Осложнения прививок БЦЖ

Частота осложнений Противотуберкулезная вакцина- препарат из живых аттенуированных бактерий БЦЖ, поэтому избежать поствакцинальных осложнений не удается. Осложнения развиваются у детей в первые месяцы после введения противотуберкулезной вакцины: в первые 6 мес.диагностируются 68,7% осложнений, в срок от 6 до 12 мес.- 11,6%, через год и позже – 19,7%. Противотуберкулезная вакцина- препарат из живых аттенуированных бактерий БЦЖ, поэтому избежать поствакцинальных осложнений не удается. Осложнения развиваются у детей в первые месяцы после введения противотуберкулезной вакцины: в первые 6 мес.диагностируются 68,7% осложнений, в срок от 6 до 12 мес.- 11,6%, через год и позже – 19,7%.

продолжение Последние два десятилетия характеризуются увеличением числа осложнений БЦЖ. Развитие осложнений могут вызывать обе вакцины: вакцина БЦЖ-1 и БЦЖ-М. Частота осложнений после прививок БЦЖ-1 и БЦЖ-М составляет 0,03% и 0,0001% соответственно. Последние два десятилетия характеризуются увеличением числа осложнений БЦЖ. Развитие осложнений могут вызывать обе вакцины: вакцина БЦЖ-1 и БЦЖ-М. Частота осложнений после прививок БЦЖ-1 и БЦЖ-М составляет 0,03% и 0,0001% соответственно. Имеет место неполная диагностика осложнений в нашей стране. Имеет место неполная диагностика осложнений в нашей стране.

Причины осложнений прививок БЦЖ 1. Изменение свойств микроорганизма (вакцинного штамма). Сюда относят особенности биологических свойств штамма БЦЖ, количество жизнеспособных микобактерий в одной прививочной дозе. 1. Изменение свойств микроорганизма (вакцинного штамма). Сюда относят особенности биологических свойств штамма БЦЖ, количество жизнеспособных микобактерий в одной прививочной дозе. 2. Нарушения техники 2. Нарушения техники введения препарата: передозировка вакцины, подкожное ее введение, несоблюдение противопоказаний к проведению прививки. 3. Измененная реактивность прививаемого: сопутствующая патология у ребенка до прививки и в период развития местной прививочной реакции, в том числе иммунодефицитные состояния, аллергические заболевания. 3. Измененная реактивность прививаемого: сопутствующая патология у ребенка до прививки и в период развития местной прививочной реакции, в том числе иммунодефицитные состояния, аллергические заболевания.

Классификация осложнений 1-я категория – локальные кожные поражения (подкожные инфильтраты, холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфадениты; 2-я категория – персистирующая и диссеминированная БЦЖ- инфекция без летального исхода (волчанка, оститы и др.)4 3-я категория – диссеминированная БЦЖ- инфекция,генерализованное поражение с летальным исходом: которое отмечают при врожденном иммунодефиците; 4-я категория- пост БЦЖ-синдром (проявления заболевания, возникшего вскоре после вакцинации БЦЖ, гл.образом аллергического характера: коллоидный рубец, узловатая эритема, кольцевидная гранулема, сыпи и т.п.).

I категория Локальные кожные поражения Причина – как правило, результат Причина – как правило, результат нарушения техники введения вакцины нарушения техники введения вакцины (подкожное введение вместо внутрикожного). * Имеет значение и качество вакцины.

Инфильтрат - 7,5% - формируется в месте введения вакцины в течение 1-го – 2-го месяца после прививки; - формируется в месте введения вакцины в течение 1-го – 2-го месяца после прививки; - имеет размер мм; - имеет размер мм; - иногда сопровождается нагноением; - иногда сопровождается нагноением; - может сочетаться с увеличением регионарных лимфоузлов - может сочетаться с увеличением регионарных лимфоузлов Исходы: самопроизвольное обратное развитие или прогрессирование с формированием холодного абсцесса. Исходы: самопроизвольное обратное развитие или прогрессирование с формированием холодного абсцесса.

