Узкий таз Узкий таз в современном акушерстве

Актуальность проблемы Проблема узкого таза- одна из ведущих проблем на протяжении нескольких столетий. Проблема узкого таза- одна из ведущих проблем на протяжении нескольких столетий. Ведение родов при узком тазе требует от акушера-гинеколога высокого уровня профессионального мастерства, недаром в древние времена говорили: Ведение родов при узком тазе требует от акушера-гинеколога высокого уровня профессионального мастерства, недаром в древние времена говорили: «Скажи, как ты ведешь роды при узком тазе и я скажу тебе какой ты акушер». «Скажи, как ты ведешь роды при узком тазе и я скажу тебе какой ты акушер».

Актуальность проблемы Рациональное ведение родов при узком тазе остается и сегодня наиболее трудным разделом практического акушерства, поскольку узкий таз остается одной из основных причин родового травматизма матери и плода, перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных.

Сегодня практически исчезли грубо деформированные тазы, а также сужения таза III- IVст, Сегодня практически исчезли грубо деформированные тазы, а также сужения таза III- IVст, В связи: В связи: с процессами акселерации с процессами акселерации увеличения психоэмоциональных нагрузок, увеличения психоэмоциональных нагрузок, увеличениея массо-ростового показателя населения, увеличениея массо-ростового показателя населения, занятий спортом девочек с раннего возраста в интенсивном режиме занятий спортом девочек с раннего возраста в интенсивном режиме

Современные особенности строения женского таза. В настоящее время 40% узких тазов являются «классическими», В настоящее время 40% узких тазов являются «классическими», в 60% случаев акушеры имеют дело со «стертыми» формами узкого таза, когда имеется сужение двух-трех размеров, чаще полости малого таза, которые диагностировать чрезвычайно трудно и возможно при использовании дополнительных методов обследования. в 60% случаев акушеры имеют дело со «стертыми» формами узкого таза, когда имеется сужение двух-трех размеров, чаще полости малого таза, которые диагностировать чрезвычайно трудно и возможно при использовании дополнительных методов обследования.

Современные особенности За последнее столетие частота простого плоского таза уменьшилась более, чем в 10 раз За последнее столетие частота простого плоского таза уменьшилась более, чем в 10 раз На первое место вышел поперечносуженный таз На первое место вышел поперечносуженный таз Практически не изменился большой таз Практически не изменился большой таз Частота анатомически узкого таза снизилась в мире с 15-20% до 2- 4,5% Частота анатомически узкого таза снизилась в мире с 15-20% до 2- 4,5%

Современные особенности В 1979 г. Шленкер на большом статистическом материале доказал: средняя величина истинной конъюгаты в настоящее время составляет 12,0±0,8 см В 1979 г. Шленкер на большом статистическом материале доказал: средняя величина истинной конъюгаты в настоящее время составляет 12,0±0,8 см У 10,6% женщин она - более 13 см У 10,6% женщин она - более 13 см У 6,2% женщин- менее 11 см, что определяется анатомически узким тазом У 6,2% женщин- менее 11 см, что определяется анатомически узким тазом В настоящее время четко определены понятия « анатомически», « клинически» или «функционально» узкий таз В настоящее время четко определены понятия « анатомически», « клинически» или «функционально» узкий таз понятием «

Классификация анатомических изменений малого таза( по группам) I -поперечносуженные тазы ( все типы сужения поперечных размеров таза), частота их составляет 45-61% I -поперечносуженные тазы ( все типы сужения поперечных размеров таза), частота их составляет 45-61% II- плоские тазы (сужение прямых размеров таза во всех вариантах), частота их составляет % II- плоские тазы (сужение прямых размеров таза во всех вариантах), частота их составляет % III-общесуженные тазы ( с сужением как прямых, так и поперечных размеров в различных плоскостях), частота их 9-19,4% III-общесуженные тазы ( с сужением как прямых, так и поперечных размеров в различных плоскостях), частота их 9-19,4% IV-прочие ( редкие формы сужения) частота их составляет 0,5-4,4%. IV-прочие ( редкие формы сужения) частота их составляет 0,5-4,4%.

Классификация Caldmel-Moloy ( 1983) по строению таза Геникоидный( женский тип таза) Геникоидный( женский тип таза) Андроидный ( мужской тип таза) Андроидный ( мужской тип таза) Антропоидный (присущий приматам) Антропоидный (присущий приматам) Платипелоидный (плоский) Платипелоидный (плоский) Кроме указанных, выделяют еще Кроме указанных, выделяют еще 14 вариантов « смешанны» тазов 14 вариантов « смешанны» тазов Выделяют передний и задний сегменты таза, которые разделяются плоскостью, проходящей через наибольший поперечный диаметр входа в малый таз и задним краем седалищных остей. Выделяют передний и задний сегменты таза, которые разделяются плоскостью, проходящей через наибольший поперечный диаметр входа в малый таз и задним краем седалищных остей.

