Антибиотикопрофилактика в хирургии. Подготовил ординатор кафедры травматологии и ортопедии: Подготовил ординатор кафедры травматологии и ортопедии: Савенков Максим Александрович Савенков Максим Александрович

АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИИ АП в хирургии является стандартом оказания медицинской помощи при многих хирургических вмешательствах. ПАП - это «очень короткий курс» антибиотиков, начинаемый непосредственно перед операцией с целью создания максимальной концентрации антибиотика в операционной ране в период наибольшего риска ее контрминирования (хирургический разрез). Основным принципом ПАП является назначение антибиотиков, спектр действия которых направлен на микроорганизмы, контаминирующие операционную рану. При этом антибиотики необходимо назначать в адекватных дозах, а при их выборе необходимо учитывать не только состояние больного, но и факторы хирургической агрессии.

Операции Риск послеоперационных инфекционных осложнений (%) Целесообразность профилактики «Чистые»Менее 2-5+/- «Условно-чистые»7-10+ «Загрязненные» (контаминированные ) «Грязные»30-40Антибактериальная терапия Частота инфекционных осложнений

АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИИ ЦЕЛИ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ: Предотвращение гнойно-септических послеоперационных осложнений Предотвращение гнойно-септических послеоперационных осложнений Уменьшение числа побочных эффектов, связанных с назначением антибактериальных препаратов Уменьшение числа побочных эффектов, связанных с назначением антибактериальных препаратов Замедление селекции резистентной флоры Замедление селекции резистентной флоры Снижение стоимости лечения Снижение стоимости лечения

АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИИ ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ПОЛОЖЕНИЯ Эффективная концентрация антибиотика в операционной ране должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее окончания Эффективная концентрация антибиотика в операционной ране должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее окончания Антибиотик следует вводить внутривенно, как правило, за минут до первого хирургического разреза (начало вводной анестезии) Антибиотик следует вводить внутривенно, как правило, за минут до первого хирургического разреза (начало вводной анестезии) Обычно используется одна полная терапевтическая доза антибиотика Обычно используется одна полная терапевтическая доза антибиотика

Выбор антибиотика Спектр активности АМП для ПАП должен включать наиболее частых возбудителей послеоперационных инфекций, в первую очередь, стафилококков, так как они вызывают большинство ИОХВ. Доза АМП для ПАП должна соответствовать обычной терапевтической дозе. С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми для ПАП в хирургии являются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Основными осложнениями при использовании β-лактамов являются аллергические реакции, которые в большинстве случаев можно предупредить при тщательном сборе анамнеза.

Период полувыведения антибиотиков Препарат Период полувыведения (ч) амоксициллин/клавулана т 1 ампициллин/сульбактам 1 цефазолин 2 цефуроксим 1,5 клиндамицин 2,5 ванкомиицин 6 метронидазол 6

Золотой стандарт В качестве основной схемы ПАП («золотой стандарт») рекомендуется введение цефазолина в дозе 1 г при массе тела пациента менее 80 кг, 2 г – при массе 80 кг и более с началом анестезии. Однако при операциях на дистальных отделах кишечного тракта необходимо применение препаратов с антианаэробной активностью. Для этого следует включать в схему ПАП метронидазол или клиндамицин. При аллергии на пенициллины альтернативными препаратами, активными против грамположительной флоры, являются клиндамицин или ванкомицин, а в отношении грамотрицательных бактерий – азтреонам. В качестве основной схемы ПАП («золотой стандарт») рекомендуется введение цефазолина в дозе 1 г при массе тела пациента менее 80 кг, 2 г – при массе 80 кг и более с началом анестезии. Однако при операциях на дистальных отделах кишечного тракта необходимо применение препаратов с антианаэробной активностью. Для этого следует включать в схему ПАП метронидазол или клиндамицин. При аллергии на пенициллины альтернативными препаратами, активными против грамположительной флоры, являются клиндамицин или ванкомицин, а в отношении грамотрицательных бактерий – азтреонам.

Время введения Время введения АМП является наиболее важным фактором проведения ПАП. Оптимальным временем проведения ПАП является введение АМП в течение 60 мин до кожного разреза. Для большинства плановых и экстренных оперативных вмешательств оптимальным принято считать введение АМП во время вводного наркоза, то есть за мин до операции. Необходимо помнить, что некоторые АМП, например, фторхинолоны и ванкомицин, требуют более длительного времени для достижения максимальной концентрации в тканях. Для выбора оптимального времени введения таких АМП для ПАП необходимо учитывать их фармакокинетику. Время введения АМП является наиболее важным фактором проведения ПАП. Оптимальным временем проведения ПАП является введение АМП в течение 60 мин до кожного разреза. Для большинства плановых и экстренных оперативных вмешательств оптимальным принято считать введение АМП во время вводного наркоза, то есть за мин до операции. Необходимо помнить, что некоторые АМП, например, фторхинолоны и ванкомицин, требуют более длительного времени для достижения максимальной концентрации в тканях. Для выбора оптимального времени введения таких АМП для ПАП необходимо учитывать их фармакокинетику.