продолжение В ряде случаев наблюдается появление инфильтратов в глубоких слоях подкожной клетчатки с последующим абсцедированием в участках, отдаленных (на 3-5 см) от места введения вакцины. Местная реакция при этом иногда протекает совершенно обычно или исчезает к моменту появления инфильтрата или абсцесса. В ряде случаев наблюдается появление инфильтратов в глубоких слоях подкожной клетчатки с последующим абсцедированием в участках, отдаленных (на 3-5 см) от места введения вакцины. Местная реакция при этом иногда протекает совершенно обычно или исчезает к моменту появления инфильтрата или абсцесса.

Холодный абсцесс (28%) -Холодный абсцесс – опухолевидное образование, безболезненное при пальпации, в центре которого выявляют флюктуацию (размягчение); -Холодный абсцесс – опухолевидное образование, безболезненное при пальпации, в центре которого выявляют флюктуацию (размягчение); - кожа над ним бледно-розовой окраски, местная температура не повышена; - кожа над ним бледно-розовой окраски, местная температура не повышена; - холодный абсцесс нередко сочетается с увеличением подмышечных лимфатических узлов; - холодный абсцесс нередко сочетается с увеличением подмышечных лимфатических узлов; - в случае несвоевременной диагностики холодный абсцесс самопроизвольно вскрывается, и на его месте образуется глубокая язва; - в случае несвоевременной диагностики холодный абсцесс самопроизвольно вскрывается, и на его месте образуется глубокая язва; - при отсутствии своевременной специфической терапии процесс может рецидивировать, периодически появляется гнойное отделяемое. - при отсутствии своевременной специфической терапии процесс может рецидивировать, периодически появляется гнойное отделяемое.

Поверхностная язва (8%) - имеет диаметр от 10 до мм; - имеет диаметр от 10 до мм; - края ее подрыты; - края ее подрыты; - инфильтрация вокруг выражена слабо (что отличает ее от инфильтрата с изъявлением в центре); - инфильтрация вокруг выражена слабо (что отличает ее от инфильтрата с изъявлением в центре); - дно покрыто обильным гнойным отделяемым; - дно покрыто обильным гнойным отделяемым; - посев содержимого язвы на неспецифическую флору часто не выявляет роста, что также подтверждает причину заболевания. - посев содержимого язвы на неспецифическую флору часто не выявляет роста, что также подтверждает причину заболевания.

Лимфадениты Частота – % всех осложнений. Частота – % всех осложнений. Причины – высокая реактивность вакцины, повышенная доза. Нарушение техники введения вакцины. Причины – высокая реактивность вакцины, повышенная доза. Нарушение техники введения вакцины. Локализация – левые подмышечные л/у слева, реже надключичные, подключичные. Локализация – левые подмышечные л/у слева, реже надключичные, подключичные. Сроки развития – 1-4 мес. после введения вакцины, реже – позднее. Сроки развития – 1-4 мес. после введения вакцины, реже – позднее.

Первые клинические проявления лимфаденитов Начало – постепенное увеличение лимфоузла, достигая через 1-2 мес. 2,5-3 см в диаметре. Начало – постепенное увеличение лимфоузла, достигая через 1-2 мес. 2,5-3 см в диаметре. Консистенция лимфоузла– сначала мягкая, позже – плотная. Консистенция лимфоузла– сначала мягкая, позже – плотная. Болезненность – в начале отсутствует. Болезненность – в начале отсутствует. Кожа над л/у- в начале не изменена или слегка розового цвета. Кожа над л/у- в начале не изменена или слегка розового цвета. Местная температура – нормальная. Местная температура – нормальная. Общее состояние – удовлетворительное. Общее состояние – удовлетворительное.

Признаки прогрессирования лимфаденита - Вовлечение в процесс окружающей клетчатки; - Вовлечение в процесс окружающей клетчатки; - появление гиперемии кожи; - появление гиперемии кожи; - появление болезненности; - появление болезненности; - абсцедирование л/у; - абсцедирование л/у; - формирование свища с обильным гнойным отделяемым; - формирование свища с обильным гнойным отделяемым; - возможно развитие синдрома интоксикации (субфебрилитет, нарушение аппетита, вялость, раздражительность, плохая прибавка в весе, анемия, увеличение печени). - возможно развитие синдрома интоксикации (субфебрилитет, нарушение аппетита, вялость, раздражительность, плохая прибавка в весе, анемия, увеличение печени). Через 1-2 года и более после проведения прививки лимфадениты чаще диагностируются в фазе объизвествления. Через 1-2 года и более после проведения прививки лимфадениты чаще диагностируются в фазе объизвествления.

