Техника операции на артериях при облитерирующем атеросклерозе и тромбозах

Содержание: Введение Определение Показания Противопоказания Осложнение Техника операции А.Эндартерэктомия В.Шунтирование С.Протезирование Заключение Список используемой литературы

Облитерирующий атеросклероз артерий это заболевание, характеризующееся формированием атеросклеротических бляшек в артериях, сужением просвета сосудов, нарушением кровообращения и ишемии (кислородным голоданием). Облитерирующий атеросклероз аорты и магистральных сосудов нижних конечностей находится на первом месте среди других заболеваний артерий

Тромбоз артерий Формирование внутри кровеносных сосудов свертков крови, препятствующих свободному потоку крови по кровеносной системе. Обычно тромб образуется на поврежденной стенке сосуда. Возникает нарушение кровообращения, развивается ишемия органов, в дальнейшем ведет к некрозу тканей

Хирургическое лечение при атеросклерозе артерий применяется в тех случаях, когда проводимое консервативное лечение неэффективно, имеются признаки прогрессирования заболевания, а также при запущенных стадиях болезни: Протезирование Стентирование Шунтирование Эндартерэктомия Поясничная симпатэктомия

Покозания к операции: при наличии локальной бляшки, суживающей просвет артерии на 75 и более процентов. Операция также показана и при менее выраженном стенозе (60-70%), но при наличии бляшки в стадии атероматоза с изъязвлением, потенциально опасной эмболией дистального русла внутренней сонной артерии. Протяжённая атеросклеротическая бляшка внутренней сонной артерии (> 2 см). Протяжённое поражение общей сонной артерии (>2,5 см проксимальное бифуркации).

Противопоказание: К ним относятся острый период инсульта, опухоли мозга, инфаркт миокарда давностью не менее полугода, риск развития инфаркта, прогрессирующие заболевания головного мозга, прогрессирование тяжёлой сердечной недостаточности, неконтролируемая артериальная гипертензия, неконтролируемая коагулопатия.

Осложнения: Повреждением нервных окончаний, находящихся в области шеи Острое нарушение мозгавого кровообращения может возникнуть в результате отрыва фрагмента атеросклеротической бляшки во время операции и попадания ее в сосуды головы. Кровопотеря Инфекционные осложнения со стороны послеоперационной раны Инфаркт миокарда Повреждение нервных окончаний органов головы и шеи (глотка, язык, гортань) Повторное атеросклеротическое поражение сонной артерии (в отдалённом периоде).

ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ Эндартерэктомия - один из основных хирургических методов лечения стенозирующих поражений артерий. Операция заключается в прямом удалении атеросклеротической бляшки из поражённой артерии, это вмешательство относят к разряду реконструктивных. Цель операции - восстановление нормального кровотока по поражённому сосуду. Операция чаще всего проводится для следующих сосудов: Сонная артерия Аорта Подвздошная и бедренная артерии Почечная артерия.

Каротидная эндартерэктомия – наиболее часто выполняемая операция на ветвях дуги аорты при атеросклерозе. Каротидную эндартерэктомию выполняют по следующим методикам. Классический вариант прямой эндартерэктомни - продольная артериотомия общей сонной артерии с переходом на внутреннюю сонную артерию. После удаления атеросклеротической бляшки артериотомическое отверстие ушивают непрерывным сосудистым швом полипропиленом. Эверсионный метод - после поперечного отсечения устья внутренней сонной артерии от бифуркации общей сонной артерии выполняют "выворачивание " интимы вместе с атеросклеротической бляшкой из просвета внутренней сонной артерии. После удаления атеросклеротической бляшки накладывают анастомоз между внутренней и общей сонной артерией по типу "конец в бок" Комбинированная эверсионная эндартерэктомия - сочетание эверсии из устья внутренней сонной артерии с прямой эндартерэктомией из общей сонной артерии и устья наружной сонной артерии после дополнительного продольного рассечения общей сонной артерии в проксимальном направлении

Техника операции: Ориентиром для доступа к артерии служит грудино- ключично-сосцевидная мышца. Кожный разрез ведут по внутреннему краю мышцы, начиная от угла нижней челюсти и заканчивая на уровне щитовидного хряща. Послойно пересекают фасции шей, коагулируя поверхностные вены,перевязывают лицевую вену и входять в фасциальное пространство сосудистого-нервного пучка шеи в области сонного треугольника.

Артерию выделяют из парабазальной клетчатки, отделяют от проходящей по ее передней стенке в косом направлении верхней ветви петли подъязычного нерва. Сам нерв пересекают поперечно переднюю стенку внутренней сонной артерии в верхней части раны и можеть быть травмирован при тракции крючком верхнего угла раны. Общую, внутреннюю и наружную сонные артерии освобождают от адвентиции по передней стенке, причем внутреннюю сонную артерию мобилизуют как можно дистальное. Производят пальпаторную ревизую артерии, обращая особое внимание на расположение бляшки во внутренней сонной артерии. Если бляшка локальная, не распространяется дальше чем 1 см от устья артерии, то описанный доступ создает оптимальные условия для эндартерэктомии. Если же бляшка распространяется выше, то необходимо расширить доступ к внутренней сонной артерии. Для этого рассекают кожу вверх вдоль нижней челюсти еще на 3 см. Рассекают фасции, перевязывая ветви лицевой вены.

