ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

ПЕЧЕНЬ И ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ ЖЕЛЧНЫЕ ПУТИ (ВПЖП) Расположение : Все правое подреберье, собственно надчревная область, частично левое подреберье. Отношение к брюшине : Печень - мезо перитонеальный орган ( не покрыта диафрагмальная поверхность ). Под брюшиной - capsula fibrosa hepatis (Glissoni). Желчный пузырь - мезоперитонеально, крайние варианты положения - интраперитонеальное ( с брыжейкой ) и экстраперитонеальноее ( внутрипеченочное ). Дно желчного пузыря проецируется в углу, образованном реберной дугой и наружным краем правой прямой мышцы живота. D. choledochus в толще lig.hepatoduodenale.

СТРОЕНИЕ ПЕЧЕНИ Доля, сектор, сегмент - участок печени, имеющий до некоторой степени обособленные : артерию, ветвь воротной вены, желчный отток, иннервацию и лимфоотток. По КЮНЕО : 2 доли ( правая и левая ) 5 секторов 8 сегментов

СОСУДЫ ПЕЧЕНИ A. hepatica propria ( ветвь a. hepatica communis) у ворот печени делится на aa. hepaticae sinistra et dextra. От последней отходит a. cystica. V. porta образуется из слияния v. mesenterica superior и v. lienalis и делится у ворот печени на правый и левый ствол ( единственная вена, имеющая и притоки, и ветви ). V. umbilicalis ( находится в lig. teres hepatis) впадает в левый ствол v. porta, облитерирована вблизи пупочного кольца. VV. paraumbilicales находятся в lig. teres hepatis, впадают в v. porta, несут кровь от передней брюшной стенки. Отток крови идет по vv. hepaticae, которые впадают в v. cava inf. по заднему краю печени. Отток крови от желчных путей идет в v. porta е.

ПЕЧЕНОЧНО - ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ СВЯЗКА В lig.hepatoduodenale проходят справа налево : ductus choledochus Д v. portae В a. hepatica propria А треугольник Кало образован : a.cystica ductus cysticus ductus hepaticus communis

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА ( ПЖЖ ) И СЕЛЕЗЕНКА Расположение ПЖЖ : В забрюшинном пространстве, проецируется на собственно надчревную область и левое подреберье. Скелетотопия : Головка - L1-L2 Тело - L1 Хвост - Th12 Отношение к брюшине - покрыта экстраперитонеальноее Расположение селезенки – левое подреберье. Скелетотопия : между IX и XI ребрами от паравертебральной до средней подмышечной линии. Отношение к брюшине - интраперитонеальный орган.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПЖЖ И СЕЛЕЗЕНКИ Кровоснабжение ПЖЖ : A.pancreaticoduodenalis superior ( из системы truncus coeliacus) A.pancreaticoduodenalis inferior ( из a. mesenterica superior) Хвост и тело снабжаются ветвями a.lienalis Кровоснабжение селезенки : a.lienalis идет позади верхнего края поджелудочной железы ( вена под артерией ) и у ворот органа делится на селезеночные ветви ( сегментарные ).

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ Для временной остановки кровотечения из ран печени чаще применяют пережатие печеночно - дуоденальной связки на 15 – 20 минут. Для окончательной остановки кровотечения из паренхиматозных органов применяют : механические, биологические, физические и химические способы. К механическим способам относятся специальные гемостатические швы : Кузнецова - Пенского - 5 Оппеля - 4 Брегадзе - 1 Варламова Овре - 3 Джиордано

РЕЗЕКЦИЯ ПЕЧЕНИ Типичная - учитывая анатомическое строение печени : лобэктомия сегментэктомия гемигепатэктомия Атипичная - в пределах здоровых тканей : краевая клиновидная плоскостная поперечная

ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ Холецистэктомия – удаление желчного пузыря. Показания : ЖКБ, острый и хронический холецистит. Виды : От дна ( больше кровотечение, возможно проскакивание камня в холедох ); От шейки ( меньше кровотечение, трудности при выделении пузырного протока и артерии ).

ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ Наложение искусственного свища желчного пузыря с внешней средой. Показания : При неоперабельных опухолях ЖВП и наличии симптомов механической желтухи Остром и хроническом холецистите у ослабленных больных и невозможности выполнения холецистэктомии

ХОЛЕДОХОТОМИЯ Рассечение общего желчного протока при явлениях холангита и наличии конкрементов в ductus choledochus Завершается тремя вариантами : 1. наружным дренированием холедоха ( в холедох вставляется трубка для отведения желчи ) - при явлениях гнойного холангита ; 2. внутренним дренированием холедоха ( наложение холедоходуоде - анастомоза ) - при непроходимости терминального отдела холедоха ; 3. глухим швом холедоха ( ушивание раны в стенке холедоха ) - при удалении одиночных конкрементов и отсутствии явлений холангита

РЕЗЕКЦИЯ ПЖЖ Резекция хвоста и тела ПЖЖ с наложением панкреатоеюанастомоза « конец в конец », « конец в бок ». Панкреато - дуоденальная резекция. Выполняется при раке головки ПЖЖ. Очень травматична, высокая смертность. Удаляется вся 12 ПК, часть желудка и ПЖЖ. Накладываются анастомозы : Гастроеюноанастомоз - состоятелен Холедохоеюноанастомоз - состоятелен Панкреатоеюноанастомоз - несостоятелен, т. к. ПЖЖ покрыта брюшиной с одной стороны, нет перитонизации, герметичности, прорезаются швы. энтероэнтероанастомоз - состоятелен

ОПЕРАЦИИ НА СЕЛЕЗЕНКЕ Резекция селезенки – удаление части селезенки. Используется редко из - за опасности послеоперационного кровотечения, т. к. тонкая капсула. Спленэктомия - удаление селезенки. Этапы : мобилизация - рассечение lig. phrenicolienale, вывихивание в рану. Перевязка и пересечение сегментарных ветвей селезеночной артерии и вены ближе к воротам селезенки. удаление селезенки.

1) брюшная aop т a; 2) правая доля печени ; 3) левая доля печени ; 4) грудной позвонок ; 5) ребра ; 6) позвоночные мышцы ; 7) длинная мышца спины ; 8) пищевод ; 9) прямая мышца живота ; 10) правое легкое ; 11) левое лёгкое ; 12) спинной мозг ; 13) мечевидный отросток

1) брюшная аорта ; 2) правая доля печени ; 3) левый надпочечник ; 4) грудной позвонок ; 5) ребра ; 6) позвоночные мышцы ; 7) длинная мышца спины ; 8) желудок ; 9) прямая мышца живота ; 10) правое лёгкое ; 11) левое лёгкое ; 12) правая почка ; 13) спинной мозг ; 14) нижняя полая вена ; 15) диафрагма ; 16) воротная вена ; 17) селезенка ; 18) правый надпочечник ; 19) поперечная оболочная кишка ; 20) левая почка ; 21) желчный пузырь ; 22) общий желчный проток ; 23) тело поджелудочной железы ; 24) тонкий кишечник ; 25) общая печеночная артерия ; 26) селезеночная артерия