Методы верификации диагноза - Эксцизионная биопсия или удаление лимфоузла с гистологическим исследованием; - Эксцизионная биопсия или удаление лимфоузла с гистологическим исследованием; - пункционная биопсия противопоказана, так как может способствовать формированию свища; - пункционная биопсия противопоказана, так как может способствовать формированию свища; - исследование отделяемого свища на МБТ (простой микроскопией МБТ+ в 35% случаев); - исследование отделяемого свища на МБТ (простой микроскопией МБТ+ в 35% случаев); - эффект специфической противотуберкулезной терапии. - эффект специфической противотуберкулезной терапии.

II категория- персистирующая и диссеминированная БЦЖ- инфекция без летального исхода БЦЖ-оститы БЦЖ-оститы Причины: Причины: - снижение резистенции организма; - снижение резистенции организма; - остаточная вирулентность вакцины; - остаточная вирулентность вакцины; - проведение других парэнтеральных манипуляций в день вакцинации (что не допустимо). - проведение других парэнтеральных манипуляций в день вакцинации (что не допустимо).

Локализация - Метаэпифизарная зона трубчатых костей; - Метаэпифизарная зона трубчатых костей; - реже губчатые кости; - реже губчатые кости; - кости нижних конечностей; - кости нижних конечностей; - реже другие кости ( верхних конечностей, ключица, грудина). - реже другие кости ( верхних конечностей, ключица, грудина).

Клинические проявления - Объемное образование над кожей (натечный абсцесс) у детей до 1 года; - Объемное образование над кожей (натечный абсцесс) у детей до 1 года; - хромота и нежелание ходить у детей старше года; - хромота и нежелание ходить у детей старше года; - синдром интоксикации отсутствует (без присоединения вторичной инфекции); - синдром интоксикации отсутствует (без присоединения вторичной инфекции); - возможно острое начало, связанное с прорывом бессимптомного костного очага в полость сустава; - возможно острое начало, связанное с прорывом бессимптомного костного очага в полость сустава; -объективно: припухлость, сглаженность контуров сустава, локальное повышение кожной температуры без гиперемии («белая опухоль»), ригидность и атрофия мышц конечностей, -объективно: припухлость, сглаженность контуров сустава, локальное повышение кожной температуры без гиперемии («белая опухоль»), ригидность и атрофия мышц конечностей,

продолжение -нарастающая локальная болезненность при пальпации и осевой нагрузке, ограничение объема движений; -нарастающая локальная болезненность при пальпации и осевой нагрузке, ограничение объема движений; - при прогрессировании процесса возможно образование свищей, развитие синдрома интоксикации. - при прогрессировании процесса возможно образование свищей, развитие синдрома интоксикации.

Обследование при подозрении на БЦЖ-остит - Обзорные рентгенограммы пораженного отдела в двух проекциях или КТ, МРТ; - Обзорные рентгенограммы пораженного отдела в двух проекциях или КТ, МРТ; - обзорная рентгенограмма и томограмма (КТ) органов дыхания; - обзорная рентгенограмма и томограмма (КТ) органов дыхания; - флюорообследование всех родственников ребенка с 15 лет как из семейного, так и внесемейного контакта. - флюорообследование всех родственников ребенка с 15 лет как из семейного, так и внесемейного контакта.

Результат лучевого обследования (рентгенографии, КТ, МРТ) костной ткани - деструкция в костной ткани; - деструкция в костной ткани; - незначительно выраженный - незначительно выраженный остеосклероз по периферии полости; остеосклероз по периферии полости; - кистозное вздутие костной ткани. - кистозное вздутие костной ткани.

Верификация диагноза - гистологическое исследование операционного материала; - гистологическое исследование операционного материала; - выявление МБТ бычьего типа (БЦЖ) при культуральном исследовании - выявление МБТ бычьего типа (БЦЖ) при культуральном исследовании

Диагностические критерии БЦЖ- остита 1. Возраст до 2 (4) лет. 1. Возраст до 2 (4) лет. 2. Наличие документированного факта вакцинации БЦЖ. 2. Наличие документированного факта вакцинации БЦЖ. 3. Наличие поствакцинного рубчика не менее 4 мм. 3. Наличие поствакцинного рубчика не менее 4 мм. 4. исключение контакта с больным туберкулезом, подтвержденное результатами флюорографическог обследования окружения ребенка. 4. исключение контакта с больным туберкулезом, подтвержденное результатами флюорографическог обследования окружения ребенка. 5. Несоответствие обширной костной деструкции по данным рентгенобследования общему удовлетворительному состоянию ребенка. 5. Несоответствие обширной костной деструкции по данным рентгенобследования общему удовлетворительному состоянию ребенка.

