СВЛ Тема:Хроническая сердечная недостаточность Составила: Рахметқалиева Н.Д. 534 группа ОМФ Проверила: Темиртасова Ж.О

Полость рта: чистая, влажная, слизистая розового цвета.Живот мягкий, правильной формы, симметричен, безболезненный Частота дыхания – 24 р в мин. При аускультации над легкими выслушивается влажные хрипы. Границы относительной тупости сердца: правая - правый край грудины, левая - в V межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя - верхний край III ребра. При аускультации сердца тоны на верхушке сердца ослаблены,систолический шум,. Ритм сердца правильный. ЧСС – 98 р в минуту АД 160/90 мм рт.ст.

Ваш предварительный диагноз?

ҚЖА: Гемоглобин – 90 г/л; Э-4,16 * Лейк – 7,7 * 10 9 нейтрофил 43% лимфоцит 32% моноцит 5% эозинофил 20% тромбоцит 250*10 9 \л 180 – 320 *10 9 \л ЭТЖ -7 мм/с ҚЖА: Гемоглобин – 90 г/л; Э-4,16 * Лейк – 7,7 * 10 9 нейтрофил 43% лимфоцит 32% моноцит 5% эозинофил 20% тромбоцит 250*10 9 \л 180 – 320 *10 9 \л ЭТЖ -7 мм/с

Заключение: уровень холестерина 8,6 ммоль/л.

Заключение :Гипертрофия левого предсердия: уве­ личение амплитуды и продолжительности и раздвоение зубцов Р в отведениях I, aVL, V, а также увеличение амлиту-ды и длительности 2-й отрицательной (лево предсердной) фазы зубца Р в отведении V, увеличение амплитуды R в левых грудных отведениях ( V 56 ) и амплитуды зуб­ цов S в правых грудных отведениях

Заключение : изменением геометрии левого желудочка и неполным смыканием при этом створок митрального клапана Расширение митрального кольца 12 см (в норме окружность митрального кольца составляет 10 см, при дилатации митрального кольца створки перестают смыкаться; натяжение створок и хорд может препятствовать нормальному смыканию) длина струи регургитации 2,9 cm,площадь струи регургитации 35%

Рентгенография органов грудной клетки: Кардиомегалия. Венозный легочный застой.

Определение дистанции шестиминутной ходьбы Заключение: Пациент за 6 минут смог пройти 500 м.

Одышка, усталость и отеки нередко встречаются у пожилых людей и не всегда служат основанием для диагностики сердечной недостаточности. Отеки лодыжек (обычно односторонние) могут быть связаны и с варикозным расширением вен. Весьма сходны проявления хронической сердечной и хронической дыхательной недостаточности, при этом дифференциальному диагнозу помогают анамнестические указания на наличие бронхиальной астмы, хронического бронхита, хронической обструктивной болезни легких; имеются признаки эмфиземы легких, гипертрофии правого желудочка. Причиной развития одышки может быть также пневмония. Необходима дифференциальная диагностика с синдромом Гудпасчера. При резкой декомпенсации хронической сердечной недостаточности проводится дифференциальная диагностика с острым респираторным дистресс-синдромом, кардиогенным шоком, инфарктом миокарда, осложненным отеком легких.

Цель лечения?

1) уменьшение симптомов и признаков ХСН; 2) предотвращение госпитализаций; 3) увеличение выживаемости. При постановке диагноза бессимптомной дисфункции ЛЖ (I стадия ХСН) главной целью является недопущение развития клинически выраженных симптомов декомпенсации. Главная задача на начальном этапе лечения ХСН - избавить больного от тягостных симптомов (одышки, удушья, отеков): дать возможность просто лежать, спать, отдыхать. Однако если ограничиться лишь этой начальной целью, например, применить эффективные диуретики в виде курса терапии, то у такого пациента уже через несколько дней (недель) вновь проявятся признаки тяжелой декомпенсации, требующие интенсивной терапии. Поэтому важнейшее значение приобретает замедление прогрессирования ХСН, связанное с защитой органов-мишеней, прежде всего сердца, от прогрессирующих патологических изменений (моделирования).