Степени сужения таза по Т.К. Пучко(2003) I, при уменьшении любого размера I, при уменьшении любого размера до 10 мм (частота составляет-83%) до 10 мм (частота составляет-83%) II, при уменьшении любого из размеров свыше 10 мм II, при уменьшении любого из размеров свыше 10 мм (частота составляет- 17%) (частота составляет- 17%)

Таз считается узким: Если наружная конъюгата уменьшена до 18-18,5 см (83%) Если наружная конъюгата уменьшена до 18-18,5 см (83%) Если диагональная конъюгата уменьшена до 11 см, Если диагональная конъюгата уменьшена до 11 см, Если истинная конъюгата уменьшена до 10-10,5 см Если истинная конъюгата уменьшена до 10-10,5 см Поперечный размер входа в малый таз уменьшен до 12,5 см Поперечный размер входа в малый таз уменьшен до 12,5 см (Р.И. Колганова, 1965) (Р.И. Колганова, 1965) 10

Таз считается узким: Если наружная конъюгата =17,5( безусловно узкий таз). Если наружная конъюгата =17,5( безусловно узкий таз). Если 18-18,5 см (в большинстве случаев узкий таз). Если 18-18,5 см (в большинстве случаев узкий таз). Если см (в 38,7% случаев- узкий таз). Если см (в 38,7% случаев- узкий таз).

Современные представления о патогенезе. Причины формирования узкого таза- многофакторные В детском возрасте - это рахит, ДЦП, недостаточное питание, полиомиелит, др. заболевания. В период полового созревания - дефицит гормонов: эстрогены стимулируют рост таза в ширину, созревание его (окостенение).

Современные представления о патогенезе. Андрогены стимулируют рост скелета и таза в длину. Поэтому при адреногенитальном синдроме формируется андроидный( мужской) тип таза. Андрогены стимулируют рост скелета и таза в длину. Поэтому при адреногенитальном синдроме формируется андроидный( мужской) тип таза. У девушек-спортсменок, принимающих таблетки для блокирования менструации на определенные сроки, формируется поперечносуженный таз. У девушек-спортсменок, принимающих таблетки для блокирования менструации на определенные сроки, формируется поперечносуженный таз.

Современные представления о патогенезе Другие причины деформации таза: Заболевания и повреждения костей, соединений таза: остеомаляции, остеомиелиты, кокситы, переломы опухоли, Туберкулез Укорочение нижних конечностей, деформации позвоночника: кифоз, сколиоз, деформация копчика Травмы ( автомобильные, несчастные случаи)

Диагностика. В женской консультации: осмотр, наружная пельвиометрия, влагалищное исследование В женской консультации: осмотр, наружная пельвиометрия, влагалищное исследование Сбор анамнеза: перенесенные болезни в детстве, травмы, операции, методы и причины оперативного родоразрешения в прошлом, Сбор анамнеза: перенесенные болезни в детстве, травмы, операции, методы и причины оперативного родоразрешения в прошлом, ЧМТ у плода, мертворождения, ранняя детская смертность, дисфункция яичников и ее проявления ЧМТ у плода, мертворождения, ранняя детская смертность, дисфункция яичников и ее проявления Специальные методы обследования: Специальные методы обследования: рентгенопельвиометрия,УЗИ компьютерная пельвиографическая пельвиометрия, магнитный резонанс) рентгенопельвиометрия,УЗИ компьютерная пельвиографическая пельвиометрия, магнитный резонанс)

Диагностика. Данные наружного осмотра: узкий таз характерен для женщин низкого роста ( менее 160 см) Данные наружного осмотра: узкий таз характерен для женщин низкого роста ( менее 160 см) Чем ниже рост, тем более выражены изменения костного таза, чаще диагностируется общесуженный и плоский таз Чем ниже рост, тем более выражены изменения костного таза, чаще диагностируется общесуженный и плоский таз Поперечносуженные тазы нередко отмечаются у женщин с ростом выше 170 см Поперечносуженные тазы нередко отмечаются у женщин с ростом выше 170 см

Маркеры узкого таза Типы телосложения: астенический, мужской Деформации скелета Укорочение стопы менее 23 см, кисти менее 16 см, первого пальца руки - менее 6 см, третьего пальца руки - менее 9 см Укорочение или отсутствие одной из нижних конечностей с детства Следы перенесенного рахита Неправильная форма ромба Михаэлиса

В норме имеет правильную квадратную, форму: вертикальная диагональ-11 см,горизонтальная- 10,5 см Форма живота при доношенной беременности: У первобеременной- остроконечная, у повторнобеременной -отвислая

Косвенные признаки анатомически узкого таза: Высокое стояние головки Подвижная головка Угол наклонения таза: Играет большое значение при вставлении головки, чем он больше, тем хуже вставление ( норма ˚) Данные наружной пельвиометрии: по данным зарубежных и отечественных ученых- корреляционной связи между размерами большого и малого таза не существует, поэтому наружное исследование носит ориентировочный характер

Наружная пельвиометрия Классические размеры таза: D. Spinarum см, D. Spinarum см, D. Cristarum-28-29cм, D. Cristarum-28-29cм, D. Trochanterica cм, D. Trochanterica cм, C. externa-20-21cм, C. externa-20-21cм, Размеры выхода таза: прямой-11,5 см поперечный-9,5 см Размеры выхода таза: прямой-11,5 см поперечный-9,5 см Лонная дуга- должна быть плавно закруглена, ширина ее между паховыми складками по верхнему краю лонной дуги =12 см. Лонная дуга- должна быть плавно закруглена, ширина ее между паховыми складками по верхнему краю лонной дуги =12 см. Высота лонного сочленения-4-5 см, Высота лонного сочленения-4-5 см, Окружность лучезапястного сустава см, Окружность лучезапястного сустава см, Индекс Соловьева- 1,4-1,6 см, Индекс Соловьева- 1,4-1,6 см, Окружность таза см. Окружность таза см.