продолжение 6. Отсутствие локальных туберкулезных изменений в органах дыхания (ВГЛУ) и других органах у ребенка. 6. Отсутствие локальных туберкулезных изменений в органах дыхания (ВГЛУ) и других органах у ребенка. 7. Наличие хотя бы одного из следующих признаков: 7. Наличие хотя бы одного из следующих признаков: - выделение МБТ штамма БЦЖ из костного очага; - выделение МБТ штамма БЦЖ из костного очага; - выделение кислотоустойчивых микобактерий из костного очага; - выделение кислотоустойчивых микобактерий из костного очага; - гистологическое подтверждение туберкулезной этиологии процесса. - гистологическое подтверждение туберкулезной этиологии процесса. Совокупность этих 7 критериев дает основание установить диагноз БЦЖ-остит Совокупность этих 7 критериев дает основание установить диагноз БЦЖ-остит

III категория Генерализованная БЦЖ- инфекция с летальным исходом - Самое тяжелое осложнение вакцинации БЦЖ; - Самое тяжелое осложнение вакцинации БЦЖ; - возникает у новорожденных с тяжелым врожденным иммунодефицитом; - возникает у новорожденных с тяжелым врожденным иммунодефицитом; -встречается редко -0,05-1,5 на 1 млн привитых -встречается редко -0,05-1,5 на 1 млн привитых - представляет собой тяжелое общее заболевание с поражением БЦЖ-инфекцией многих органов; - представляет собой тяжелое общее заболевание с поражением БЦЖ-инфекцией многих органов; - сопровождается полиморфной клинической симптоматикой; - сопровождается полиморфной клинической симптоматикой; - на аутопсии выявляются множественные милиарные бугорки и очаги казеозного некроза; - на аутопсии выявляются множественные милиарные бугорки и очаги казеозного некроза; - из очагов можно выделить микобактерии штамма БЦЖ - из очагов можно выделить микобактерии штамма БЦЖ

IV категория Пост-БЦЖ-синдром Осложнения аллергического характера: - келоидные рубцы; Осложнения аллергического характера: - келоидные рубцы; - узловатая эритема; - узловатая эритема; - кольцевидная гранулема; - кольцевидная гранулема; - кожная сыпь; - кожная сыпь; - обострение хронических заболеваний (недооценка противопоказаний). - обострение хронических заболеваний (недооценка противопоказаний).

Келоидный рубец Келоидный рубец чаще возникает после ревакцинации и крайне редко после первичной прививки. Келоидный рубец чаще возникает после ревакцинации и крайне редко после первичной прививки. - келоидный рубец представляет собой опухолевидное образование возвышающееся над кожей, плотной, иногда хрящевидной консистенции с наличием капилляров в толще келоида; - келоидный рубец представляет собой опухолевидное образование возвышающееся над кожей, плотной, иногда хрящевидной консистенции с наличием капилляров в толще келоида; - форма рубца – округлая, элипсовидная, иногда звездчатая; - форма рубца – округлая, элипсовидная, иногда звездчатая; - поверхность гладкая, глянцевидная ; - поверхность гладкая, глянцевидная ; - окраска от бледнорозовой до интенсивно розовой с синюшным оттенком, иногда коричневатой; - окраска от бледнорозовой до интенсивно розовой с синюшным оттенком, иногда коричневатой;

продолжение - рубец медленно, но непрерывно увеличивается, сопровождаясь зудом в его окружении. - рубец медленно, но непрерывно увеличивается, сопровождаясь зудом в его окружении. В 2-5% рост рубца прекращается самостоятельно. В 2-5% рост рубца прекращается самостоятельно.