Тактика лечения: 1. Диета 2. Режим физической активности 3. Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных ХСН 4. Медикаментозная терапия 5. Электрофизиологические методы терапии 6. Хирургические, механические методы лечения

Диета больных с ХСН Основные позиции заключаются в следующем: 1. При ХСН рекомендуется ограничение приема поваренной соли, причем тем большее, чем выражение симптомы болезни и застойные явления: - I (ФК) - не употреблять соленой пищи (ограничение приема соли до 3 г NaCl в день); - II ФК - не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl в день); - III ФК - употреблять в пищу продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли (<1,0 г NaCl в день). 2. При ограничении потребления соли ограничение потребления жидкости актуально только в крайних ситуациях: при декомпенсированном тяжелом течении ХСН, требующем в/в введения диуретиков. В обычных ситуациях не рекомендуется использовать объем жидкости более 2 л/сутки (максимум приема жидкости 1,5 л/сут). 3. Пища должна быть калорийная, легко усваиваемая, с достаточным содержанием витаминов, белка. 4. Прирост веса >2 кг за 1-3 дня может свидетельствовать о задержке жидкости в организме и увеличении риска развития декомпенсации! 5. Наличие ожирения или избыточного веса ухудшает прогноз больного с ХСН и во всех случаях при индексе массы тела (ИМТ) более 25 кг/м 2 требует специальных мер и ограничения калорийности питания.

Режим физической активности Покой не обязателен больным с ХСН вне зависимости от стадии процесса. Всем пациентам с I-IV ФК ХСН при отсутствии прогрессирования декомпенсации рекомендуется физическая реабилитация, если нет необходимости в экстренном приеме мочегонных и внутривенном введении вазодилататоров и положительных инотропных средств.

Физическая реабилитация противопоказана при: - активном миокардите; - стенозе клапанных отверстий; - цианотических врожденных пороках; - нарушениях ритма высоких градаций; - приступах стенокардии у пациентов с низкой фракцией выброса (ФB); - снижение функции левого желудочка (ЛЖ).

Ингибиторы АПФ (периндоприл 2 мг/сут с увеличением до 4 мг/сут); бета-блокаторы (бисопролол начиная с 1,25 мг 1 раз в сутки с постепенным увеличением дозы до максимально переносимой под контролем АД) диуретики (фуросемид 40 мг) антиагреганты, статины.

Рекомендации Класс 8Уровень БРА Вторичная профилактика ИКД показан пациентам с желудочковой аритмией, которая вызывает гемодинамическую нестабильность, у которых ожидаемая продолжительность жизни >1 года с хорошим функциональным статусом, для снижения риска внезапной смерти. IА Первичная профилактика ИКД рекомендован для снижения риска внезапной смерти пациентам с симптоматической СН (II-III класс по NYHA) и ФВ35% при неэффективности оптимальной фармакологической терапии в течение 3 месяцев при ожидаемой продолжительности жизни >1 года с хорошим функциональным статусом. (і) Ишемическая этиология и состояние после инфаркта миокарда >40 дней IА (іі) не ишемическая этологияIА СН - сердечная недостаточность, ИКД - имплантируемый кардиовертер дефибриллятор. NYHA- Нью- Йоркская Ассоциация сердца. а - класс рекомендаций b - уровень доказательности