Дополнительные методы измерения: Для диагностики кососмещенного или кососуженного таза, необходимо измерение боковых конъюгат ( между передне- и задне- верхними остями подвздошных костей с каждой стороны, в норме=15 см Крестцово-остистый размер -расстояние от надкрестцовой ямки до передне-верхних остей подвздошной кости справа и слева ( в норме=18 см) Лоно-остистый размер- расстояние от середины верхне - наружного края лона до задней верхней подвздошной ости справа и слева ( в норме =17,5 см)

Дополнительные методы измерения: Наружные косые размеры – расстояние между передне- верхними остями одной стороны и задне- верхними остями с другой стороны ( в норме=21 см) Наружные косые размеры – расстояние между передне- верхними остями одной стороны и задне- верхними остями с другой стороны ( в норме=21 см) Влагалищное исследование: определяет a)диагональную конъюгату ( 12,5- 13,0 см) Влагалищное исследование: определяет a)диагональную конъюгату ( 12,5- 13,0 см) b) исследуется выраженность крестцовой впадины, лонной дуги, расстояние между седалищными буграми, экзостозы, деформации малого таза b) исследуется выраженность крестцовой впадины, лонной дуги, расстояние между седалищными буграми, экзостозы, деформации малого таза Между истинной и диагональной конъюгатой существует четкая корреляционная зависимость Между истинной и диагональной конъюгатой существует четкая корреляционная зависимость

Дополнительные методы исследования: Рентгенопельвиометрия Рентгенопельвиометрия Компьютерная томографическая пельвиометрия Компьютерная томографическая пельвиометрия Метод магнитного резонанса Метод магнитного резонанса УЗИ( трансабдоминальное и вагинальное; дает панорамное представление о строении таза, позволяет измерить не только прямые но и поперечные размеры малого таза, а также расположение головки, ее размеры, особенности вставления, в родах –определить ст. раскрытия шейки матки. УЗИ( трансабдоминальное и вагинальное; дает панорамное представление о строении таза, позволяет измерить не только прямые но и поперечные размеры малого таза, а также расположение головки, ее размеры, особенности вставления, в родах –определить ст. раскрытия шейки матки. Достаточно информативным считается сочетание Rt-пельвиометрии и УЗИ Достаточно информативным считается сочетание Rt-пельвиометрии и УЗИ УЗИ

Характеристика различных форм таза. Поперечносуженный таз Частота=45-61,6% ( Е.А.Чернуха 1991, Р.И.Колганова 1978, Т.Г. Пучко 2003) Чаще встречается у стройных женщин среднего роста с признаками инфантилизма, у женщин, имеющих мужской тип телосложения

Поперечносуженный таз. Характеристика. Укорочены поперечные размеры таза при сохраненных или несколько уменьшенных прямых размерах полости малого таза В норме поперечный размер входа в малый таз =12,5-13 см. Вход в малый таз имеет форму округлую или продольно-овальную форму По величине поперечного размера плоскости входа в малый таз, делится на степени I -11,5 см II-до 10,5 см III менее 10,5 см

Поперечносуженный таз. Характеристика Ромб Михаэлиса. Высокий, Узкий, Высокий, Узкий, Поперечная диагональ менее 10 см Поперечная диагональ менее 10 см Ширина симфиза < 12 см( сантиметровой лентой) Ширина симфиза < 12 см( сантиметровой лентой) Высота симфиза при измерении тазомером: увеличение до 6,5 см и более Высота симфиза при измерении тазомером: увеличение до 6,5 см и более Измерение поперечного размера выхода между внутренними поверхностями седалищных бугров- менее 9 см Измерение поперечного размера выхода между внутренними поверхностями седалищных бугров- менее 9 см

Поперечносуженный таз. Характеристика. Малая развернутость крыльев подвздошных костей Малая развернутость крыльев подвздошных костей Узкая лонная дуга Узкая лонная дуга РV: сближение седалищных остей, относительно легкая достижимость терминальных линий РV: сближение седалищных остей, относительно легкая достижимость терминальных линий Лонный угол менее 90˚ Лонный угол менее 90˚ Крестец уплощен ( у 50% женщин) Крестец уплощен ( у 50% женщин) Увеличена высота лона ( 10 см и более) Увеличена высота лона ( 10 см и более)

Поперечносуженный таз. Биомеханизм родов. Зависит от степени сужения таза. При I ст. он практически не отличается от биомеханизма родов при нормальных размерах таза При I ст. он практически не отличается от биомеханизма родов при нормальных размерах таза Для IIст.характерен косой асинклитизм, чаще задний Для IIст.характерен косой асинклитизм, чаще задний III ст.-вставление головки происходит в прямом размере входа в малый таз и в таколм положении головка опускается не совершая поворота до плоскости выхода из малого таза III ст.-вставление головки происходит в прямом размере входа в малый таз и в таколм положении головка опускается не совершая поворота до плоскости выхода из малого таза