Выявление осложнений на прививки БЦЖ Педиатр контролирует развитие местной прививочной реакции на БЦЖ через мес. Педиатр контролирует развитие местной прививочной реакции на БЦЖ через мес. Показание для направления ребенка к фтизиопедиатру: Показание для направления ребенка к фтизиопедиатру: - значительное ( свыше 10 мм) изъязвление на месте введения вакцины; - значительное ( свыше 10 мм) изъязвление на месте введения вакцины; - увеличение свыше 10 мм одного из регионарных лимфоузлов; - увеличение свыше 10 мм одного из регионарных лимфоузлов; - длительное, свыше 6 мес., незаживление местной прививочной реакции; - длительное, свыше 6 мес., незаживление местной прививочной реакции; -появление других признаков осложнений (описанных выше). -появление других признаков осложнений (описанных выше).

Учет и анализ осложнений На каждый случай осложнений заполняется специальная карта, которая направляется в центр Роспотребнадзора, а копия карты – в Республиканский центр по осложнениям туберкулезной вакцинации. Каждый случай осложнения анализируется комиссией из эпидемиолога, фтизиопедиатра и главного педиатра ОЛС На каждый случай осложнений заполняется специальная карта, которая направляется в центр Роспотребнадзора, а копия карты – в Республиканский центр по осложнениям туберкулезной вакцинации. Каждый случай осложнения анализируется комиссией из эпидемиолога, фтизиопедиатра и главного педиатра ОЛС

Наблюдение и лечение детей с осложнениями - осуществляется в ПТД фтизиопедиатрии - осуществляется в ПТД фтизиопедиатрии - используются ПТП per os и местно; - используются ПТП per os и местно; - в показанных случаях – оперативное лечение; - в показанных случаях – оперативное лечение; - все дети с БЦЖ- оститами направляются для уточнения диагноза и оперативного лечения в НИИ фтизиопульмонологии С-Петербурга. - все дети с БЦЖ- оститами направляются для уточнения диагноза и оперативного лечения в НИИ фтизиопульмонологии С-Петербурга. - исходы лечения, как правило, благоприятные. - исходы лечения, как правило, благоприятные.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИВИВКИ БЦЖ - Заболеваемость детей раннего возраста, не привитых против туберкулеза, в 15 раз выше, чем привитых в регионах с неблагоприятной эпидситуацией по туберкулезу. - Заболеваемость детей раннего возраста, не привитых против туберкулеза, в 15 раз выше, чем привитых в регионах с неблагоприятной эпидситуацией по туберкулезу. - Ревакцинация в 7 и 14 лет снижает заболеваемость в 3 и 2,4 раза соответственно. - Ревакцинация в 7 и 14 лет снижает заболеваемость в 3 и 2,4 раза соответственно.

продолжение - Преимущества вакцины преобладают над ее недостатками при условии, что годовой риск инфицирования составляет 1% и более (у нас > 2,5%). - Преимущества вакцины преобладают над ее недостатками при условии, что годовой риск инфицирования составляет 1% и более (у нас > 2,5%). - Преимущества и недостатки равноценны, когда риск инфицирования не превышает 0,1%. - Преимущества и недостатки равноценны, когда риск инфицирования не превышает 0,1%. - Если риск инфицирования составляет не выше 0,01%, преобладают нежелательные последствия. - Если риск инфицирования составляет не выше 0,01%, преобладают нежелательные последствия.

Заключение Таким образом, осложнения на прививки БЦЖ встречаются не часто, но еще реже диагностируются, и не всегда своевременно. Таким образом, осложнения на прививки БЦЖ встречаются не часто, но еще реже диагностируются, и не всегда своевременно. Контроль за местной прививочной реакцией, внимательное обследование ребенка дает возможность вовремя выявить осложнение. Контроль за местной прививочной реакцией, внимательное обследование ребенка дает возможность вовремя выявить осложнение. Осложнения обуславливаются тем, что вакцина представляет собой живые МБТ, а так же нередко дефектами в проведении прививок. Осложнения обуславливаются тем, что вакцина представляет собой живые МБТ, а так же нередко дефектами в проведении прививок.

продолжение С целью предупреждения осложнений ставится задача получения принципиально новой – ДИК-вакцины на что потребуется лет. Преимущества вакцины БЦЖ в условиях СФО во много раз превышают ее недостатки. С целью предупреждения осложнений ставится задача получения принципиально новой – ДИК-вакцины на что потребуется лет. Преимущества вакцины БЦЖ в условиях СФО во много раз превышают ее недостатки.