ПАТОЛОГИЯ БЕЛОЙ КРОВИ

К.м.н., доцент каф. патофизиологии Е.Н. Чернова 2012 г.

Патология белой крови: 1. Лейкоцитозы 2. Лейкопении 3. Лейкемоидные реакции 4. Лейкозы 1-3 – это не самостоятельные заболевания, это реакция крови на какое-либо воздействие, симптом ряда заболеваний, имеющий временный характер. т.2, с.63-97

Патологические формы лейкоцитов (ПФЛ): - регенеративные - дегенеративные Функциональные дефекты лейкоцитов: - наследственные (врожденные) - приобретенные с (т.2)

ЛЕЙКОЦИТОЗЫ

Лейкоцитоз – увеличение общего количества лейкоцитов (>9Г/л) или числа их отдельных морфологических форм выше верхней границы нормы

Классификации лейкоцитозов 1. По этиологии: - Физиологические - Патологические 2. По изменению в лейкоцитарной формуле (гемограмме)

Общий патогенез лейкоцитозов 1. Перераспределительный механизм (кратковременный) 2. Стимуляция лейкопоэза (более длительный)

Классификация лейкоцитозов по этиологии и патогенезу Этиологический вариант Характеристика Механизм развития Физиологические лейкоцитозы Алиментарный Через 2-3 ч после приема пищи, особенно богатой белками Перераспре- делительный Миогенный После интенсивной физической нагрузки (у спортсменов, у детей после продолжительного крика) Эмоциональный При активации симпатической нервной системы (при возбуждении, тревоге, стресс-реакции и др.) Ортостатический При перемещении тела из вертикального положения в горизонтальное Предменструальный За 4-5 дней до наступления меноррагии Стимуляция образования и созревания лейкоцитов в костном мозге Беременных С 5-6-го месяца беременности с дальнейшим нарастанием по мере приближения родов (до Г/л) Рожениц На 2-й неделе после родов НоворожденныхВ течение первых двух недель жизни (до Г/л)

Этиологический вариант Характеристика Механизм развития Патологические лейкоцитозы Ангидремический Обезвоживание (т.е. дегидратация)Сгущение крови Инфекционный При бактериальных, вирусных (ветряная оспа, полиомиелит, менингит, бешенство, рожа, скарлатина), грибковых инфекциях. Однако при гриппе, кори, паротите - может отсутствовать. Стимуляция образования и созревания лейкоцитов в костном мозге Воспалительный На фоне острых и хронических воспалительных процессов (фурункулез, абсцесс, подагра, иммунокомплексные заболевания, инфаркт миокарда) Токсогенный При экзогенных (бензин, анилин, яды насекомых, чужеродные белки) и эндогенных (уремия диабетическая кома) интоксикациях Постгеморрагический На 4-5-й день после острой кровопотери Новообразовательный При распаде опухолей (особенно ЖКТ, печени) Лейкемический При гемобластозах (при острых - не всегда) Центрогенный При шоковых состояниях, эпилепсии, агонии, гипоксии мозга, послеоперационный и др. Перераспреде- лительный Классификация лейкоцитозов по этиологии и патогенезу

Классификация лейкоцитозов по изменению в лейкоцитарной формуле (гемограмме): - Нейтрофилия (нейтрофильный лейкоцитоз) - сумма всех нейтрофилов более 70% - Эозинофилия - более 5% - Базофилия - более 1% - Лимфоцитоз – более 45% - Моноцитоз – более 9%

Нейтрофилия Нейтрофилия – увеличение содержания нейтрофилов в гемограмме свыше 70% Норма: 43-65% - сегментоядерные нейтрофилы (СЯН) 2-5% - палочкоядерные нейтрофилы (ПЯН)

Нейтрофильный лейкоцитоз

Виды нейтрофильного лейкоцитоза (нейтрофилии): 1. Без сдвига 2. Со сдвигом влево: - гипорегенеративный - регенеративный - гиперрегенеративный 3. Со сдвигом вправо

Эозинофилия – увеличение содержания эозинофилов в гемограмме свыше 5% Норма: 1-5% - эозинофилы Эозинофилия

Базофилия Базофилия – увеличение содержания базофилов в гемограмме свыше 1% Норма: 0-1% - базофилы

Базофилия

Моноцитоз Моноцитоз – увеличение содержания моноцитов в гемограмме свыше 9% Норма: 4-9% - моноциты

Моноцитоз

Лимфоцитоз Лимфоцитоз – увеличение содержания лимфоцитов в гемограмме свыше 45% Норма: 27-45% - лимфоциты

Лимфоцитоз

ЛЕЙКОПЕНИИ

Лейкопения – уменьшение общего количества лейкоцитов (ниже 4 Г/л) или числа их отдельных морфологических форм ниже нижней границы нормы

Этиология лейкопений Экзогенные и эндогенные причины: Инфекционные Токсические Радиационные Опухолевые Иммунные (аутоиммунные заболевания) При заболеваниях крови (В12-дефицитная анемия, лейкозы и др.) При нарушении питания (голодание, гиповитаминозы) При спленомегалии и гиперспленизме и др.