Плоские тазы. Частота 13,6-19% Частота 13,6-19% Характеризуется: укорочением прямых размеров при обычной величине поперечных и косых размеров таза Характеризуется: укорочением прямых размеров при обычной величине поперечных и косых размеров таза Имеет три разновидности: Имеет три разновидности: Простой плоский ( Девенторовский) Простой плоский ( Девенторовский) Плоскорахитический Плоскорахитический Таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости (в норме 12,5 см) Таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости (в норме 12,5 см)

Характеристика плоского (Девенторовского) таза Уменьшены все прямые размеры таза Уменьшены все прямые размеры таза Частота=3,6%, Частота=3,6%, Обычно встречается у женщин с правильным телосложением Обычно встречается у женщин с правильным телосложением Ромб Михаэлиса при плоских тазах Ромб Михаэлиса при плоских тазах широкий, не правильной формы широкий, не правильной формы за счет уплощения верхнего треугольника, за счет уплощения верхнего треугольника, Вертикальная диагональ < 11 см, Вертикальная диагональ < 11 см,

Характеристика плоского таза Кривизна крестца средняя Кривизна крестца средняя Лонная дуга широкая Лонная дуга широкая Обычно увеличен поперечный диаметр входа в малый таз Обычно увеличен поперечный диаметр входа в малый таз Уменьшена наружная конъюгата при нормальной величине поперечных размеров Уменьшена наружная конъюгата при нормальной величине поперечных размеров РV: уменьшение диагональной конъюгаты РV: уменьшение диагональной конъюгаты

Характеристика плоскорахитического таза Частота около 4,1%, Характеризуется уменьшением прямого размера входа и в увеличением всех остальных прямых размеров таза, Имеются признаки перенесенного рахита в детстве: «квадратная голова»,искривление ног, позвоночника, грудины), Подвздошные крылья таза развернуты, Ромб Михаэлиса- укорочен вертикальный размер, изменена его форма, При наружной пельвиометрии: одинаковая величина D. Spinarum и D. Cristarum, Уменьшена наружная конъюгата, РV: крестцовый мыс легко достижим, крестцовая впадина глубокая, крестец укорочен

Таз с уменьшением прямого диаметра широкой части Частота=5,9% Частота=5,9% Характеризуется уплощением крестца, вплоть до отсутствия кривизны Характеризуется уплощением крестца, вплоть до отсутствия кривизны Увеличена длина крестца, Увеличена длина крестца, Отсутствует разница между прямыми диаметрами входа, широкой и узкой части полости малого таза, Отсутствует разница между прямыми диаметрами входа, широкой и узкой части полости малого таза, другие диаметры нормальные или увеличены, Выделяют 2 степени сужения по величине прямого размера широкой части таза (в норме 12,5 см) : I ст. - 12,4 - 11,5 см Выделяют 2 степени сужения по величине прямого размера широкой части таза (в норме 12,5 см) : I ст. - 12,4 - 11,5 см IIст. - менее 11,5 см. IIст. - менее 11,5 см.

Таз с уменьшением прямого диаметра широкой части. Диагностика. ЛОННО-КРЕСТЦОВОЕ ИЗМЕРЕНИЕ (N-21,8 см) это расстояние от середины наружной поверхности симфиза до места сочленения между 2 и 3 крестцовыми позвонками. это расстояние от середины наружной поверхности симфиза до места сочленения между 2 и 3 крестцовыми позвонками. СТЕПЕНИ СУЖЕНИЯ I ст. сужения: лонно-крестцовое измерение <19,5 см. IIст.сужения: лонно-крестцовое измерение менее 19,3 ОКОНЧАТЕЛЬНФЫЙ ДИАГНОЗ СТАВИТСЯ ПОСЛЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Плоские тазы. Биомеханизм родов. I особенность Вставление головки стреловидным швом, всегда в поперечном размере во входе в малый таз, Головка в состоянии умеренного разгибания (чтобы над истинной конъюгатой был расположен наименьший поперечный размер головки = 8 см, (битемпоральный)

Плоские тазы. Биомеханизм родов. II особенность биомеханизма родов Наличие бокового сгибания головки, что приводит к асинклитическому вставлению головки, в результате чего в полость таза сначала опускается передняя теменная кость (передний, «Негелевский» асинклитизм, более благоприятный), или задняя теменная кость (задний асинклитизм «Литцмановский», менее благоприятный)

Плоские тазы. Биомеханизм родов. При плоскорахитическом тазе - головка плода задерживается только в плоскости входа в малый таз, преодолев ее, она быстро проходит полость таза, не встречая препятствий и не успевая сделать поворот, последующий- происходит уже на тазовом дне При плоскорахитическом тазе - головка плода задерживается только в плоскости входа в малый таз, преодолев ее, она быстро проходит полость таза, не встречая препятствий и не успевая сделать поворот, последующий- происходит уже на тазовом дне

Плоские тазы. Биомеханизм родов. сужены прямые размеры всех плоскостей, головка плода медленно опускается в полость таза стреловидным швом, расположенным в поперечном размере, При простом плоском тазе, когда сужены прямые размеры всех плоскостей, головка плода медленно опускается в полость таза стреловидным швом, расположенным в поперечном размере, не имея возможности совершить внутренний поворот(« низкое поперечное стояние стреловидного шва) не имея возможности совершить внутренний поворот(« низкое поперечное стояние стреловидного шва) и только на тазовом дне происходит поворот головки. и только на тазовом дне происходит поворот головки.