В верхнемедиальной части раны находят двубрюшную мышцу, которую пересекают электроножом. Под мышцей легко экспонируется дистальный отдел внутренней сонной артерии, в верхней части пересекаемый языкоглоточным нервом. Это нерв вместе с подъязычным нервом берут на держалки. Затылочную артерию проходящую между нервами впереди сонной артерии в косопоперечном направлении, перевязывают и пересекают. Внутривенно вводят 5000 ед гепарина.

Определение коллатерального резерва головного мозга и выбор метода его защиты от ишемии. Внутреннюю сонную артерию сразу за бляшкой пунктируют тонкой иглой, соединенной с датчиком давления, после чего пережимают зажимами общую и наружную сонный артерии. Одновременно мониторируют системное АД, ретроградное давление во внутренней сонной артерии, ээг до пережатия и во время пережатия артерии в течение мин. При ретроградном давлении выше мм.рт.ст защиты мозга как правило не требуется. При давлении менее мм.рт.ст необходимы дополнительные медикаментозные способы защиты мозга. 1. поддержание системного ад на процентов выше исходного уровня, что достигается уменьшение глубины анестезии и реже – введением небольших доз вазопрессоров (мезатона 1 мл в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида дробно по 0,5-1 мл) 2. использование небольших концентрации изофлюрана (расширяет мозгавые сосуды,за счет чего повышается ретроградное давление, а также снижает потребление кислорода мозгами оказывает прямое защитное действие). 3. Применение антагонистов ионов кальция (0,1-0,2 мг/кг верапамила дробно с целью профилактики резкого снижение ад за 5-15 мин до пережатия сонных артерии)

Общую сонную артерию пережимают, отступив 2-3 см от ее бифуркации, наружную сонную – на 1 см от ее устья, внутреннюю – как можно дистальное. При прижатие артерии необходимо следить, чтобы в зажим не попали проходящие нервы, особенно верхний гортанный нерв, расположенный позади внутренней и наружной сонных артерии в косом направлении вниз. Для этого бранши зажимов накладываютьстрого на артерии.

Для выполнение прямой открытой эндартерэктомии производят продольную артериотомию с помощью скальпеля и угловых ножниц, начиная на общей сонной артерии в 2 см от места ее бифуркации и заканчивая на внутренней сонной артерии сразу дистальные бляшки.

Лопаточку для эндартерэктомии вводят в слой между бляшкой и непораженной стенкой артерии и легким движением лопаточки мобилизуют бляшку по всей длине разреза артерии и до середины ее задней стенки. Ту же самую манипуляцию выполняют с другой стороны разреза артерии, в том месте, где отходит наружная сонная артерия.

В проксимальной части разреза артерии диссектором или изогнутой лопаточкой обходят бляшку и циркулярно ее отсекают от интимы общей сонной артерии. Тракцией бляшки вверх и с помощью лопаточки окончательно отделяют заднюю стенку артерии от бляшки.

Если бляшка распространяется на наружную сонную артерию, то проводят эндартерэктомию из нее методом выворачивания, предварительно мобилизовав стенки артерии от бляшки лопаточкой.

Заключительным и самым важным моментом является мобилизация бляшки во внутренней сонной артерии. Лучше всего, если бляшка сойдет на нет и получится плавный переход к неизмененной интиме.

Если бляшка распространяется далеко дистально во внутреннюю сонную артерию. То основную стенозирующую ее часть необходимо аккуратно отсечь микрохирургическими ножницами, а край интимы фиксировать несколькими отдельными швами полипропиленовой нитью. После этого артерию промывают изотоническим раствором натрия хлорида и удаляют отслоенные участки стенки артерии внутри сосуда, применяя микрохирургические ножницы.

Артерию зашивают полипропиленовой нитью непрерывным обвивным швом, начиная с дистального угла разреза на внутренней сонной артерии. Перед затягиванием последнего шва эвакуируют воздух из артерии временным снятием зажимов сначала с внутренней, затем с общей сонных артерии. Кровоток восстанавливают, строго соблюдая последовательность снятие зажимов: сначала с наружной, затем с общей и в последнюю очередь с внутренней сонных артерий.

Исползование внутреннего шунта Если при проведении теста с временной окклюзией сонных артерии и медикаментозной защиты головного мозга: ретроградное давление во внутренней сонной артерии не поднимается выше 30 мм.рт.ст и происходит угнетение биоэлектрической активности головного мозга, то выполнить каротидную эндартерэктомию без неврологических последствий возможно только под защитой внутреннего шунта. Под внутреннюю сонную артерию и общую сонную артерию подводят турникеты. Внутривенно вводят 5000 ед гепарина. Зажимами пережимают общую, наружную и внутреннюю сонные артерии.

