Тромбоз вен тонкого кишечника на фоне неконтролируемого применения антикоагулянта непрямого действия варфарина ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России Кафедра общей хирургии Недосеев С.С, гр Научный руководитель: д.м.н., профессор Торгунаков А.П.

Недосеев С.С. КемГМУ Антикоагулянтная терапия относится к одному из наиболее востребованных в современной практической медицине методов лечения и профилактики различных заболеваний и тромбоэмболических осложнений Актуальность Антикоагулянты, как высокоэффективные препараты, применяются в различных клинических ситуациях – от неотложных лечебных вмешательств до длительной поддерживающей профилактической терапии [1] * [1]- Кардиология// 4 (13), 2016, с

Недосеев С.С. КемГМУ 3 Рис.1. Тромбоз вен тонкого кишечника Геморрагический синдром Наиболее частое осложнение I I Некроз Например, кумариновый некроз II Нестандартные осложнения Например, тромбоз вен тонкого кишечника различной локализации III Осложнения при применении антикоагулянтов непрямого действия:

Недосеев С.С. КемГМУ 4 2,4 % 1,1 % 3,5 % Рис.2. Распространенность нестандартных осложнений от общего количества пациентов, получавших антикоагулянтную терапию * По данным ВОЗ,2015 г. 0,8 % 1,0 % 0,83 %

i Цель исследования

Недосеев С.С. КемГМУ 6 Сделать предположение о возможном механизме развития тромбоза брыжеечных вен на фоне лечения варфарином

Материалы и методы исследования

Недосеев С.С. КемГМУ 8 Проанализированы истории болезни за гг. Выявлено 3 пациента с тромбозом брыжеечных вен, связанным с применением варфарина Исследование проводилось на базе "ГКБ 2" г. Кемерово

Клинический случай

Больной П., 62 года, поступил в экстренном порядке года с жалобами: Недосеев С.С. КемГМУ 10 Головная боль ноющего характера Резкие боли в области живота Вздутие Задержка газов и стула Быстрая утомляемость Сонливость

Больным считает себя около суток, когда стала беспокоить схваткообразная боль, слабость, многократная рвота, не приносящая облегчения 11 Анамнез заболевания Анамнез жизни С 1997 г. страдает ГБ ст. Риск 3 3 раза оперирован: Острый аппендицит(1982 г) Паховые грыжи слева и справа(1989,1993 гг.) Недосеев С.С. КемГМУ С целью профилактики тромбоэмболических осложнений длительно принимает варфарин 2,5 мг по 3 таблетки 1 раз в сутки. Лечение ГБ –Конкор, 2,5 мг 1 раз в день История болезни

Данные объективного обследования Недосеев С.С. КемГМУ 12 Грудная клетка Правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания, ЧДД=20, хрипов нет Сердце Тоны сердца ритмичные, чистые, ясные ; Акцент 2 тона над аортой Живот Поддут, в акте дыхания участвует, ослабленная перистальтика, шум плеска +, СРБ- Пульс 82 уд. в минуту, ритмичный, ДП нет АД 130/80 mm Hg на обеих руках Печень, Почки - Печень Размеры по Курлову , не увеличена -Почки – симптом поколачивания – с обеих сторон

Недосеев С.С. КемГМУ 13 Диагноз предварительный: Острая спаечная кишечная непроходимость? Сопутствующий:ХСН 2А. 3 ФК. ГБ 2 ст. Риск 3. Дообследование: -УЗИ ОБП -Обзорная Rg ОБП

Лабораторные данные (в начале лечения) CompanyName 14 МНО=4,53 АЧТВ= 72 ПТВ= 28% 4,41*10^12/л 127 г/л 12,7*10^9/л RBC HGB WBC NEU (юные) 4 NEU (С/Я) 12 NEU (П/Я) 50 BA0 EO1 LYM35 MON8 PLT 150*10^9/л

Недосеев С.С. КемГМУ 15 Брюшная полость отмечается геморрагический выпот в объеме 500 мл Ревизия ОБП обнаружен венозный тромбоз участка тощей кишки с некрозом всей толщи стенки протяженностью 30 см, расположен 20 см от связки Трейца Диагноз постоперационный: Сегментарный геморрагический инфаркт тощей кишки Отсутствие положительной динамики Экстренная лапаротомия

Лабораторные данные (при выписке) CompanyName 16 МНО=1,4 АЧТВ= 35 ПТВ= 82% 3,1*10^12/л 98 г/л 6,7*10^9/л RBC HGB WBC NEU (юные) 2 NEU (С/Я) 14 NEU (П/Я) 47 BA1 EO2 LYM27 MON3 PLT 195*10^9/л

CompanyName 17

CompanyName 18

CompanyName 19

CompanyName 20

Недосеев С.С. КемГМУ 21 При выписке непрямые антикоагулянты не назначены. Рекомендовано: п/к Клексан 0,4 х 1 раз в сутки (в течение месяца) с последующем переводом на НОАК под контролем МНО, АЧТВ и наблюдением у кардиолога по месту жительства.