Таз с уменьшением прямого диаметра широкой части Биомеханизм родов не отличается от биомеханизма родов при плоских тазах, за счет: уменьшения диаметра широкой части таза, уменьшения диаметра широкой части таза, отсутствия разницы в прямых размерах различных плоскостей таза затрудняет поворот головки в полости таза. отсутствия разницы в прямых размерах различных плоскостей таза затрудняет поворот головки в полости таза.

Плоские тазы. Тактика ведения родов Чтобы головке легче было преодолеть препятствие во входе в плоский таз, роженицу надо укладывать на бок противоположный позиции плода, что способствует разгибанию головки. При заднем асинклитизме («Литцмановском», менее благоприятном, когда в полость таза сначала опускается задняя теменная кость), при полном открытии маточного зева и излитии околоплодных вод, т.е. в начале II периода родов, роженицу укладывают на 30 минут в положение Микеладзе (как при камнесече- нии), что уменьшает угол наклонения таза и обеспечивает вставление головки При заднем асинклитизме («Литцмановском», менее благоприятном, когда в полость таза сначала опускается задняя теменная кость), при полном открытии маточного зева и излитии околоплодных вод, т.е. в начале II периода родов, роженицу укладывают на 30 минут в положение Микеладзе (как при камнесече- нии), что уменьшает угол наклонения таза и обеспечивает вставление головки

При переднем асинклитизме Роженицу укладывают в положение Вальхера для увеличения угла наклоне- ния (Роженица лежит на краю кровати, ноги от бедер без опоры свисают вниз. В промежутках между схватками ноги можно ставить на подставку) При таком положении, как доказал Вальхер, размер входа в таз, увеличивается на 1 см, соответственно прямой размер выхода уменьшается. Плоские тазы. Тактика ведения родов

При переднем асинклитизме для положения Вальхера можно применять валик, диаметром 20 см, подкладывая его под поясницу для увеличения наклонения таза и под крестец для его уменьшения. При переднем асинклитизме для положения Вальхера можно применять валик, диаметром 20 см, подкладывая его под поясницу для увеличения наклонения таза и под крестец для его уменьшения. Метод используется только при вступлении головки в таз и не более минут. Вальхера Как только головка прошла плоскость входа в малый таз, положение Вальхера излишне и даже вредно в периоде изгнания.

Общеравномерносуженный таз. Частота -8,5% чаще видим у маленьких хорошо сложенных женщин Ромб Михаэлиса –правильной формы, только уменьшен в размерах Диагностику проводим по измерению размеров выхода малого таза: будут менее 9 см( в норме: прямой 9,5-11,5; поперечный - 11 см).

Общеравномерносуженный таз. Особенности биомеханизма родов: Вставление головки стреловидным швом всегда в косом размере, Значительное сгибание ее в полости входа, Максимальное сгибание при переходе из широкой части в узкую часть полости таза, Ведущей точкой является малый родничок (центральное стояние малого родничка), С появлением родовой деятельности роженицу укладывают на бок соответствующей позиции плода, что значительно облегчает сгибание головки и уменьшает время вставления ее во входе в малый таз.

Осложнения беременности при анатомически узком тазе. Угроза прерывания и ПР, за счет анатомичес-ких особенностей и последствий заболеваний, которые привели к нарушению развития таза Угроза прерывания и ПР, за счет анатомичес-ких особенностей и последствий заболеваний, которые привели к нарушению развития таза В конце беременности головка долго не опускается и не вставляется в узкий таз, что способствует высокому стоянию дна матки и диафрагмы: у беременных будет одышка, учащенное сердцебиение, быстрая утомляемость В конце беременности головка долго не опускается и не вставляется в узкий таз, что способствует высокому стоянию дна матки и диафрагмы: у беременных будет одышка, учащенное сердцебиение, быстрая утомляемость

Осложнения беременности при анатомически узком тазе. Отсутствие фиксации головки во входе в малый таз способствует: Повышенной подвижности плода, Повышенной подвижности плода, Увеличению частоты тазового предлежания и неправильного положения плода Увеличению частоты тазового предлежания и неправильного положения плода Асинклитическому вставлению головки, чему способствует увеличение угла наклонения таза и отвисание живота Асинклитическому вставлению головки, чему способствует увеличение угла наклонения таза и отвисание живота Преждевременному излитию околоплодных вод,(при подвижной головке нет пояса соприкосновения и не происходит разделения вод на передние и задние) Преждевременному излитию околоплодных вод,(при подвижной головке нет пояса соприкосновения и не происходит разделения вод на передние и задние)

Ведение беременных с анатомически узким тазом. Беременные с узким тазом относятся к группе высокого риска и должны состоять на особом учете Важна ранняя и точная диагностика срока беременности, поскольку перенашивание беременности при узком тазе особенно неблагоприятно !!!. Во II половине беременности - обязательно ношение бандажа За 2-3 нед. до предполагаемого срока родов - госпитализация в отделение патологии беременных для дополнительного обследования, уточнения диагноза, выбора рационального метода родоразрешения.

