Туберкулезный менингит – это преимущественно вторичное туберкулезное поражение ( воспаление ) мозговых оболочек ( мягкой, паутинной и реже твердой ), возникающее у больных с различными формами туберкулеза других органов. туберкулеза Факторами риска развития заболевания являются: возраст (снижается иммунная защита организма), сезонность (чаще заболевают весной и осенью), сопутствующие инфекции, интоксикация, черепно-мозговая травма.

Гематогенный путь проникновения МБТ в мозговые оболочки признается основным. При этом поражение мозговых оболочек проходит в два этапа. На первом этапе при первичном туберкулезе развивается сенсибилизация организма, прорыв МБТ через гематоэнцефалический барьер и инфицирование сосудистых сплетений мягкой мозговой оболочки. На втором этапе МБТ из сосудистых сплетений попадают в ликвор, вызывают специфическое воспаление мягких мозговых оболочек основания мозга бациллярный менингит.

Морфологически наблюдается серозно - фибринозное воспаление оболочек с наличием бугорков. Изменения в сосудах оболочек ( некроз, тромбоз ) могут стать причиной расстройства кровообращения отдельной области мозгового вещества. У пациентов, проходивших лечение, воспаление оболочек носит локальный характер, отмечается формирование сращений и рубцов. У детей часто возникает гидроцефалия.

По локализации выделяют основные формы туберкулезного менингита: базальный менингит; менингоэнцефалит; спинальный менингит. Различают 3 периода развития туберкулезного менингита: продромальный; раздражения; терминальный (парезов и параличей).

Продромальный период занимает в среднем 1- 2 недели. Его наличие отличает туберкулезный менингит от других менингитов. Сначала появляются головная боль, головокружение, тошнота, иногда рвота, лихорадка. Наблюдается задержка мочи и стула, температура субфебрильная, реже высокая. Однако известны случаи развития болезни и при нормальной температуре.

Период раздражения : через 8-14 дней после продромы происходит резкое усиление симптомов, температура тела ° С, боль в лобной и затылочной области головы. Нарастают сонливость, вялость, угнетение сознания. Запор без вздутия ладьевидный живот. Светобоязнь, гиперестезия кожи, непереносимость шума. Вегетативно - сосудистые расстройства : стойкий красный дермографизм, спонтанно появляются и быстро исчезают красные пятна на коже лица и груди. В конце первой недели периода раздражения ( на 5-7- й день ) появляется нечетко выраженный менингеальный синдром ( ригидность затылочных мышц, симптом Кёрнига и Брудзинского ).

Терминальный период ( период парезов и параличей, й день болезни ). Сопровождается полной утратой сознания, появлением центральных параличей и сенсорных расстройств. Нарушается дыхательный и сердечный ритм, возможны судороги, гипертермия до 41 ° С или пониженная температура тела. При отсутствии лечения в этом периоде туберкулезный менингит в течение недели приводит к смертельному исходу, причиной которого является паралич сосудистого и дыхательного центров мозгового ствола.

Базилярный туберкулезный менингит в 70% случаев имеет постепенное развитие с наличием продромального периода, длительность которого варьирует в пределах 1-4 недель. В периоде раздражения нарастает цефалгия, возникает анорексия, типична рвота « фонтаном », усиливается сонливость и вялость. Прогрессирующий менингеальный синдром сопровождается присоединением нарушений со стороны черепно - мозговых нервов ( ЧМН ): косоглазия, анизокории, ухудшения зрения, опущения верхнего века, тугоухости. В 40% случаев при офтальмоскопии определяется застой диска зрительного нерва. Возможно поражение лицевого нерва ( асимметрия лица ). Прогрессирование менингита приводит к возникновению бульбарных симптомов ( дизартрии и дисфонии, поперхивания ), свидетельствующих о поражении IX, Х и XII пар ЧМН. При отсутствии адекватной терапии базилярный менингит переходит в терминальный период.

Туберкулезный менингоэнцефалит обычно соответствует третьему периоду течения менингита. Типично преобладание симптомов энцефалита : парезов или параличей спастического типа, выпадений чувствительности, двух - или односторонних гиперкинезов. Сознание утрачено. Отмечается тахикардия, аритмия, расстройства дыхания вплоть до дыхания Чейна Стокса, образуются пролежни. Дальнейшее прогрессирование менингоэнцефалита оканчивается летальным исходом.

Спинальный туберкулезный менингит наблюдается редко. Как правило, манифестирует с признаков поражения церебральных оболочек. Затем во 2-3 периодах присоединяются боли опоясывающего типа, обусловленные распространением туберкулеза на спинальные корешки. При блокаде ликворных путей корешковые боли носят такой интенсивный характер, что не снимаются даже при помощи наркотических анальгетиков. Дальнейшее прогрессирование сопровождается тазовыми расстройствами : вначале задержкой, а затем недержанием мочи и кала. Наблюдаются периферические вялые параличи, моно - и парапарезы.