Рекомендации Класс а Уровень б БРА Рекомендуется для снижения риска госпитализации по СН и преждевременной смерти у пациентов с ФВ40% и непереносимостью ингибиторов АПФ из-за кашля (пациенты должны получать бета-блокаторы и антагонисты минералокортикоидов). IА Рекомендуется для снижения риска госпитализации по СН и сохраняющимися симптомами СН (II-IV класс по NYHA) несмотря на терапию ингибиторами АПФ и бета- блокаторами, при непереносимости антагонистов минералокортикоидов с. IА Ивабрадин Может быть назначен для снижения госпитализации по СН пациентам с синусовым ритмом, ФВ35%. с частотой сердечных сокращений 70 уд в мин и сохраняющимися симптомами СН (II-IV класс по NYHA) несмотря на терапию эффективными дозами бета-блокаторов (или максимально переносимыми дозами), ингибиторами АПФ (или БРА), антагонистами минералокортикоидов (или BPA) d. IIаВ Может быть назначен для снижения госпитализации по СН пациентам с синусовым ритмом, ФВ35%, с частотой сердечных сокращений 70 уд в мин и непереносимостью бета-блокаторов. Пациенты также должны получать ингибиторы АПФ (или БРА), антагонисты минералокортикоидов (или БРА) е. IIbС Дигоксин Может быть использован для снижения госпитализации по СН у пациентов с ФВ45% и синусовым ритмом при непереносимости бета-блокаторов (альтернативой является ивабралин при ЧСС70 в мин). Пациенты также должны получать ингибиторы АПФ (или БРА), антагонисты минералокортикоидов (или БРА).

Назначение может быть рассмотрено для снижения риска госпитализации по СН у пациентов с ФВ45% и сохраняющимися симптомами СН (II-IV ФК по NYHA) несмотря на прием бета-блокаторов, ингибиторов АПФ (или БРА), антагонисты минералокортикоидов (или БРА). IIbВ Изосорбид динитрат (Г-ИСД) Могут рассматриваться как альтернатива ингибиторам АПФ или БРА, при непереносимости последних для снижения риска госпитализации по СН и преждевременной смерти у пациентов с ФВ45% и расширением ЛЖ (или 35%). Пациенты также должны принимать бета- блокаторы и антагонисты минералокортикоидов. IIbВ Могут быть, назначены для снижения риска госпитализации по СН у пациентов с ФВ45% и расширением ЛЖ (или 35%) и сохраняющимися симптомами СН (II-IV ФК по NYHA) несмотря на прием бета- блокаторов, ингибиторов АПФ (или БРА), антагонисты минералокортикоидов (или БРА). IIbВ АПФ - ангиотензин-превратцающий фермент, БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина, СН - сердечная недостаточность. ФВ - фракция выброса, Г-ИСД - гидралазин и изосорбида динитрат. ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты, а - класс рекомендаций, в - уровень доказательности, с - В исследовании CHARM-Added кандесартан также снижал кардиоваскулярную смертность. d - Европейское Фармацевтическое агентство утвердило применение ивабрадина у пациентов с ЧСС75 в минут), е - препарат изучен в цитируемых трайлах; в исследований GISSI-HF не было ограничения по ФВ

Показания для госпитализации Тип госпитализации: плановый. Пациенты, независимо от первопричины ХСН, должны лечиться постоянно, всю жизнь. Показаниями к госпитализации являются: 1. Неустановленная причина возникновения или ухудшения течения ХСН. 2. Рефрактерность к проводимому лечению. 3. Появление и прогрессирование признаков полиорганной недостаточности, не корригируемой с помощью амбулаторной терапии. 4. Возникновение сопутствующих заболеваний, ведущих к прогрессированию.

Диспансеризация Раз в 2 месяца приходить на осмотр к врачу. Раз в 2 месяца приходить на осмотр к врачу. Снимать ЭКГ. Снимать ЭКГ. Измерение массы тела. Измерение массы тела. Измерение АД Измерение АД Если обнаружится изменения то сделать ЭхоКГ. Если обнаружится изменения то сделать ЭхоКГ.

Если больные работают во вредных условиях труда, в том числе с физической нагрузкой умеренной или выше. Таких больных направляют на МСЭ в течение 4 месяцев временного освобождения от работы. При проведении экспертизы стойкой утраты трудоспособности специалисты МСЭ оценивают нарушения функций органов кровообращения в соответствии с функциональным классом ХСН. 1, 2 ФК признаются инвалидами при невозможности выполнять привычную работу из-за противопоказаний. Им устанавливают 1 степень ограничения трудовой деятельности и 3 группу инвалидности на период реабилитационных мероприятий. После стабилизации состояния, переобучения и рационального трудоустройства они могут быть признаны трудоспособными. У больных ИБС с СН (IIА и IIБ) и 3 ФК по NYНА трудоустройство возможно лишь в специально созданных условиях. У таких больных устанавливают 2 или 3 степень ограничения трудовой деятельности, 2 степень самообслуживания, 2 степень перемещения. Чаще всего их признают инвалидами 2 группы. Больные с ХСН (III ст.) и 4 ФК нетрудоспособны. У этой категории больных определяют 3 степень ограничения трудовой деятельности, 2 или 3 степень ограничения перемещения, 2 или 3 степень самообслуживания. Чаще всего их признают инвалидами 1 группы на 2 года. Ориентировочные сроки нетрудоспособности у больных ИБС после развития сердечной недостаточности при 1 ФК ХСН дней, при 2 ФК ХСН дней, 3- 4 Фк ХСН - до дней.