Краткие теоретические сведения о варфарине

Недосеев С.С. КемГМУ 23 Рис.3. Механизм действия варфарина Антагонист витамина К Варфарин в таблетках

Недосеев С.С. КемГМУ 24 Возможные механизмы развития тромбоза Модификация гена протеина С Сдавление окружающих сосудов (вен) кровью (при внутреннем кровотечении)

Недосеев С.С. КемГМУ 25 Рис.4. Механизм возникновения тромбоза брыжеечных вен с последующим некрозом тканей Варфарин

Недосеев С.С. КемГМУ 26 * [2]- Оганов Р.Г. Факторы риска и профилактика сердечно- сосудистых заболеваний // Качество жизни. Медицина С Рис.5.

Недосеев С.С. КемГМУ 27

Примеры НОАК *Разнообразная группа препаратов 28 КСАРЕЛТО ПРАДАКСА ЭЛИКВИС Недосеев С.С. КемГМУ

Недосеев С.С. КемГМУ 29 Сделано предположение о возможных механизмах развития тромбоза на фоне неконтролируемого лечения варфарином Возможно, что данный тип осложнений встречается у лиц пожилого возраста Однако для установления этого факта необходимо исследовать большую выборку пациентов Выводы:

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!!!

Недосеев С.С. КемГМУ 31 * ДОПОЛНЕНИЯ

32 Варфариновый некроз кожи

33 Состав Таблетки 1 табл. активное вещество: варфарин натрия 2,5 мг вспомогательные вещества: лактоза; крахмал кукурузный; кальция гидрофосфата дигидрат; индигокармин; повидон 30; магния стеарат

34 Показания препарата Варфарин Никомед Лечение и профилактика тромбозов и эмболии кровеносных сосудов: острый и рецидивирующий венозный тромбоз, эмболия легочной артерии; преходящие ишемические атаки и инсульты; вторичная профилактика инфаркта миокарда и профилактика тромбоэмболических осложнений после инфаркта миокарда; профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, поражениями сердечных клапанов или протезированными клапанами сердца; профилактика послеоперационных тромбозов.

CompanyName 35 Противопоказания установленная или подозреваемая повышенная чувствительность к компонентам препарата; острое кровотечение; беременность (I триместр и последние 4 нед беременности); тяжелые заболевания печени или почек; острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; дефицит белков С и S; тромбоцитопения; пациенты с высоким риском развития кровотечений, включая пациентов с геморрагическими расстройствами; варикозное расширение вен пищевода; аневризма артерий; люмбальная пункция; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; тяжелые раны (включая операционные); бактериальный эндокардит; злокачественная гипертензия; геморрагический инсульт, внутричерепное кровоизлияние.

36 Кумариновый некроз редкое осложнение при лечении варфарином. Некроз обычно начинается с опухания и потемнения кожи нижних конечностей и ягодиц или (реже) в других местах. Позднее поражения становятся некротическими. В 90% случаев некроз развивается у женщин. Поражения наблюдаются с 3-го по 10-й день приема препарата, и этиология предполагает недостаточность антитромбического протеина С или S. Врожденная недостаточность этих протеинов может быть причиной осложнений, поэтому лечение варфарином должно начинаться малыми начальными дозами и одновременно с введением гепарина. Если возникает осложнение, то прием варфарина прекращают и продолжают введение гепарина до заживления или рубцевания поражений.

37 Ладонно -подошвенный синдром. Очень редкое осложнение при терапии варфарином, его развитие характерно для мужчин с атеросклеротическими заболеваниями. Как предполагают, варфарин вызывает геморрагии в области атероматозных бляшек, приводящие к микроэмболиям. Встречаются симметричные пурпурные поражения кожи пальцев и подошв стоп, сопровождающиеся жгучими болями. После прекращения приема варфарина указанные симптомы постепенно исчезают.

38