Один конец стандартного шунта вводять в просвет общей сонной артерии и проводят ретроградно за турникет. Пережав середину шунта зажимом, турникет на артерии временно расслабляют и продвигают шунт еще на 2 см в общую сонную артерию для более надежного его закрепление в турникете. Сняв зажим с шунта, наполняют его кровью, одновременно удаляя из шунта воздух.

Другой конец шунта вводят во внутреннюю сонную артерию и проводят за турникет на 2 см рис. Турникет затягивают, снимают зажим с шунта и начинают перфузию внутренней сонной артерии через шунт с кровью из общей сонной артерии. Шунт в ране целесообразное распологать в виде петли рис.

После этого выполняют эндартерэктомию. Для лучшей экспозиции бляшки шунтом можно манипулировать как угодно, не пережимая его. Артерию зашивают двумя нитями от углов раны навстречу друг другупри работающем шунте. Лишь когда останется ушить участок артерии длиной 1,0-1,5 см, шунт удаляют, прерывают кротовок в сонных артериях, осушают рану и в течение не более 1-2 мин зашивают артерию. Востановление кровотоко производять типично, как описано ранее. Рану на шее зашивают, сводя только края платизмы (platysma) и кожи без подхватываниягрудино-ключично-сосцевидной мышцы, причем редкими отдельными швами с оставлением резинового выпускникана 1 сут. Если потребуется реконструкция внутренней сонной артерии с противоположной стороны, то операцию можно выполнять не ранее чем через неделю после уменшения послеоперационного отека шеи.

Протезирование внутренней сонной артерии Операция показана в следующих ситуациях: 1. Пролонгированная атеросклеротическая бляшка (длиной более 4 см от устья внутренней сонной артерии) 2. Диффузное поражение внутренней сонной артерии, когда конец бляшки не определяется, а при попытке выполнить эндартерэктомию бляшка не сходит на нет. При ее обрезании образуется достаточно толстый срез (1-1,5 мм), который потенциально опасен выраженной турбулентностью потока крови с последующим тромбозом артерии и сужением этого места при ушивании артерии, даже с использованием заплаты. 3. Выраженный атероматоз и кальциноз артерии со сквозным поражением артериальной стенки 4. Повреждение стенки внутренней сонной артерии при выполнении эндартерэктомииили заворот интимы в дистальной части артерии. 5. Аневризма сонной артерии 6. Расслоение стенки внутренней сонной артерии

После гепаринизации больного пережимают общую, наружную и внутреннюю сонную артерию. Зажим на внутреннюю сонную артерию накладывают как можно выше. На 10 мм ниже этого зажима пересекают артерию поперек и дополнительно надсекают на 3-5 мм переднюю, как правило, не пораженную стенку артерии. Далее отсекают внутреннюю сонную артерию от общей. При наличи бляшки в общей сонной артерии проводят дополнительный разрез мм по ее передней стенке и выполняют открытую эндартерэктомию. Из этого же разреза общей сонной артерии можно осуществить эверсионную эндартерэктомию из наружной сонной артерии.

В качестве заменителя артерии можно использовать большую подкожную вену бедра или голени, а также тонкостенный протез из PTFE диаметром 6 мм.

Протезирование начинают с дистального отдела внутренней сонной артерии.Протез или вену срезают наискосок под углом 45 градуса. Полипропиленовой нитью с иглами 10 мм сначала формируют заднюю стенку анастомоза, где обычно расположена атеросклеротическая бляшка. Удобнее всего это участок анастомоза шить на растоянии, откинув протез вверх с ходом иглы с протеза на артерию. Далее завершает формирование анастомоза поочередным шитьем одной и другой иглами, причем острый угол скошенной части протеза совмещают с концом надреза сонной артерии на ее передней стенке.

Отмерив необходимую длину протеза, его срезают под углом 45 г. и аностомозируют с общей сонной артерией, используя полипропиленовую нить. При этом задную стенку аностомоза шьют изнутри артерии и протеза. При наличии большого разреза общей сонной артерии его ушивают либо одной из нитью, который шили аностомоз, либо допольнителным шовным материалом. Перед герметизацией аностомоза проводят профилактику воздушной эмболии последовательным снятием зажимов с внутренней, наружной и общей сонной артерии. При необходимости проведение операции в условиях внутреннего шунтирования на шунт, перед его введением в просвет артерий, предварительно надевают сосудистый протез.

Список использованной литературы: Ю.В.Белов Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники 2 е издание Москва, К.К.Заринш, Б.Л.Гевертс Атлас сосудистой хирургии Москва, Роберт М. Золлингер Роберт М. Золлингер, младший Атлас хирургических операции СП 2009.