Введение антибиотиков, начатое через 1-2 часа после бактериальной контаминации, значительно менее эффективно, и совершенно бессмысленно начинать антибиотикопрофилактику после ушивания раны. Также не-оправданы введение антибиотиков ранее чем за 1,5 часа до операции и тем более их назначение уже после операции. В зависимости от используемого препарата и длительности операции часто бывает достаточно введения всего одной дозы антибиотика. Введение антибиотиков, начатое через 1-2 часа после бактериальной контаминации, значительно менее эффективно, и совершенно бессмысленно начинать антибиотикопрофилактику после ушивания раны. Также не-оправданы введение антибиотиков ранее чем за 1,5 часа до операции и тем более их назначение уже после операции. В зависимости от используемого препарата и длительности операции часто бывает достаточно введения всего одной дозы антибиотика.

Кратность введения Кратность введения определяется периодом полувыведения АМП. Повторная доза вводится при продолжительности операции, превышающей в 2 раза период полувыведения АМП. Назначение АМП с целью профилактики ИОХВ после завершения операции является неэффективным и нецелесообразным. Предпочтительным является внутривенное введение антибиотика, что обеспечивает его оптимальную концентрацию в сыворотке крови во время операции. Кратность введения определяется периодом полувыведения АМП. Повторная доза вводится при продолжительности операции, превышающей в 2 раза период полувыведения АМП. Назначение АМП с целью профилактики ИОХВ после завершения операции является неэффективным и нецелесообразным. Предпочтительным является внутривенное введение антибиотика, что обеспечивает его оптимальную концентрацию в сыворотке крови во время операции.

Условно-чистые операции Голова и шея Цефазолин + метронидазол Цефазолин + метронидазол Амоксициллин/клавуланат Амоксициллин/клавуланатЖКТ Цефазолин – при высоком риске цефуроксим Цефазолин – при высоком риске цефуроксим Билиарный тракт цефазолин – при высоком риске цефазолин – при высоком риске ? Амоксициллин/клавуланат ? Амоксициллин/клавуланат лапароскопические - НЕТ лапароскопические - НЕТ Голова и шея Цефазолин + метронидазол Цефазолин + метронидазол Амоксициллин/клавуланат Амоксициллин/клавуланатЖКТ Цефазолин – при высоком риске цефуроксим Цефазолин – при высоком риске цефуроксим Билиарный тракт цефазолин – при высоком риске цефазолин – при высоком риске ? Амоксициллин/клавуланат ? Амоксициллин/клавуланат лапароскопические - НЕТ лапароскопические - НЕТ Аппендэктомия (неперфоративный А) Амоксициллин/клавуланат Амоксициллин/клавуланат Колоректальные внутрь внутрь гентамицин + эритромицин Амоксициллин/клавуланат Амоксициллин/клавуланат Гинекологические или цефазолин или цефазолин Аппендэктомия (неперфоративный А) Амоксициллин/клавуланат Амоксициллин/клавуланат Колоректальные внутрь внутрь гентамицин + эритромицин Амоксициллин/клавуланат Амоксициллин/клавуланат Гинекологические или цефазолин или цефазолин

Нецелесообразно использовать с профилактической целью: Цефалоспорины III-IV поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефепим) Цефалоспорины III-IV поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефепим) Карбапенемы Карбапенемы Аминогликозиды Аминогликозиды Фторхинолоны (исключение – ципрофлоксацин при некоторых урологических операциях Фторхинолоны (исключение – ципрофлоксацин при некоторых урологических операциях

АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИИ АБП позволяет предупредить: развитие послеоперационных инфекций развитие послеоперационных инфекций смерть от них смерть от них АБП позволяет уменьшить: продолжительность стационарного лечения продолжительность стационарного лечения стоимость койко-дня в стационаре стоимость койко-дня в стационаре

*Минимум побочных действий *Предупреждение развития резистентности *Более низкая стоимость *Удобство применения и внедрения Требования к антибиотику для профилактики: *Активность в отношении кожных сапрофитов (стафилококков и стрептококков) и основных возбудителей *Хорошее проникновение в ткани - зоны риска инфицирования *Период полувыведения антибиотика после однократного введения должен быть достаточным для поддержания бактерицидной концентрации в крови и тканях в течение всего периода операции *Отсутствие токсичности *Отсутствие фармакокинетического взаимодействия с препаратами для анестезии, особенно миорелаксантами *Хорошее соотношение стоимость/эффективность Преимущества предоперационной профилактики одной дозой по сравнению с послеоперационной

Ответственным за назначение антибиотикопрофилактики является оперирующий хирург Ответственным за назначение антибиотикопрофилактики является оперирующий хирург Ответственным за наличие и введение препарата является анестезиолог Ответственным за наличие и введение препарата является анестезиолог Решение о необходимости пролонгирования антибиотико- профилактики после операции или назначения антибиотикотерапии принимает хирург, или хирург и реаниматолог Решение о необходимости пролонгирования антибиотико- профилактики после операции или назначения антибиотикотерапии принимает хирург, или хирург и реаниматолог

КОНЕЦ