Классификация лейкопений по изменению в лейкоцитарной формуле (гемограмме): Нейтропении – сумма нейтрофилов менее 43% (т.2, с.71-72) Эозинопении = анэозинофилии - менее 1% Лимфоцитопении - менее 27% Моноцитопении - менее 4%

Общий патогенез лейкопений 1. Угнетение лейкопоэтической функции костного мозга. 2. Повышенное разрушение клеток в кровеносном русле и органах утилизации. 3. Перераспределение лейкоцитов с задержкой их в органах-депо.

АГРАНУЛОЦИТОЗ (вариант нейтропении, тяжелая нейтропения)

АГРАНУЛОЦИТОЗ – клинико-гематологическийй синдром, характеризующийся полным либо почти полным отсутствием нейтрофильных гранулоцитов в крови, а именно: нейтрофилов ниже 0,75 Г/л, ОКЛ ниже 1 Г/л. Причины: -лекарственные препараты (цитостатики, сульфаниламиды, антибиотики, антитиреоидные средства и т.д.) -идиопатический агранулоцитоз

Классификация агранулоцитозов по механизму развития: Миелотоксический агранулоцитоз Длительное развитие (месяцы - годы). В основе – угнетающее действие лекарств на КМ. Обычно сопровождается анемией и тромбоцитопенией. Инфекционный, анемический, геморрагический синдромы. Иммунный агранулоцитоз Быстрое развитие (дни - недели). В основе – разрушение антителами лейкоцитов. Анемия и тромбоцитопения обычно отсутствуют. Только инфекционный синдром (язвенно-некротическая ангина).

ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ

Лейкемоидная реакция (ЛР) – патологическая реакция системы крови, характеризующаяся изменениями в периферической крови, сходными с таковыми при лейкозах и исчезающими после устранения вызвавших их причин

Особенности ЛР: 1. Нет опухолевой трансформации, но гематологический похожи на лейкоз 2. ОКЛ – до 30 Г/л и более, появление незрелых форм лейкоцитов в крови 3. Носит временный характер

Отличие лейкемоидной реакции от лейкоза: Лейкоз – это заболевание опухолевой природы, а лейкемоидная реакция – реактивное временное состояние системы крови при различных заболеваниях (инфекционно-воспалительных, аллергических и др.).

Отличия лейкемоидной реакции от лейкоза: Признак ЛР Лейкоз Анемия Нет Есть Тромбоцитопен ия Нет Есть КМТрансформац ии нет Трансформац ия есть Нормализация картины крови После устранения причины На фоне химиотерапии

Классификация лейкемоидных реакций: Миелоидные ЛР: - Нейтрофильные (н-р, с картиной хронического миелолейкоза) - Большие эозинофилии крови Лимфатические (моноцитарно- лимфатические) ЛР: - С картиной острого лимфобластного лейкоза (инфекционный мононуклеоз – болезнь Филатова) - Реактивный моноцитоз и др.

ЛЕЙКОЗЫ

ЛЕЙКОЗ – это вид гемобластоза

Гемобластоз - опухоль, исходящая из родоначальных кроветворных клеток

Гемобластозы 1. Лейкозы (гемобластозы, исходящие из родоначальных кроветворных клеток костного мозга) 2. Гематосаркомы (исходят из лимфоидных клеток внекостномозговой локализации): - лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз) - неходжкинские лимфомы

Лейкоз – это опухоль, исходящая из кроветворных клеток костного мозга, в основе которой лежит неконтролируемый рост клеток с преобладанием процессов пролиферации над дифференцировкой и образованием очагов патологического кроветворения в органах и тканях, в норме в гемопоэзе не участвующих

Этиология лейкозов Ионизирующее излучение Химические канцерогены ДНК- и РНК-содержащие вирусы Генетические факторы

Патогенез лейкозов 1. Лейкозогенный фактор действует на стволовую кроветворную клетку (II и III классов), вызывая ее опухолевую трансформацию в результате активации протоонкогенов, переходящих в онкогены, и инактивации антионкогенов. Стадия клинически себя не проявляет. Это стадия инициации в патогенезе опухолевого роста. 2. Трансформированная клетка имеет свойство беспредельности роста, размножается в костном мозге и образует клон лейкозных клеток в КМ. Клинических проявлений нет. Это стадия активации (промоции).

