Карагандинский государственный медицинский университет Кафедра общей врачебной практики Нарушения ритма Выполнила: Акатаева Д.А ОМФ

Содержание Введение Классификация Диагностика Лечение

Введение Аритмия сердца (от др.-греч. ρρυθμία «несогласованность, нескладность») патологическое состояние, при котором происходят нарушения частоты, ритмичности и последовательности возбуждения и сокращения сердца. др.-греч.сердца

Этиология 1. Кардиальные причины: ИБС, в том числе инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия Сердечная недостаточность Кардиомиопатия Приобретённые пороки сердца Врождённые пороки сердца Миокардиты Пролапс митрального клапана 2. Лекарственные воздействия: Сердечные гликозиды Антиаритмические препараты (проаритмическое действие) Диуретики Симпатомиметики 3. Электролитные нарушения: Гипокалиемия Гиперкалиемия Гипомагниемия Гиперкальциемия и другие 4. Токсические воздействия: Курение Наркотические вещества(в том числе алкоголь) Тиреотоксикоз 5. Идиопатические аритмии

Классификация Нарушения автоматизма 1. Номотопные (водитель ритма в синусовом узле) синусовая тахикардия (СТ) синусовая брадикардия (СБ) синусовая аритмия (СА) синдром слабости синусового узла (СССУ) не дыхательная синусовая аритмия 2. Гетеротопные (водитель ритма вне синусового узла) нижнепредсердный ритм атриовентрикулярный ритм идиовентрикулярный ритм

Нарушения возбудимости 1. Экстрасистолии По источнику: предсердные, атриовентрикулярные, желудочковые По количеству источников: монотопные, политопные По времени возникновения: ранние, интерполированные, поздние По частоте: единичные (до 5 в минуту), множественные (более 5 в минуту), парные, групповые По упорядоченности: неупорядоченные, аллоритмии (бигеминия, тригеминия, квадригеминия) 2. Пароксизмальные тахикардии (предсердная, АВ, желудочковая)

Нарушения проводимости Увеличение проводимости (WPW синдром) Уменьшение проводимости (блокады: синоаурикулярная, внутрипредсердная, АВ, блокада ножек пучка Гиса) Смешанные (трепетание/мерцание предсердий/желудочков)

Синусовая тахикардия Синусовая тахикардия учащение частоты сердечных сокращений от 90 до 160 в минуту при сохранении правильного синусового ритма. Синусовая тахикардия является нормальным ответом сердечно- сосудистой системы на физическую нагрузку, психоэмоциональный стресс, употребление крепкого кофе и т. п. В этих случаях синусовая тахикардия носит временный характер и, как правило, не сопровождается неприятными ощущениями. Восстановление нормальной частоты сердечных сокращений происходит вскоре после прекращения действия факторов, вызывающих тахикардию.

Клиническое значение имеет синусовая тахикардия, сохраняющаяся в покое. Нередко она сопровождается неприятными ощущениями «сердцебиения», чувством нехватки воздуха, хотя некоторые больные могут не замечать увеличения ЧСС. В таких случаях выявить тахикардию возможно при помощи ЭКГ, или холтеровского мониторирования. Причинами такой тахикардии могут быть как экстракардиальные факторы, так и собственно заболевания сердца. На ЭКГ: положительный зубец P в I, II, avF, V4-V6 отведениях; отрицательный avR; интервалы PQ одинаковы, ритм правильный, учащённый. Интервалы RR укорочены. При выраженной тахикардии зубец Р наслаивается на Т.

Синусовая брадикардия Синусовая брадикардия это урежение ЧСС меньше 60 в минуту при сохранении правильного синусового ритма. Синусовая брадикардия обусловлена понижением автоматизма синоатриального узла. Синусовая брадикардия У здоровых людей синусовая брадикардия обычно свидетельствует о хорошей тренированности сердечно- сосудистой системы и часто встречается у спортсменов.