Прогноз и течение родов при узком тазе зависят от многих причин. от формы и степени сужения таза, от размеров головки плода, от характера предлежания и вставления головки, ее конфигурации, от характера родовой деятельности, состояния здоровья беременной, ее готовности к родам, от состояния плода. При благоприятных условиях, роды протекают нормально, особенно при I ст. сужения таза.

Прогноз и течение родов при узком тазе I период родов нередко осложняется ранним излитием околоплодных вод, причем воды изливаются на высоте схватки большим потоком, под давлением, увлекая за собой петлю пуповины или ручку плода. Если пуповина прижимается головкой плода к стенке таза, плод может погибнуть от гипоксии, Выпавшая ручка может стать препятствием для изгнания плода

Прогноз и течение родов при узком тазе При отсутствии плодного пузыря и высоко стоящей головке, родовая деятельность ослабевает, процесс раскрытия шейки матки замедляется, роды принимают затяжное течение, присоединяется хорионамнионит, инфицирование и гипоксия плода Для предупреждения раннего излития вод, роженице назначается постельный режим, рекомендуется лежать на боку, одноименном с позицией. Подобное положение способствует опусканию затылка и сохранению вод. После излития околоплодных вод, роженицу на каталке доставляют в смотровую для проведения влагалищного исследования

Прогноз и течение родов при узком тазе При узком тазе встречаются все виды аномалий родовой деятельности Причиной первичной слабости может явиться заболевание, приведшее к формированию данного строения таза, Причиной вторичной слабости становится истощение сократительной деятельности матки в результате затяжных родов

Прогноз и течение родов при узком тазе За счет чрезмерного раздражения рецепторов нижнего сегмента и шейки матки при длительном стоянии головки в одной плоскости, может развиться бурная родовая деятельность, дискоординация ее, появление преждевременных потуг. За счет чрезмерного раздражения рецепторов нижнего сегмента и шейки матки при длительном стоянии головки в одной плоскости, может развиться бурная родовая деятельность, дискоординация ее, появление преждевременных потуг. Период изгнания имеет затяжной характер и требует хорошей родовой деятельности Период изгнания имеет затяжной характер и требует хорошей родовой деятельности При значительных препятствиях со стороны таза может наступить перерастяжение нижнего сегмента матки и разрыв его При значительных препятствиях со стороны таза может наступить перерастяжение нижнего сегмента матки и разрыв его

Прогноз и течение родов при узком тазе Длительное стояние головки приводит к сдавлению мягких тканей родового канала, мочевого пузыря, уретры, прямой кишки, что может привести к некрозу, образованию мочеполовых свищей или прямокишечно влагалищных свищей. Длительное стояние головки приводит к сдавлению мягких тканей родового канала, мочевого пузыря, уретры, прямой кишки, что может привести к некрозу, образованию мочеполовых свищей или прямокишечно влагалищных свищей. При затрудненном периоде изгнания может быть сдавление нервов с последующим возникновением пареза мышц ног или повреждением симфиза, особенно при использовании приема Кристеллера При затрудненном периоде изгнания может быть сдавление нервов с последующим возникновением пареза мышц ног или повреждением симфиза, особенно при использовании приема Кристеллера

Прогноз и течение родов при узком тазе Проходя через суженный выход таза, головка плода не может вплотную подойти к симфизу и фиксируется подзатылочной ямкой к нижним ветвям лонных костей, что приводит к отклонению головки в сторону промежности, большему ее растяжению и разрыву При АУТ высока частота кровотечений в родах, что требует назначения в родах утеротоников (окситоцина, метилэргометрина). Затяжные роды вызывают нарушения маточно- плацентарного кровообращения и гипоксию плода

Прогноз и течение родов при узком тазе На фоне выраженной конфигурации головки и вышеперечисленных причин, легко образуются различные травмы плода: кефало-гематомы, внутричерепные кровоизлияния; трещины и сдавления костей черепа, При выведении плечиков могут наступить переломы ключиц, ручки плода, травмы шейного отдела позвоночника Частота МР, ПС, ранней детской смертности при АУТ значительно выше, чем при нормальном строении таза.

Ренгенопельвиометрия при АУТ. Таз считается достаточным для прохождения головки, если размры головки меньше размера костного таза на 5 и более мм. Если по методу Nicolson (1943), площадь входа равна по данным ренгенопельвиометрии 110 кв.см, то в 99,9% случаях, головка плода среднего размера проходит таз, при 100 кв.см в 97% случаев, при 90 кв.см –в 70%, при 80 кв.см - не более 21% вероятность родов В США широко используют индекс Mengert(1948)- произведение прямого и поперечного размеров ( в см) плоскости входа в малый таз, в норме составляет не менее 145, если индекс = 120, будет несоответсвие в родах

Клинически узкий таз (КУТ). Необходимо четко различать понятия АУТ и КУТ Часто АУТ оказывается функционально полноценным с благополучным исходом родов для матери и плода К клинически узкому тазу следует относить все случаи несоответствия между головкой плода и тазом женщины, независимо от размеров его. В группу родов при клинически узком тазе следует относить не только роды, закончившие- ся операцией кесарева сечения, но и самостоятельные роды, если в родах имел место особый биомеханизм вставления головки и другие признаки несоответствия размеров таза матери и головки плода.

