РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Хроническое системное аутоиммунное заболевание соединительной ткани, сопровождающееся преимущественным поражением периферических суставов с развитием в них эрозивно-деструктивных изменений и анкилозирования. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Эпидемиология 1% взрослого населения Начинается обычно между 30 и 45 годами В 3 раза чаще встречается у женщин Протекает хронически, с прогрессированием, приводит к инвалидизации Приводит к сокращению продолжительности жизни (от 5 до 10 лет)

ЭТИОЛОГИЯ Вирусная теория (вирус Эпштейн-Барр, ВПЧ 19, лимфотропный Т- клеточный вирус) Генетическая теория (HLA-DR1,HLA-DR4)

ПАТОГЕНЕЗ РА Неизвестный этиологический фактор + генетическая предрасположенность (дефицит Т-супрессорной функции ЛФ) Развитие иммунной ответной реакции Начало заболевания с синовита (синовия инфильтрируется Т-ЛФ, МФ, плазматическими клетками) Плазматические клетки продуцируют измененный Ig G Выработка АТ (ревматоидного фактора) Образование иммунных комплексов

ИК повреждают ткани сустава + иммунокомплексный васкулит других органов и систем (медиаторы иммунных реакций и воспаления – цитокины (ФНО-α, ИЛ- 1, ИЛ-6)) Вследствие аутоиммунного воспалительного процесса формируется паннус (расположен под синовиальной мембраной, состоит из Т-ЛФ, МФ, плазматических клеток, капилляров) Грануляционная ткань (паннус) прорастает в хрящевую и костную ткань Формируются эрозии, анкилозы Иммунное воспаление околосуставных тканей, связок, сухожилий приводит к деформации, подвывихам

Клинико-анатомическая характеристика: полиартрит, олигоартрит, моноартрит. Системные проявления: поражение ретикулоэндотелиальной системы, серозных оболочек, легких, сердца, почек, глаз, язвы голеней, васкулиты (полинейропатия, дигитальные артериит, капилляриты ладоней, синдром Рейно), ревматические узелки, склеромаляция, амилоидоз органов и др., Синдром Фелти, синдром Стила у взрослых, псевдосептичный синдром. Клинико-иммунологическая характеристика: серопозитивный РА (РФ в реакции Ваалер-Роузе, серонегативный РА. Классификация РА

Течение заболевания: быстропрогрессирующее, медленно прогрессирующее, без заметного прогрессирования. Степень активности: низкий (I в.), умеренный (II в.), высокий (III в.). Фаза болезни: ремиссия, обострение. Рентгенологические стадии: I - остеопороз, II - остеопороз + сужение суставной щели (могут быть единичные узуры), III - остеопороз + сужение суставной щели, многочисленные узуры, IV - остеопороз + сужение суставной щели, многочисленные узуры + костные анкилозы. Функциональная способность больного, степень: 0 - сохранена, I – сохранена профессиональная способность, II - утрачена профессиональная способность, III - утрачена способность к самообслуживанию.

Клиническая картина Суставной синдром Системные проявления

СУСТАВНОЙ СИНДРОМ Провокационные факторы (инфекция, охлаждение, травма, стресс, весенне- осенний период, половое созревание, послеродовый, климактерический периоды). Начало заболевания подострое. Предшествует продромальный период (несколько недель или месяцев) – осталось, астения, похудание, ухудшение сна, аппетита, артралгии, субфебрилитет, СОЭ. Начало заболевания – двусторонний симметричный артрит мелких суставов кистей и стоп (выпот в сустав с симптомом флюктуации, отек периартикулярных тканей, резкая болезненность при пальпации, гиперемия, местной t, ограничение движений).

Утреняя скованность «Типичные» суставы - II-III плюсне-фаланговых, ПМФ, суставы запястья, затем коленные, локтевые, голеностопные Суставы «исключения» (в дебюте заболевания) – дистальные межфаланговые суставы, I ПФ, V проксимальные межфаланговые суставы) Атрофия межкостных мышц – западают межкостные промежутки (причина – ограничение движений и рефлекторный спазм мышц на фоне воспаления) Теносиновит – воспалительное поражение сухожильных влагалищ кисти

Деформация типа «пуговичной петли» Выраженное сгибание ПМФ (или ПФ) и разгибание ДМФ

Деформация типа «шеи лебедя» Сгибательная контрактура ПФ, переразгибание ПМФ и сгибание ДМФ

Ульнарная девиация кисти Подвывихи в ПФ суставах, слабость мышц, отклонение пальцев в сторону локтевой кости («плавник моржа»)

СИСТЕМНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Синдром общей интоксикации (анорексия, лихорадка, тахикардия, утомляемость, адинамия) Атрофия мышц Васкулит кожи (мелкоточечные кровоизлияния, дигитальный артериит) Ревматоидные узелки (узелки Гебердена и Бушара) Периферическая лимфаденопатия Анемический синдром (спленомегалия, анемия хронического воспаления) Поражения легких (плеврит, интерстициальный пневмонит) Поражение ССС (кардит,выпотной перикардит) Поражение почек (иммунокомплексный гломерулонефрит, амилоидоз) Поражение ЖКТ Поражения глаз (иридоциклит) Поражения нервной системы (полиневропатии, вегетативные нарушения) Эндокринная система (часто сочетанное аутоиммунным тиреоидитом)

Ревматоидный васкулит

Эписклерит

Лабораторные данные ОАК – анемия нормохромная умеренная (90 г/л), коррелирует с активностью РА, лейкоцитоз умеренный.ю при длительном течении лейкопения, тромбоцитоз, СОЭ, остро фазовых белков – СРБ, сиаловых кислот, фибриногена Диспротеинемия - альбуминов, альфа и гамма-глобулинов Наличие РФ ЦИК Т-лимфоцитов

Синовиальная жидкость мутная, низкая вязкость, Л за счет нейтрофилов (25-90%), белка (40-60 г/л), глюкозы, Содержит рагоциты - расположены в цитоплазме Л, содержат фагоцитированный материал – липиды, белки, РФ, ИК

I стадия околосуставной остеопороз II стадия околосуставной остеопороз + сужение суставной щели (м.б. единичные эрозии) III стадия околосуставной остеопороз + сужение суставной щели + множественные эрозии IV стадия + костные анкилозы Ренген-стадии РА

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ Критерий Определение Утренняя скованность Длительность не менее 1 часа до максимального улучшения(в течении 6 недель и более) Артрит трех и более суставов Припухлость мягких тканей или выпот (но не костные разрастания), определяемые врачом в 3-х и белее областях из 14, в течение Артрит суставов кистей Припухлость в области проксимальных межфаланговых,пястно- фаланговых,лучезапястных суставов в течении 6 недель и более.

Критерий Определение Симметричный артрит Одновременное (с обеих сторон) поражение одинаковых суставных областей из 14. Ревматоидные узелки Ревматоидный фактор Увеличенный уровень в крови Рентгенологические изменения Костные эрозии/значительная декальцификация кистей в пораженных суставах\околосуставных областях.

Классификация препаратов для лечения РА 1. Симптоматические противовоспалительные препараты : НПВП: Сульфонамиды: нимесулид (найз, нимесил) применяет­ся по 100 мг 2 раза в сутки. По противовоспалительному действию найз сопоставим с традиционными НПВП. Коксибы: целекоксиб (целебрекс) применяется по мг 1-2 раза в сутки; рофекоксиб. Мелоксикам (мелокс, мовалис) применяется по 7,5-15 мг 1-2 раза в сутки.

2. Глюкокортикоиды: «Бридж»-терапия низкими дозами глюкокортикоидов (преднизолон мг/сут, метилпреднизолон 4-6 мг в сутки), Большая часть дозы глюкокортикоидов назначается в утренние часы. Пульс-терапия глюкокортикоидами (до 1000 мг метилгтреднизолона в сутки внутривенно). Проводится при наличии висцеритов, высокой лихорадки. Позволяет достигнуть быстрого (в течение 24 часов), но достаточно кратковременного (3-12 недель) подавле­ния активности воспалительного процесса. Местная терапия глюкокортикоидами (введение в полость суста­ва) имеет целью подавление активного синовита в ограниченном количестве суставов. Используются пролонгированные препараты: средней продолжительности действия (кеналог-40) и длительно дей­ствующие (дипроспан).

Модифицирующие течение заболевания препараты (аминохинолиновые, цитостатики, Д-пеницилламин, соли золота) Препараты контролирующие болезнь - препараты, способные улучшить функцию и замедлить прогрессирование РА (инфликсимаб)

Категории ингибиторов ЦОГ

АЛГОРИТМ ФОРМИРОВАНИЯ ДИАГНОЗА 1. Классификация по АРР, 2007 в скобках МКБ-X 2. Стадия 3. Активность 4. Есть или нет системные проявления(какие?) 5. Инструментальная характеристика (эрозивный / неэрозивный) в скобках отмечают рентгенологическую стадию 6.АЦЦП(+/-) 7. Функциональный класс 8. Осложнения Ревматоидный артрит (полиартрит), активная фаза, II ст. активности, серонегативный тип, медленно прогрессирующее течение, РС-II, ПФС-I. Ревматоидный артрит (полиартрит), активная фаза, III степень активности, серопозитивный тип, быстро прогрессирующее течение с системным поражением сердца (миокардит НКIIА), почек (нефрит ХПН0), РС-III, ПФС-III. Ревматоидный артрит (полиартрит), активная фаза, II ст. активности, серонегативный тип, быстро прогрессирующее течение, с признаками васкулита (синдром Рейно), РС-I, ПФС-I.

Спасибо за внимание!