На ЭКГ: правильный ритм, интервалы RR удлинены. При синусовой брадикардии наиболее характерны следующие симптомы: слабость, головокружение, редко потеря сознания; одышка, чувство нехватки воздуха; беспокойство, чувство страха, паника, боязнь умереть.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия Пароксизмальная желудочковая тахикардия в большинстве случаев это внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащенных желудочковых сокращений до сокращений в минуту, обычно при сохранении правильного регулярного сердечного ритма. Среди пароксизмальных ЖТ принято различать: Экстрасистолия преждевременное сокращение сердца или его отделов. Может протекать бессимптомно, в ряде случаев больной ощущает «толчок» в груди, «остановку» сердца или пульсацию в подложечной области. желудочковые (62,6 %), предсердно-желудочковые (из атриовентрикулярного соединения - 2 %), предсердные экстрасистолии (25 %) и различные варианты их сочетания (10,2%). В исключительно редких случаях внеочередные импульсы исходят из физиологического водителя ритма – синусно-предсердного узла (0,2% случаев).

Трепетание желудочков частое ( в 1 мин) ритмичное сокращение желудочков, обусловленное устойчивым круговым движением локализованного в них импульса. Трепетание обычно быстро переходит в фибрилляцию желудочков. Фибрилляция желудочков (мерцание желудочков) характеризуется хаотичным сокращением волокон миокарда с частотой в 1 мин, отсутствие координированного сокращения желудочков. ФЖ часто является осложнением обширного трансмурального инфаркта миокарда и обычно заканчивается остановкой сердца с последующим выключением жизненных функций организма.

Мерцательная аритмия Бывает, «сердце в груди бьется, как птица» или «как осенний лист дрожит». А иногда «то забьется, то замрет». Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) – нарушение ритма сердца, сопровождающееся частым, хаотичным возбуждением и сокращением предсердий или подергиванием, фибрилляцией отдельных групп предсердных мышечных волокон. Частота сердечных сокращений при мерцательной аритмии достигает в минуту. При длительном пароксизме мерцательной аритмии (превышающем 48 часов) увеличивается риск тромбообразования и ишемического инсульта.

Возникновение пароксизма мерцательной аритмии может ощущаться по-разному. Некоторые пациенты могут не замечать его и узнают о наличии аритмии только при медицинском обследовании. В типичных случаях мерцательная аритмия ощущается хаотическими сердцебиениями, потливостью, слабостью, дрожью, страхом, полиурией. При чрезмерно высокой частоте сердечных сокращений могут наблюдаться головокружение, обмороки, приступы Морганьи Адамса Стокса. Симптомы мерцательной аритмии практически сразу исчезают после восстановления синусового сердечного ритма.потливостью головокружение обморок и

АВ-блокада Атриовентрикулярная (предсердно-желудочковая) блокада (АВ-блокада) – нарушение функции проводимости, выражающееся в замедлении или прекращении прохождения электрического импульса между предсердиями и желудочками и приводящее к расстройству сердечного ритма и гемодинамики. АВ- блокада может протекать бессимптомно или сопровождаться брадикардией, слабостью, головокружением, приступами стенокардии и потери сознания.

В зависимости от уровня, на котором развивается нарушение проведения электрического импульса, выделяют Проксимальные(проведение импульса может нарушаться на уровне предсердий, АВ-узла, ствола пучка Гиса) Дистальные(на уровне ветвей пучка Гиса) комбинированные атриовентрикулярные блокады(наблюдаются разноуровневые нарушения проводимости).

По продолжительности развития острая (при инфаркте миокарда, передозировке лекарственных средств и т. д.) интермедирующая – при ИБС, сопровождающейся преходящей коронарной недостаточностью хроническая

По электрокардиографическим критериям (замедление, периодичность или полное отсутствие проведения импульса к желудочкам) различают три степени атриовентрикулярной блокады: I степень – атриовентрикулярная проводимость через АВ-узел замедлена, однако все импульсы из предсердий достигают желудочков. Клинически не распознается; на ЭКГ интервал P-Q удлинен > 0,20 секунд.