Клинически узкий таз (КУТ). Частота КУТ=0,5-1,7% от всех родов, не имеет тенденции к снижению Клиническими признаками несоответствия являются: особенности механизма вставления головки, степень выраженности ее конфигурации, Наличие признаков Вастена, Цангемейстера, симптомы прижатия мочевого пузыря отсутствие поступательного движения головки (особенно при полном открытии шейки матки и хорошей родовой деятельности) Различные виды аномалий родовой деятельности

Клинически узкий таз (КУТ). Диагностика в родах. Если при полном открытии маточного зева, отсутствии плодного пузыря и энергичной родовой деятельности, головка плода не опускается в полость малого таза, всегда необходимо думать о наличии диспропорции Достоверным и наиболее ранним признаком КУТ является особенность вставления головки- как приспособительного механизма для преодоления препятствия со стороны таза роженицы.

Клинически узкий таз (КУТ). Диагностика в родах. При КУТ, шейка матки при полном открытии не смещается за головку плода, а пассивно свисает во влагалище, отекает и создает ложное впечатление о ее не полном открытии Признак Вастена необходимо определять при прижатой ко входу в малый таз головке и отошедших околоплодных водах!!!. Наличие или отсутствие его зависит от вставле- ния головки плода: при заднем асинклитизме он всегда +, даже при наличии соответствия, тогда как при переднем асинклитизме или заднем виде затылочного предлежания он м\б отрицательным при наличии явных других признаках несоответствия.

Клинически узкий таз (КУТ). Диагностика в родах. Цангемейстер предложил измерять расстояние наибольшего возвышения головки над симфизом путем измерения его тазомером в положении роженицы на боку При соответствии головки плода и размеров таза женщины, наружная конъюгата на 3-4 см будет длиннее, чем размер Цангемейстера (от наиболее выдающейся части головки до надкрестцовой ямки). При клиническом несоответствии размер Цангемейстера больше наружной конъюгаты. Одинаковая их величина говорит о наличии не резкой степени несоответствия, прогноз родов - сомнительный.

Классификация КУТ по Колгановой Р.И.( 1965) Iст. несоответствия – относительная Характерны особенности вставления головки и биомеханизма родов, свойственных имеющейся форме сужения таза Характерны особенности вставления головки и биомеханизма родов, свойственных имеющейся форме сужения таза Хорошая конфигурация головки Хорошая конфигурация головки При хорошей родовой деятельности- роды пройдут благоприятно. Длительность родов может увеличится за счет II периода родов

Классификация КУТ по Колгановой Р.И.( 1965) II ст. несоответствия- значительная, II ст. несоответствия- значительная, для которой характерно: для которой характерно: особенности вставления головки и биомеханизма родов, свойственных имеющейся форме сужения таза особенности вставления головки и биомеханизма родов, свойственных имеющейся форме сужения таза значительная конфигурация головки значительная конфигурация головки длительное стояние головки в одной плоскости длительное стояние головки в одной плоскости Симптомы прижатия мочевого пузыря в виде отсутствия или затрудненного самостоятельного мочеиспускания Симптомы прижатия мочевого пузыря в виде отсутствия или затрудненного самостоятельного мочеиспускания Наличие симптома Вастена «вровень» Наличие симптома Вастена «вровень» Аномалии родовой деятельности по типу вторичной слабости схваток и потуг Аномалии родовой деятельности по типу вторичной слабости схваток и потуг

Классификация КУТ по Колгановой Р.И.( 1965) II ст. несоответствия- значительная II ст. несоответствия- значительная Угроза здоровью матери, высок риск ПС. Угроза здоровью матери, высок риск ПС. Выжидательная тактика не всегда оправдана Выжидательная тактика не всегда оправдана Глубокое стояние предлежащей части плода во II периоде родов в сочетании с гипоксией плода или слабостью потуг- исключает абдоминальное кесарево сечение Глубокое стояние предлежащей части плода во II периоде родов в сочетании с гипоксией плода или слабостью потуг- исключает абдоминальное кесарево сечение Применение родоразрешающих операций через естественные родовые пути сопровождается значительным травматизмом для матери и плода Применение родоразрешающих операций через естественные родовые пути сопровождается значительным травматизмом для матери и плода Поэтому при сочетании II ст.клинического несоответствия с пожилым возрастом первородящей, с наличием ЭГП, ОАА, гестозом, др. акушерскими осложнениями является показанием для кесарева сечения. Поэтому при сочетании II ст.клинического несоответствия с пожилым возрастом первородящей, с наличием ЭГП, ОАА, гестозом, др. акушерскими осложнениями является показанием для кесарева сечения.