Диагностика туберкулезного менингита делится на прямые и косвенные признаки Прямые признаки: 1. Обнаружение МБТ в ликворе 2. Обнаружение активных активных туберкулезных изменений (чаще в легких) 3. Гистологическое подтверждение наличие элементов туберкулезных гранулем

Косвенные признаки 1. Совпадение начала менингита с виражом туберкулиновой пробы или гиперергической пробы Манту у ребенка 2. Контакт с больным туберкулезом 3. Наличие в анамнезе перенесенного туберкулеза 4. Постепенное начало заболевания с началом продромального периода 5. Длительное течение болезни даже на фоне лечения 6. Склонность к рецидиву даже на фоне лечения

Диагностические признаки туберкулезного менингита при анализе спинномозговой жидкости : 1. Давление в спинномозговом канале обычно повышено ( жид кость вытекает частыми каплями или струей ). 2. Внешний вид СМЖ : вначале прозрачная, позднее ( через 24 ч ) может формироваться сеточка фибрина. При наличии блокады спинного мозга имеет желтоватый цвет. 3. Клеточный состав : мм 3 ( норма 3-5). 4. Содержание белка повышено (0,8-1,5-2,0 г / л ), норма 0,15- 0,45 г / л. 5. Сахар : содержание его понижено на 90%, но может быть нормальным в ранней стадии болезни или при СПИДе. Этот показатель важен для дифференциальной диагностики с вирусным менингитом, при котором содержание сахара в спинальной жидкости нормальное. 6. Бактериологическое исследование СМЖ : МБТ обнаруживаются только у 10%, если объем спинальной жидкости достаточен (10-12 мл ). Флотация с помощью центрифугирования в течение 30 мин на больших оборотах может выявить МБТ в 90% случаев

Поскольку туберкулезная инфекция может находиться в любом месте организма, необходимо при осмотре обратить внимание на наличие : 1) туберкулеза лимфатических узлов ; 2) рентгенологических признаков милиарного туберкулеза легких ; 3) увеличения печени или селезенки ; 4) хориоидального туберкулеза, выявляемого при осмотре дна глаза. Туберкулиновый тест может быть отрицательным, особенно при далеко зашедших стадиях болезни ( отрицательная анергия ).

Необходимо провести дифференциальный диагноз с : бактериальным менингитом вирусным менингитом ВИЧ - криптококкозным менингитом. Первые два отличаются острым началом.

Если имеется подозрение на наличие туберкулезного менингита, больного необходимо срочно госпитализировать в специализированное лечебное учреждение, в котором могут быть выполнены рентгенологическое исследование, спинальная пункция, лабораторное обследование, применены специфические методы противотуберкулезной терапии.

Специфическое противотуберкулезное лечение начинают при малейшем подозрении на туберкулезную этиологию менингита, поскольку прогноз напрямую зависит от своевременности терапии. Параллельно проводят лечение, назначенное неврологом. Оно состоит из дегидратационной ( гидрохлортиазид, фуросемид, ацетазоламид, маннитол ) и дезинтоксикационной ( инфузии декстрана, солевых р - ров ) терапии, глютаминовой кислоты, витаминов ( С, В 1 и B6). В тяжелых случаях показана глюкокортикоидная терапия.

В течение 1-2 мес. пациент должен придерживаться постельного режима. Затем постепенно расширяют режим и в конце 3- его месяца пациенту разрешают ходить. Результативность лечения оценивают по изменениям в цереброспинальной жидкости. В день проведения контрольной люмбальной пункции необходим постельный режим. ЛФК и массаж рекомендуют не ранее 4-5 мес. заболевания. В течение 2-3 лет после окончания терапии пациентам, перенесшим туберкулезный менингит, следует 2 раза в год проходить 2- месячные противорецидивные курсы лечения.

Без специфической терапии туберкулезный менингит оканчивается летальным исходом на день. При своевременно начатой и длительной терапии благоприятный исход отмечается у 90-95% пациентов. Неблагоприятен прогноз при запоздалой установке диагноза и поздно начатой терапии. Возможны осложнения в виде возникновения рецидивов, формирования эпилепсии и развития нейроэндокринных расстройств. К профилактическим мерам относятся все известные способы профилактики туберкулеза : профилактические прививки вакциной БЦЖ, туберкулинодиагностика, ежегодное прохождение флюорографии, раннее выявление заболевших, обследование контактной группы лиц и т. п