II степень – неполная атриовентрикулярная блокада; не все предсердные импульсы достигают желудочков. На ЭКГ - периодическое выпадение желудочковых комплексов. Выделяют три типа АВ-блокады II степени по Мобитцу: Тип I Мобитца – задержка каждого последующего импульса в АВ-узле приводит к полной задержке одного из них и выпадению желудочкового комплекса (период Самойлова – Венкебаха). Тип II Мобитца – критическая задержка импульса развивается внезапно, без предшествующего удлинения периода задержки. При этом отмечается отсутствие проведения каждого второго (2:1) или третьего (3:1) импульса.

III степень - (полная атриовентрикулярная блокада) – полное прекращение прохождения импульсов от предсердий к желудочкам. Предсердия сокращаются под влиянием синусового узла, желудочки - в собственном ритме, реже 40 раз в мин., что недостаточно для обеспечения адекватного кровообращения.

При атриовентрикулярной блокаде II степени пациенты ощущают выпадение пульсовой волны как перебои в области сердца. При АВ-блокаде III типа возникают приступы Морганьи-Адамса- Стокса: урежение пульса до 40 и менее ударов в минуту, головокружение, слабость, потемнение в глазах, кратковременная потеря сознания, боли в области сердца, цианоз лица, возможно - судороги. Врожденные АВ-блокады у пациентов детского и юношеского возраста могут протекать бессимптомно.

Диагностика Диагностика аритмии: -измерение АД, частоты пульса; ЭКГ; -осмотр врача; холтерское мониторирование АД и ЭКГ – наблюдение динамики ЭКГ и АД в течение суток регистрации с дальнейшим анализом полученных данных. Данный метод позволяет врачу-кардиологу выявить тип нарушения ритма. ЭХО кардиоскопия (УЗИ сердца). ОАК, ОАМ, сахар крови, электролиты крови (калий, натрий, кальций, магний), спектр холестеринов;

Лечение 1) Пересмотр образа жизни, отказ от пагубных привычек (курение, алкоголь и др.), правильное питание; 2) Соблюдение режима сна и отдыха. Вести активный образ жизни, избегать стрессов; 3) Четкое следование рекомендациям лечащего кардиолога (медикаментозная терапия с индивидуальным подбором антиаритмических, седативных препаратов), контроль пульса, АД; 4) При тяжелых аритмиях с осложнениями – лечение и обследование проходит в стационаре, с возможной консультацией кардиохирурга.

Нарушения ритма сердца и беременность Беременность сопровождается увеличением распространенности нарушений сердечного ритма, аритмии выявляют у 15,7% беременных и рожениц, причем 43% из них это функциональные аритмии. Но даже при отсутствии органического заболевания сердца, осложнения беременности злокачественные гестозы, невынашивания плода, гипотрофия плода встречаются у женщин с НСР значительно чаще. Наиболее часто НСР при гестации представлены наджелудочковой экстрасистолией (НЖЭС) (28-67%) и/или желудочковой экстрасистолией (ЖЭС) (16-59%).

Значительно реже во время беременности возникают пароксизмальные и устойчивые наджелудочковые и пароксизмальные желудочковые тахиаритмии. Выявлено, что перечисленные НСР развиваются преимущественно у женщин с заболеваниями сердца, предшествовавшими беременности, нарушениями функции щитовидной железы, электролитными нарушениями.