3. Распространение и инфильтрация опухолевого клона на весь костный мозг. Нормальное кроветворение угнетается. Нормальный гемопоэз заменяется атипичным и в периферической крови развивается панцитопения – уменьшение числа зрелых клеток (нейтропения, лимфоцитопения, тромбоцитопения, анемия) Клинически: -анемический синдром -геморрагический синдром -инфекционный синдром -интоксикационный синдром Патогенез лейкозов

4. Опухоль из моноклоновой превращается в поликлиновую. Возникает естественный отбор. Отмечается опухолевая прогрессия (озлокачествление). Возникает резистентность к химиотерапии. 5. Метастазирование лейкозных клеток по всему организму. Появление внекостномозговых очагов кроветворения – в лимфоузлах, селезенке, печени, где пролиферируют лейкозные клетки. Размеры органов увеличиваются и возникает их дисфункция. Клинически: -метастатический синдром

Общие нарушения в организме при лейкозах Клинически они проявляются в виде 5 синдромов: 1. Анемический 2. Геморрагический 3. Интоксикационный 4. Инфекционный 5. Метастатический (гиперпластический)

Анемический синдром Угнетение нормального эритропоэза Укорочение жизни эритроцитов вследствие их неполноценности, т.к. они образуются вне костного мозга Разрушение эритроцитов антителами и токсинами Наблюдаются симптомы гипоксии: слабость, утомляемость, одышка и др.

Геморрагический синдром Угнетение нормального тромбоцитопоэза Тромбоцитопения Тромбоцитопатия Разрушение циркулирующих тромбоцитов антителами и токсинами Наблюдаются кровотечения из носа, десен, кишечника, кровоизлияния в органы.

Интоксикационный синдром Интоксикация продуктами распада нормальных и лейкозных клеток Клинически наблюдается лихорадка, ночной пот, тошнота, рвота, снижение аппетита, исхудание.

Инфекционный синдром Угнетение нормального лейкопоэза Структурный и функциональный дефект клеток неспецифической резистентности (гранулоцитов, моноцитов, натуральных киллеров) Структурный и функциональный дефект клеток специфического иммунитета (лимфоцитов) В результате при лейкозах наблюдается подверженность к развитию инфекций.

Метастатический синдром Появление в различных органах экстрамедуллярных очагов кроветворения Клинические симптомы нарушения структуры и функции этих органов.

Метастатический (гиперпластический) синдром увеличение лимфоузлов (они плотные, безболезненные), из-за этого сдавление различных органов и появление соответствующей клиники; гепатоспленомегалия, боль в области печени, инфаркты и разрывы селезенки; увеличение тимуса (при Т-клеточных лейкозах) может нарушать дыхание и уменьшать венозный возврат крови к сердцу; увеличение яичек; очаги появляются в почках, легких, миокарде и возникает соответствующая клиника; лейкемиды (уплотнения) кожи;

наблюдается пролиферация лейкозных клеток в мозговых оболочках и развитие лейкемического менингита (особенно при ОЛЛ). У больных могут наблюдаться парезы, параличи. Указанные нарушения в ЦНС называются «нейролейкоз» («нейролейкемия»); боли в костях, позвоночнике (за счет поражения КМ при лейкозе); может быть гиперплазия десен, поражение ротовой полости – гингивиты, стоматиты; в крови при лейкозах часто наблюдается гиперлейкоцитоз, что приводит к увеличению вязкости крови, а значит, к нарушению микроциркуляции в различных органах. При этом может быть блокада легочных капилляров, нарушение мозгового кровообращения.

Алгоритм диагностики лейкозов: 1. Исследование периферической крови (ПК): - общее количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула, - цитохимия клеток крови. 2. Исследование костного мозга (КМ): –морфологическое исследование КМ (миелограмма, общее количество миелокариоцитов), –цитохимия клеток КМ. 3. Иммунофенотипирование лейкозных клеток ПК и КМ. 4. Цитогенетическое исследование лейкозных клеток.

Цитохимия бластных клеток промиелоциты

Классификации лейкозов Лейкозы подразделяются на острые и хронические по патогенетическому принципу (а не на основании клинической картины).

Классификация лейкозов Лейкозы Хронические лейкозы (ХЛ) Острые лейкозы (ОЛ)

Острый лейкоз Острый лейкоз – опухоль, исходящая из костного мозга, с полной утратой способности кроветворных клеток к дифференцировке. Наблюдается блок дифференцировки на уровне IV класса (бластных клеток). Формула острого лейкоза: пролиферация «+» дифференцировка «-» Субстрат опухоли – бластные клетки.

ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ Картина крови при ОЛ на развернутой стадии: IV класс – несколько десятков % V класс – отсутствует, «лейкемическое зияние» VI класс - существенно снижается (нейтропения, лимфоцитопения) - панцитопения Общее количество лейкоцитов ПК может быть: повышенным, нормальным или сниженным. Анемия. Тромбоцитопения.

Клиническое течение острого лейкоза 1. Первая атака заболевания. 2. Развернутая стадия – чередование ремиссий и рецидивов. Ремиссия – исчезновение проявлений патологического процесса под влиянием цитостатической терапии Рецидив – возврат активной стадии заболевания после ремиссии. 3. Выздоровление или терминальная стадия.

Классификации острого лейкоза: По морфо-функциональному принципу: 1. Острый лимфобластный 2. Острый миелобластный 3. Острый монобластный 4. Острый эритромиелоз 5. Острый промиелоцитарный 6. Острый мегакариобластный 7. Острый недифференцируемый

ФАБ – классификация ОЛ: ОМЛ (острые миелоидные лейкозы) ОЛЛ (острые лимфобластные лейкозы ) Классификация основана на морфологических, цитохимических, а также иммунологических и цитогенетических признаках лейкозных клеток.

ОЛ (ФАБ): ОМЛ: М0 М1 М2 М3 -2 вида М4 М5 -2 вида М6 М7 ОЛЛ: L1 L2 L3

Иммунологическая классификация острых лимфобластных лейкозов (ОЛЛ) - ( EGIL, 1995) Эта классификация основана на экспрессии определенных антигенов на поверхности лейкозных клеток

EGIL,1995 ОЛЛ Т-ОЛЛ В-ОЛЛ 4 вида 4 вида

Острый миелолейкоз (М 0 – вариант) Периферическая кровь

Острый миелолейкоз (М 1 – вариант)

Острый лимфобластный лейкоз Периферическая кровь

Хронический лейкоз Хронический лейкоз – опухоль, исходящая из костного мозга, с частичной задержкой дифференцировки кроветворных клеток Формула хронического лейкоза: пролиферация «+» дифференцировка «+ -» Субстрат опухоли – клетки различной степени зрелости (созревающие и зрелые)

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛЕЙКОЗ Картина крови при ХЛ на развернутой стадии: IV класс – несколько % V класс – повышенное количество VI класс – снижается по сравнению с нормой, но больше, чем при ОЛ Может быть анемия разной степени, тромбоцитопения, тромбоцитоз.

Клиническое течение хронического лейкоза 1. Хроническая фаза (моноклоновая) – длительное компенсированное течение болезни. Лечение в режиме монохимиотерапии, длительность – годы, десятилетия. 2. Фаза бластной трансформации (поликлоновая) – развивается «бластный криз» - появление в костном мозге и периферической крови значительного количества бластных клеток. Прогрессирует цитопения (анемия, тромбоцитопения, лейкопения). Возникают лейкемические инфильтраты в различных тканях и органах. Требуется полихимиотерапия.

Классификация хронического лейкоза 1. Хронический миелолейкоз 2. Сублейкемический миелоз 3. Эритремия 4. Хронический моноцитарный 5. Хронический нейтрофильный 6. Хронический эозинофильный и др. Хр. миелопролиферативные Хронические лейкозы Хр. лимфопролиферативные В-клеточныеТ,NК-клеточные 1. Хронический лимфолейкоз 2. В-клеточный пролимфоцитарный 3. Парапротеинемическ ие гемобластозы и др.

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) На начальной стадии – количество лейкоцитов нормальное или незначительно повышенное, анемия отсутствует, тромбоцитопения отсутствует, абсолютный лимфоцитоз. На развернутой стадии – нарастает лейкоцитоз, нормохромная анемия и тромбоцитопения, относительный и абсолютный лимфоцитоз. Происходит увеличение лимфоузлов, печени и селезенки (разрастание лимфоидной ткани). Лейкоцитарная формула – единичные лимфобласты, лимфоциты – более 45%, наблюдаются тени Боткина-Гумпрехта, голые ядра лимфоцитов, формы Риддера, нейтропения. «Бластный криз» наблюдается редко, не развивается вторичная резистнтность к цитостатикам.

Хронический лимфолейкоз периферическая кровь

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) Наблюдается лейкоцитоз, анемия, может быть тромбоцитопения Картина крови: IV класс – несколько % V класс – значительное количество созревающих клеток (промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов, палочкоядерных) VI класс – лимфоцитопения, снижение содержания сегментоядерных нейтрофилов, но «эозинофильно-базофильная ассоциация». Характерно увеличение печени и селезенки (лейкозная инфильтрация). В развернутую стадию развивается «бластный криз», появляются лейкемические инфильтраты в коже, миокарде, лимфоузлах и других органах.

Хронический миелолейкоз периферическая кровь

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!