Больным ИБС с СН противопоказаны следующие виды труда: 1. работы на высоте, верхолазные работы 2. работа крановщика (машиниста крана), лифтера скоростных лифтов; 3. работа по обслуживанию и ремонту действующих электроустановок с напряжением 42 Вт и выше переменного тока, 110 Вт и выше постоянного тока, а также монтажные, наладочные работы, испытания и измерения в этих электроустановках; 4. работы в лесной охране, по валке, сплаву, транспортировке и первичной обработке леса; 5. работы в нефтяной и газовой промышленности, выполняемые в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, других отдаленных и недостаточно обжитых районах, при морском бурении; 6. работа на гидрометеорологических станциях и сооружениях связи, расположенных в полярных, высокогорных, пустынных, таежных и других отдаленных и недостаточно обжитых районах, в сложных климатических условиях; 7. геологоразведочные, топографические, строительные и другие работы в отдаленных, малонаселенных, труднодоступных, тундровых, заболоченных и горных районах; 8. работы с применением легковоспламеняющихся, взрывчатых материалов, во взрыво- и пожароопасных производствах; 9. работы в военизированной охране, службе спецсвязи, аппарате инкассации, банковских структурах, других ведомствах и службах, которым разрешено ношение огнестрельного оружия и его применение; 10. работы, связанные с обслуживанием установок и емкостей с внутренним давлением газов и жидкостей свыше 1 атмосферы; 11.работы, выполняемые в условиях измененного геомагнитного поля (экранированные помещения, заглубленные сооружения); 12. подводные работы; 13. подземные работы; 14. работы по предупреждению и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера; 15. газоспасательная служба; 16. военизированные части и отряды по предупреждению возникновения и ликвидации открытых газовых и нефтяных фонтанов; 17. военизированные горные, горноспасательные службы; 18. пожарная охрана; 19. работы, выполняемые с применением изолирующих средств индивидуальной защиты и фильтрующих противогазов с полномерной лицевой частью; 20. работы на судах; 21. работы, связанные с пребыванием в условиях пониженного и повышенного атмосферного давления; 22. управление транспортными средствами; 23. работы в организациях бытового обслуживания (банщики, работники душевых, парикмахерских).

Первичная профилактика: 1. Скрининг населения с целью раннего выявления факторов риска сердечно- сосудистых заболеваний, ранней диагностики ИБС, артериальной гипертензии приводящих к развитию ХСН (анкетирование, определение роста, веса, ИМТ, объема талии, измерение АД, определение уровня холестерина и сахара в крови). 2. Ранняя диагностика пациентов с эндокринной патологией (определение сахара крови, гормонов щитовидной железы). 3. Проведение мероприятий по устранению факторов риска (отказ от курения, снижение уровня холестерина, достижение целевых уровней АД - менее 140 и 90 мм.рт.ст., снижение массы тела). 4. Пропаганда здорового образа жизни, правильного питания, физической активности. Вторичная профилактика: 1. Устранение факторов риска (отказ от курения, употребления алкоголя, снижение массы тела). 2. Достижение целевых уровней АД (менее 130 и 80 мм.рт.ст.). 3. Достижение целевых уровней гликемического профиля (гликемия натощак <6,0 ммоль/л). 4. Постоянный прием базисной терапии (ИАПФ или АРАII, бета-блокаторы, антагонисты альдестерона, диуретики). 5. Регулярная физическая активность