Экстрасистолия. НЖЭС и ЖЭС при беременности часто протекают бессимптомно. Они выявляются при плановой регистрации электрокардиограммы (ЭКГ) или при холтеровском мониторировании ЭКГ (ХМТ ЭКГ). НЖЭС и ЖЭС могут проявляться перебоями в работе сердца, чувством дискомфорта в грудной клетке, беспокойства, тревожности. В подавляющем большинстве случаев НЖЭС и ЖЭС не является противопоказанием к естественным родам и не требует медикаментозного лечения. Выявление и лечение патологических состояний, приводящих к НСР, исключение факторов, способствующих их развитию, и коррекция психоэмоционального состояния, часто приносят положительный эффект. Назначение антиаритмических препаратов, в первую очередь кардиоселективных БАБ или верапамила, показано при лечении частой НЖЭС, сопровождающейся гемодинамическими расстройствами, снижением качества жизни и/или предшествующей приступам наджелудочковой тахикардии

Наджелудочковые тахикардии. Наиболее часто встречающимися формами наджелудочковых тахикардий (НЖТ) у женщин во время беременности являются: пароксизмальная АВ узловая реципрокная тахикардия (ПАВУРТ), АВ реципрокные тахикардии при наличии дополнительных путей АВ проведения ПАВРТ (синдром WPW, скрытые дополнительные пути), предсердная тахикардия. Беременность может спровоцировать развитие НЖТ и привести к учащению уже имевшихся пароксизмов (в ~ 20% случаев)

Купирование НЖТ. У беременных с отсутствием поражения сердца и минимальными симптомами антиаритмические препараты могут быть использованы в случаях плохой переносимости тахикардии, или если она сопровождается гемодинамическими изменениями. Катетерная аблация должна быть рекомендована женщинам еще до зачатия. Процедура катетерной аблации во время беременности может быть выполнена в случаях рефрактерности аритмии к ААТ, плохой переносимости аритмии. В случае необходимости ее проведения, операцию целесообразно осуществлять в сроки недель беременности (максимальная гемодинамическая стабильность)

Фибрилляция предсердий (ФП) у беременных может быть представлена как первичной (идиопатической, lone) формой (при отсутствии органических поражений сердца и других органов и систем), так и вторичными, развивающимися на фоне органических поражений сердца (ревматических пороков клапанов, кардиомиопатий, врожденных пороков сердца, дополнительных путей проведения) и других органов (тиреотоксикоза, хронических обструктивных заболеваний легких, тромбоэмболии легочной артерии). Высокая ЧСС во время пароксизма ФП может стать причиной серьезных гемодинамических нарушений, как у матери, так и у плода. Основные направления в лечении ФП следующие: Установление причины ФП и воздействие на модифицируемые факторы: лечение гипертиреоза, прекращение приема алкоголя, устранение передозировки сердечными гликозидами, симпатомимитиками, нормализация электролитного баланса и др. Контроль ЧСС, купирование и предупреждение рецидива аритмии. Профилактика тромбоэмболических осложнений (ТЭО).

Желудочковые тахикардии и фибрилляция желудочков. Желудочковые тахикардии (ЖТ) являются редкими НСР при гестации и могут быть представлены как неустойчивыми (длительностью до 30 с при отсутствии признаков гемодинамической нестабильности), так и устойчивыми (при большей продолжительности эпизода, а также при гемодинамической нестабильности) вариантами, а по форме комплексов QRS мономорфным или полиморфным типами. Развитие ЖТ и/или фибрилляции желудочков (ФЖ), главным образом, наблюдается у беременных с органическими заболеваниями сердца, включая кардиомиопатиии, пороки сердца, аритмогенную дисплазию правого желудочка. ЖТ могут быть связаны, как с врожденным удлинением, так и с укорочением интервала QT, синдромом Бругада. Вместе с тем, ЖТ могут наблюдаться у беременных и при отсутствии органического поражения сердца, что связывают с повышенным выбросом катехоламинов.

Купирование гемодинамически нестабильной ЖТ, а также ФЖ не отличается от таковой у небеременных и должна включать весь комплекс мероприятий по проведению электрической кардиоверсии, дефибрилляции и кардиопульмональной реанимации, предусмотренных соответствующими рекомендациями