной системы, не вызывают гипертонуса нижнего сегмента матки или дистоции её шейки 3. Взаимодействуют с гормонами коры надпочечников, стимулируя к моменту рождения сурфактантную систему легких плода 4. Эффективность не зависит от уровня эстрогенной насыщенности 5. Не оказывают гипертензивное и антидиуретическое действие, поэтому могут быть использованы у рожениц с поздним гестозом, артериальной гипертензией и заболеваниями почек

Родостимуляция простагландинами F2α (ПГF2α) - энзапрост самый сильный стимулятор сократительной активности матки воздействует на α-адренорецепторы гладких мышечных клеток, усиливает активность симпатико-адреналовой и холинергической вегетативной нервной системы проявляет свое действие независимо от эстрогенной насыщенности активно взаимодействуют с окситоцином и ПГЕ2 применяется при слабости родовой деятельности при раскрытии маточного зева на 5 см и более, в потугах оказывает вазоконстрикторное действие, вызывает повышение артериального давления

При первичной слабости родовой деятельности применяются также: гормонально-глюкозо-витамино-кальциевый комплекс: -эстрогены для сенсибилизации миометрия -40 мл 40% раствора глюкозы с 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты в/в -10 мл 10% раствора глюконата или хлорида кальция в/в -2 мл 6% раствора витамина В1 в/м -200 мкг витамина В12 в/м ) ранняя амниотомия спазмолитические средства средства для профилактики гипоксии плода средства для профилактики инфекционно-воспалительных процессов

Оперативное родоразрешение при отсутствии эффекта от лечения гипоксии плода при отсутствии эффекта от родостимулирующей терапии

Вторичная слабость родовой деятельности

Особенности клиники родов при вторичной слабости родовой деятельности ослабление родовой деятельности в конце первого или во втором периоде родов отсутствие продвижения предлежащей части плода Вторичная слабость родовой деятельности может быть причиной: гипоксии плода кровотечений в родах и в послеродовом периоде образования свищей после родов

Особенности акушерской тактики при вторичной слабости родовой деятельности (определяется степенью раскрытия маточного зева, положением головки плода в малом тазу и его состоянием) медикаментозный сон отдых (длительность не более 2-3 часов) родостимулирующая терапия (чаще внутривенное введение простагландинов F 2α, окситоцина или их сочетание) во втором периоде родов может быть выполнена перинеотомия вид оперативного родоразрешения определяется наличием условий для кесарева сечения или наложения акушерских щипцов

Чрезмерно сильная родовая деятельность

Чрезмерная родовая деятельность быстрые роды стремительные роды первородящие 4-6 часменее 4 час повторнородящие 2-4 часменее 2 час

Особенности клиники родов при чрезмерно сильной родовой деятельности частые, интенсивные, длительные схватки (5 и более схваток за 10 минут, амплитуда схваток 80 mmHg и более) быстрый темп раскрытия маточного зева стремительное продвижение предлежащей части плода по родовому каналу

Чрезмерно сильная родовая деятельность схваток за 10 минут

Быстрые и стремительные роды могут быть причиной: нарушения маточно-плацентарного и плодово- плацентарного кровообращения, гипоксии плода преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты эмболии околоплодными водами травм плода (кровоизлияния в мозг, перелом ключицы и др.) травм мягких родовых путей кровотечений в родах и раннем послеродовом периоде (гипотонических)

Акушерская тактика при чрезмерной родовой деятельности - подавить сократительную активность матки Варианты токолитической терапии: - адреномиметики (бриканил, генипрал, партусистен) антагонисты кальция (верапамил, кардизем) Сочетание - адреномиметиков и антагонистов кальция ингаляционный фторотановый наркоз

Дискоординированная родовая деятельность

Клиника Сильные, разные по интенсивности и продолжительности, болезненные схватки Отсутствует или замедлена динамика раскрытия маточного зева Дискоординированная родовая деятельность может быть причиной гипоксии плода кровотечений в родах и в послеродовом периоде

Дискоординированная родовая деятельность Схватки различной интенсивности, длительности

Дискоординированная родовая деятельность Т.н. «двугорбые» схватки

Дискоординированная родовая деятельность

+ повышение базального тонуса матки

Акушерская тактика при дискоординированной родовой деятельности - нормализовать сократительную активность матки Варианты токолитической терапии: - адреномиметики (бриканил, генипрал, партусистен) антагонисты кальция (верапамил, кардизем) спазмолитики, анальгетики (баралгин) наркотический анальгетик (промедол) длительная эпидуральная анальгезия ингаляционный фторотановый наркоз