Подготовила студентка 2606 группы Пашкевич Алеся Васильевна

ПРОВОДЯЩАЯ СИСТЕМА СЕРДЦА- сложное нервно-мышечное образование, обеспечивающее его ритмическую работу. Клетки проводящей системы производят и передают ритмические импульсы возбуждения на мышцы предсердий и желудочков, вызывая их сокращение.

В состав проводящей системы сердца входят: -синусно-предсердный узел - предсердно-желудочковый узел - предсердно-желудочковый пучок (пучок Гиса) - разветвления пучка Гиса – волокна Пуркинье Различают 3 типа мышечных клеток: - Клетки узла проводящей системы (Р-клетки) - Переходные клетки - Клетки пучка Гиса и волокон Пуркинье

Естественный водитель ритма, называемый синусовым узлом или узлом Кис-Флека(= синусовый, синоатриальный, SA; от лат. atrium - предсердие), располагается в верхней задней части правого предсердия между устьями полых вен. Он небольшой по величине 15 мм в длину, 5 мм в ширину и толщиной в 2 мм. Слово "синус" в переводе означает "пазуха", "полость". Это анатомическое образование, которое контролирует и регулирует сердечный ритм в соответствие с активностью организма, временем суток и многими другими факторами, влияющими на человека.

Кровоснабжение синусовый узел получает из довольно большой артерии синусового узла, являющейся ветвью правой или, реже, огибающей коронарной артерии. Синусовый узел состоит из многочисленных скоплений клеток, разделенных мембраной, что придает ему вид виноградной грозди. В центре узла расположены так называемые Р-клетки (от англ. pale бледный), на периферии Т-клетки (от англ. transitional переходный, промежуточный). Р-клетки по морфологическим и электрофизиологическим характеристикам это типично ритмогенные, пейсмекерные клетки. В различных зонах синусового узла потенциалы действия Р-клеток существенно отличаются друг от друга, что, по-видимому, соответствует значительной вариабельности частоты синусового ритма. Т-клетки морфологически и функционально являются переходными от узловых элементов к предсердным, они выполняют преимущественно проводниковую функцию.

Деятельность синусового узла регулируется вегетативной нервной системой - в нем много адренергических и холинергических волокон. Именно нейрогенные влияния меняют частоту сердечного ритма, адаптируя ее к потребностям гемодинамики. В миокарде предсердий имеются "вкрапления" ритмогенных клеток, которые в определенных ситуациях могут стать водителями ритма. Эти латентные очаги предсердного автоматизма в обычных условиях подавляются импульсами, исходящими из синусового узла. Фраза "ритм синусовый" в расшифровке ЭКГ означает, что импульсы генерируются в правильном месте синусно- предсердном узле. Нормальная частота ритма в покое от 60 до 80 ударов в минуту. Частота сердечных сокращений (ЧСС) ниже 60 в минуту называется брадикардией, а выше 90 тахикардия.

Интересно знать, что в норме импульсы генерируются не с идеальной точностью. Существует дыхательная синусовая аритмия (ритм называется неправильным, если временной интервал между отдельными сокращениями на 10% превышает среднее значение). При дыхательной аритмии ЧСС на вдохе увеличивается, а на выдохе уменьшается, что связано с изменением тонуса блуждающего нерва и изменением кровенаполнения отделов сердца при повышении и понижении давления в грудной клетке. Как правило, дыхательная синусовая аритмия сочетается с синусовой брадикардией и исчезает при задержке дыхания и увеличении ЧСС. Дыхательная синусовая аритмия бывает преимущественно у здоровых людей, особенно молодых. Появление такой аритмии у лиц, выздоравливающих после инфаркта миокарда, миокардита и др., является благоприятным признаком и указывает на улучшение функционального состояния миокарда.