Классификация КУТ по Колгановой Р.И.( 1965) III ст. несоответствия-абсолютная. Механизм вставления головки не свойствен для данной формы анатомического сужения таза, или вставления головки вообще нет, она остается подвижной над входом в малый таз Резко выраженная конфигурация головки или ее полное отсутствие Признав Вастена + («в гору») Выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря( невозможность самостоятельного мочеиспускания, а при попытке вывести мочу катетером обнаруживается кровь. Преждевременное появление непроизвольных, безрезультатных потуг при высоко стоящей головке за счет сдавления и перераздражения мягких тканей родового канала

Классификация КУТ по Колгановой Р.И.( 1965) III ст. несоответствия-абсолютная Отсутствует поступательное движение головки при полном открытии шейки матки, последняя свободно свисает во влагалище, «парусит» Характерны различные аномалии родовой деятельности от вторичной слабости и полного прекращения схваток и потуг до дискоординации или чрезмерной родовой деятельности Симптомы разрыва матки При IIIст.несоответствия роды через естественные родовые пути живым плодом невозможны. Показано кесарево сечение при живом плоде, или плодоразрушающая операция при мертвом плоде.

Тактика ведения родов при узком тазе Общепринятой при ведении родов является активно-выжидательная тактика, с тщательным мониторным наблюдением за основными пара- метрами жизнедеятельности плода и роженицы, С индивидуальной оценкой акушерской и социально-биологической ситуации Для профилактики слабости потуг, некоторые авторы рекомендуют в\в введение окситоцина 3-5ЕД\мин, так называемые «фармакологические высокие щипцы», но данная рекомендация крайне опасна.

Тактика ведения родов при узком тазе Применение мономоторных средств возможно только при незначительной ст. сужения таза, в сочетании с доказанной слабостью родовой деятельности Ведение родов при I и IIIст. КУТ не представляет сложностей: одни идут самопроизвольно, вторые только оперативным путем Наиболее сложна ситуация при ведении родов со IIст КУТ, когда требуется внимание, терпение, достаточная квалификация врача. Тактика ведения « пробных родов» себя не оправдала

Тактика ведения родов при узком тазе Для практического врача сложно бывает определить признаки II ст.несоответствия, а ответственность врача высока. Что делать?

Тактика ведения родов при узком тазе По мнению Т.К. Пучко ( 2003) с позиции перинатального акушерства следует отказаться от деления КУТ на I, II, IIIст. несоответствия. По мнению Т.К. Пучко ( 2003) с позиции перинатального акушерства следует отказаться от деления КУТ на I, II, IIIст. несоответствия. Для практического врача надо выделить две степени: относительное и абсолютное. Для практического врача надо выделить две степени: относительное и абсолютное. Для диагностики II ст.несоответствия достаточно иметь 3-4 сочетания признаков, чтобы решить вопрос в пользу операции кесарева сечения, чтобы оно было своевременным, а исход для матери и плода – благополучным. Для диагностики II ст.несоответствия достаточно иметь 3-4 сочетания признаков, чтобы решить вопрос в пользу операции кесарева сечения, чтобы оно было своевременным, а исход для матери и плода – благополучным.

Причины КУТ АУТ( 27-30%) АУТ( 27-30%) Крупный плод (частота макросомии увеличилась в мире в 1,5 раза) и составляет 11-16% Крупный плод (частота макросомии увеличилась в мире в 1,5 раза) и составляет 11-16% Ошибкой является поздняя и несвоевременная диагностика крупного плода, на что указывает высокая частота травматизма крупного плода и матери(частота их в 2-3 раза превышает таковую у детей средней массы тела). Ошибкой является поздняя и несвоевременная диагностика крупного плода, на что указывает высокая частота травматизма крупного плода и матери(частота их в 2-3 раза превышает таковую у детей средней массы тела). Важно правильно оценить предполагаемую массу плода. Важно правильно оценить предполагаемую массу плода.

Определение предполагаемой массы плода. Формула Жордания( ОЖ х ВДМ) Формула Жордания( ОЖ х ВДМ) Добровольского (Рост беременной - 90 см)х 0,05 Добровольского (Рост беременной - 90 см)х 0,05 Якубовой (ОЖ+ ВДМ): 4 х 100 Якубовой (ОЖ+ ВДМ): 4 х 100 Прогностические тесты при тазовом предлежании плода Роды Per vias naturalis при массе плода 3200,0 возможны и пройдут без осложнений, если истинная конъюгата будет не менее 11,3 см (в нормальном тазу C. Vera= 11cм). Роды Per vias naturalis при массе плода 3200,0 возможны и пройдут без осложнений, если истинная конъюгата будет не менее 11,3 см (в нормальном тазу C. Vera= 11cм). Массой 3400,0 при размере истинной конъюгаты 11,7 см Массой 3400,0 при размере истинной конъюгаты 11,7 см Плод массой 3500,0 при тазовом предлежании считается крупным, что является показанием для операции кесарева сечения Плод массой 3500,0 при тазовом предлежании считается крупным, что является показанием для операции кесарева сечения

Помнить: внутриутробная смерть плода при КУТ - есть грубая акушерская ошибка в ведении родов. Новорожденные после родов при узком тазе относятся к группе высокого риска, они требуют интенсивного наблюдения, лечения у неонатолога Осложнения родов с КУТ

Послеродовый периоду женщин часто осложняется ВЗПО, расхождением швов на промежности и передней брюшной стенке, могут быть симфизиты

«Материнское счастье - «Материнское счастье - есть неотъемлемое есть неотъемлемое право всякой женщины» право всякой женщины» в основе – естественно – в основе – естественно – биологическая биологическая функция деторождения. функция деторождения.

Спасибо за внимание!