г. ГБОУ ВПО ОрГМУ МИНЗДРАВА РОССИИГБОУ ВПО ОрГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИКАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

2 Синдром диабетической стопы (СДС) инфекция, язва и / или деструкция глубоких тканей, развивающаяся в сочетании с неврологическими расстройствами и поражением периферических магистральных артерий различной степени выраженности. Это позднее осложнение СД требует многоэтапного хирургического лечения, длительной реабилитации, высоких экономических затрат.

3 Анестезия должна обеспечивать эффективную антиноцицептивную защиту во время операции и создавать условия для быстрой реабилитации и ранней активизации пациента в послеоперационном периоде. Выполнение этих условий обеспечивает неосложненный периоперационный период, сокращение продолжительности и стоимости лечения, т. е. выбор метода анестезии влияет на результаты лечения. Учитывая высокий риск развития кардиоваскулярных и цереброваскулярных осложнений при проведении общей анестезии у пациентов, в данной ситуации предпочтителен выбор методов регионарной анестезии.

4 Известны следующие способы анестезии при оперативных вмешательствах на нижних конечностях у пациентов с синдромом диабетической стопы: 1) регионарная анестезия, 2) общий эндотрахеальный наркоз, 3) спинномозговая анестезия, 4) эпидуральная анестезия.

5 Регионарная анестезия заключается в обезболивании зон и областей в отдалении от места вводимого анестетика вследствие блокады проводящих путей и подавления всех видов чувствительности и двигательной активности. Проксимальная блокада седалищного нерва в сочетании с блокадой поясничного сплетения обеспечивает адекватную анестезию всей нижней конечности. Блокада поясничного сплетения у больных с диабетической стопой применяется редко, поскольку большинство оперативных вмешательств выполняют ниже коленного сустава и предпочтение отдается более безопасной анестезии бедренного нерва или его конечных ветвей. Метод проводниковой анестезии выбирается в зависимости от области операции и зоны иннервации соответствующих нервов.

Операции на бедре и коленном суставе предполагают выполнение блокады седалищного, бедренного, наружного кожного и запирательного нервов. Блокада седалищного и бедренного нервов обеспечивает анестезию конечности ниже уровня коленного сустава. Дополнительная блокада запирательного и наружного кожного нервов позволяет оперировать на протяжении всей нижней конечности. При оперативных вмешательствах в области стопы используют проводниковую блокаду конечных ветвей седалищного и бедренного нервов в области голеностопного сустава, которая может выполняться при помощи обычной иглы и шприца с раствором анестетика. Проксимальные проводниковые блокады обеспечивают сенсорную и моторную блокаду большего сегмента конечности, при этом практически не оказывают влияния на функции сердечно - сосудистой, дыхательной и эндокринной систем.

7 Эндотрахеальный способ заключается во введении анестезирующих газов или паров вместе с кислородом непосредственно через трахею и бронхи в легкие. Газонаркотическая смесь подается по интубационной трубке введенную через голосовую щель в трахею, либо по средством трахеостомической канюли. Преимущества: 1) Точная дозировка наркотической смеси позволяет исключить избыточное ее поступление в организм пациента; 2) Подача анестезирующих препаратов производится под давлением; 3) Исключает западения языка, надежная проходимость; 4) позволяют проводить длительные по времени оперативные вмешательств; 5) Исключает аспирацию. Недостатки: 1) Сложность проведения интубации (врач должен быть опытным профессионалом); 2)Есть риск травмирования слизистых оболочек дыхательных путей. Эндотрахеальная трубка

8 Показания: непродолжительные оперативные вмешательства, выполняемые на нижних конечностях, тазобедренном суставе. Противопоказания абсолютные: инфицирование кожи в месте предполагаемой пункции; гиповолемия; внутричерепная гипертензия; коагулопатия; непереносимость местных анестетиков; нежелание и отказ больного от данного вида анестезии. Относительные: перенесенные операции на позвоночнике и спинном мозге; патологическое искривление позвоночника. Спинномозговая анестезия (СА) осуществляется путем введения раствора анестетика в субарахноидальное пространство.

9 Эпидуральная анестезия - вид анестезии при котором, раствор анестетика вводят в эпидуральное пространство. Достоинство: можно применять у лиц пожилого и старческого возраста, у больных с заболеваниями легких, сердечно-сосудистой системы, при нарушениях обменных процессов. Недостатки: невозможность применения лицам с деформацией позвоночника, при шоке, гипотонии, при тяжелых интоксикациях. Осложнения связаны с техникой пункции: 1)прокол твердой мозговой оболочки; 2)внесение инфекции; 3)попадание анестетика в цереброспинальную жидкость; 4)у лиц с гиповолемией может развиться коллапс.

10 Практическая часть исследовательской работы. Цель работы: обоснованность применения различных видов обезболивания при синдроме диабетической стопы в НУЗ "Отделенческая клиническая больница на ст. Оренбург ОАО "РЖД" за 2017 год. Задачи: анализ истории болезней больных с синдромом диабетической стопы за год.

11 По классификации Wagner F.W.: 1 стадия заболевания, при которой имелась поверхностная язва выявлена у 13(15%) пациентов; 2 стадия, с глубокой язвой, проникающей в сухожилия, кость, сустав - у 27(32%); 3 стадия, с остеомиелитом или глубоким абсцессом - у 20(24%); 4 стадия; локализованная гангрена – у 20(24%); 5 стадия: распространенная гангрена – у 4(5%) больных.

12 Различные методы регионарной анестезии, без привлечения анестезиологов, использовались у 60(72%) больных. Спинно-мозговая анестезия у – 18(21%), а эндотрахеальный наркоз только у 6(7%) больных.

13 У больных в первой стадии стадии СДС выполнялась некрэктомия, при которой использовалась только анестезия на уровне стопы, - 34(40%) человека. Во 2 стадии оперировано 20(24%) пациентов: выполнялись разрезы, некрэктомии, ампутации пальцев. Все операции также выполнены под МА( анестезия на уровне стопы, блокада седалищного и бедренного нервов, анестезия поперечного сечения). В 3 стадии выполнялись ампутации пальцев, различные варианты резекций стопы ( резекция стопы у 29%),выполнены под местной и СМА. У больных с 4 и 5 стадией выполнена ампутация бедра у 4(5%): в 2 случаях под СМА, и в 2(5%)-под ЭТН. Ампутация голени –у 2(2%) пациентов под СМА.

Заключение Таким образом, у подавляющего большинства пациентов с СДС, при оперативном лечении методом выбора является регионарная анестезия в различных ее модификациях. Регионарная анестезия нижних конечностей позитивно влияет на результаты лечения, обеспечивая эффективную антиноцицептивную защиту, способствуя ранней активизации и быстрой реабилитации. Выбор метода регионарной анестезии должен быть основан на оценке соотношения риска осложнений и преимуществ той или иной блокады.

Список литературы: 1. Аникин А.И. Значение оценки микроциркуляторных расстройств в хирургическом лечении гнойно- некротических поражений при синдроме диабетической стопы. Автореф. дисс. на соискание ученой степени к.м.н. Москва., с. 2. Акашев А.В. Классификация диабетической стопы «LANOTPAD». Медицинский альманах 2013; (5): Дедов И.И. Инновационные технологии в лечении и профилактике сахарного диабета и его осложнений. Сахарный диабет.2013.;(3) 4. Пасхалова Ю.С. Стратегия хирургического лечения нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы. Автореф. дисс. на соискание ученой степени к.м.н. Москва, с.слайда