Импульс, возникший в синусовом узле, распространяется на миокард правого предсердия и внутрипредсердные проводящие тракты. Быстрые пути проведения соединяют синоатриальный и атрио-вентрикулярный узлы и оба предсердия. Атриовентрикулярный узел прилежит к правому предсердию, поэтому межузловые пути располагаются именно в правом предсердии. Имеется три межузловых тракта:

Передний пучок Бахмана - от передней части синоатриального узла, по передней стенке от правого в левое предсердие, от него - ответвления к атриовентрикулярному узлу; Средний пучок Венкебаха - идёт в межпредсердной перегородке к атриовентрикулярному узлу, дает ответвления к левому предсердию. Задний пучок Тореля - от задней поверхности синоатриального узла по задней стенке в межпредсердную перегородку. Синхронное возбуждение обоих предсердий достигается тем, что импульс быстро распространяется на левое предсердие по межпредсердному пучку Бахмана ветви переднего межузлового тракта.

Внутрипредсердные проводящие пути имеют ряд особенностей. Они не представляют собой единого морфологического образования, состоят из клеток разных типов и имеют прерывистое строение. Между тем, данные гистологических исследований о наличии внутрипредсердных проводящих путей подтверждаются и электрофизиологическими методами, выявляющими пути скоростного проведения импульсов в предсердиях.

(Ашоффа-Тавара, атриовентрикулярный, AV; от лат. ventriculus желудочек) является, можно сказать, "фильтром" для импульсов из предсердий. Он расположен возле самой перегородки между предсердиями и желудочками. В AV-узле самая низкая скорость распространения электрических импульсов во всей проводящей системе сердца. Она равна примерно 10 см/с (для сравнения: в предсердиях и пучке Гиса импульс распространяется со скоростью 1 м/с, по ножкам пучка Гиса и всем нижележащим отделам вплоть до миокарда желудочков 3-5 м/с). Задержка импульса в AV-узле составляет около 0.08 с, она необходима, чтобы предсердия успели сократиться раньше и перекачать кровь в желудочки.

Почему AV-узел назван "фильтром"? Есть аритмии, при которых нарушается формирование и распространение импульсов в предсердиях. Например, при мерцательной аритмии (= фибрилляция предсердий) волны возбуждения беспорядочно циркулируют по предсердиям, но AV-узел блокирует большинство импульсов, не давая желудочкам сокращаться слишком часто. С помощью различных препаратов можно регулировать ЧСС, повышая проводимость в AV-узле (адреналин, атропин) или снижая ее (дигоксин, верапамил, бета-блокаторы). Постоянная мерцательная аритмия бывает тахисистолической (ЧСС > 90), норма систолической (ЧСС от 60 до 90) или брадисистолической формы (ЧСС 6% больных старше 60 лет. Любопытно, что с фибрилляцией предсердий жить можно годами, а вот фибрилляция желудочков является смертельной аритмией (один из примеров описан ранее), при ней без экстренной медицинской помощи больной умирает за 6 минут.

Затем возбуждение по проводящим тканям распространяется в желудочках, вызывая их сокращение. После этого сердце отдыхает до следующего импульса, с которого начинается новый цикл. Затем возбуждение по проводящим тканям распространяется в желудочках, вызывая их сокращение.

(= предсердно-желудочковый пучок) не имеет четкой границы с AV-узлом, проходит в межжелудочковой перегородке и имеет длину 2 см, после чего делится на левую и правую ножки соответственно к левому и правому желудочку. Поскольку левый желудочек работает интенсивнее и больше по размерам, то левой ножке приходится разделиться на две ветви переднюю и заднюю.

Зачем это знать? Патологические процессы (некроз, воспаление) могут нарушать распространение импульса по ножкам и ветвям пучка Гиса, что видно на ЭКГ. В таких случаях в заключении ЭКГ пишут, например, "полная блокада левой ножки пучка Гиса". После этого сердце отдыхает до следующего импульса, с которого начинается новый цикл. Правильность работы сердца, его ритм, можно проверить, положив руку на сердце или измеряя Ваш пульс. Волокна Пуркинье связывают конечные разветвления ножек и ветвей пучка Гиса с сократительным миокардом желудочков.

Способностью генерировать электрические импульсы (т.е. автоматизмом) обладает не только синусовый узел. Природа позаботилась о надежном резервировании этой функции. Синусовый узел является водителем ритма первого порядка и генерирует импульсы в частотой в минуту. Если по какой-то причине синусовый узел выйдет из строя, станет активным AV-узел водитель ритма 2-го порядка, генерирующий импульсы раз в минуту. Водителем ритма третьего порядка являются ножки и ветви пучка Гиса, а также волокна Пуркинье. Автоматизм водителя ритма третьего порядка равен импульсов в минуту. Водитель ритма также называют пейсмекером (pacemaker, от англ. pace скорость, темп).

В норме активен только водитель ритма первого порядка, остальные "спят". Такое происходит, потому что электрический импульс приходит к другим автоматическим водителям ритма раньше, чем в них успевает сгенерироваться собственный. Если автоматические центры не повреждены, то нижележащий центр становится источником сокращений сердца только при патологическом повышении его автоматизма (например, при пароксизмальной желудочковой тахикардии в желудочках возникает патологический источник постоянной импульсации, которая заставляет миокард желудочков сокращаться в своем ритме с частотой в минуту). Наблюдать работу пейсмекера третьего порядка можно также при полном блокировании проведения импульсов в AV- узле, что называется полной поперечной блокадой (= AV- блокада III степени). При этом на ЭКГ видно, что предсердия сокращаются в своем ритме с частотой в минуту (ритм SA-узла), а желудочки в своем с частотой в минуту.

В сердце есть дополнительные тракты, соединяющие предсердия и желудочки в обход атриовентрикулярного узла: Пучок Кента - по боковой поверхности правого и левого предсердий, проходит через фиброзное кольцо и подходит к атриовентрикулярному узлу или к пучку Гисса. Пучок Маккейма - идёт в составе межпредсердной перегородки и заходит в межжелудочковую перегородку и желудочки. Значение: проведение импульсов в желудочки при поражении атриовентрикулярного узла. В нормальных условиях дополнительные тракты начинают действовать при перевозбуждении миокарда, вызывая аритмию

перерезали нервы, иннервирующие сердце, но оно продолжало работать; изолировали сердце из организма, но оно продолжало работать; опыты Гаскела: к сердцу подводилась система трубочек, согревались и охлаждались определённые области сердца. Повышение температуры правого предсердия приводило к увеличению частоты сердечных сокращений; изменение температуры других отделов приводило к изменению лишь силы сокращений, но не частоты сердечных сокращений; опыты Харрери: на зародышах и взрослых животных вырезались участки миокарда правого предсердия и помещались в раствор трипсина, ткань распадалась на клетки, таким образом, были обнаружены кардиомиоциты, атипичные мышечные клетки, нервные волокна и отдельные ганглиозные клетки. Атипичные мышцы клетки начинали сокращаться. Различные клетки сокращались с различной частотой, а при образовании групп они начинали сокращаться с одной частотой (наибольшей). Таким образом, наиболее активные клетки подчиняли себе другие клетки.

С возрастом объем фиброзной ткани в проводящей системе, как правило, увеличивается. Некоторые ученые доказали, что проникающая часть атриовентрикулярного пучка у плода огромна по сравнению с аналогичной структурой у взрослых. То же можно сказать о предсердном компоненте атриовентрикулярного соединения в синусовом узле. Вполне возможно, что резко выраженный фиброз синусового узла, наблюдающийся у пожилых людей, является продолжением данного процесса, поскольку узел в этом возрасте сохраняет очень небольшое количество специализированных клеток. Данные наблюдений предполагают, что подобные процессы происходят в атриовентрикулярном соединении и особенно затрагивают островки проводящей ткани в центральном фиброзном теле у плодов и младенцев. По мере роста сердца эти островки становятся менее выраженными, но они по-прежнему вдаются в фиброзное тело; удалось обнаружить остатки некоторых подобных образований в большинстве исследованных сердец у взрослых и подростков.

Автоматия сердца становится возможной благодаря возникновению электрических импульсов в самом сердце. Проводящая система сердца играет важную координирующую роль в деятельности мускулатуры камер сердца. Она соединяет мускулатуру предсердий и желудочков. Сердце продолжает биться при перерезке всех нервов, которые к нему подходят. Знание проводящей системы сердца необходимо в врачебной практике для освоения ЭКГ и понимания сердечных аритмий.