Ущемленные грыжи С. Ж. АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д. АСФЕНДИЯРОВА Выполнил: Сейдлазым М. Приняла: Группа: ВОП Алматы 2018

План работы: I. Введение Грыжа. II. Основная часть Ущемленная грыжа. Общие принципы хирургического лечения Паховая грыжа Бедренная грыжа Пупочная грыжа Послеоперационная вентральная грыжа III. Заключение Использованные ресурсы

Грыжа брюшной стенки – это врожденный или приобретенный дефект мышечно-апоневротической целостности брюшной стенки, который дает возможность для выпячивания через него любого образования, которое в нормальных условиях здесь не происходит. Грыжевые ворота – врожденный или приобретенный дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки. Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота. Содержимое грыжевого мешка может быть представлено любым органом брюшной полости, но наиболее часто – прядью большого сальника или петлей тонкой кишки. Оболочки грыжевого мешка – слои, покрывающие грыжевой мешок. Введение

Составные части грыж: 1 – оболочки грыжи; 2 – грыжевой мешок; 3 – грыжевые ворота; 4 – грыжевое содержимое – петля тонкой кишки

Классификация грыж по локализации: Hernia abdominalis externa (наружные) – необратимое, прогрессирующее выпячивание брюшины (чаще париетальной) через так называемые «слабые места» брюшной стенки с выхождением внутренних органов. Hernia abdominalis interna (внутренние) – перемещение органов брюшной полости в карманы, щели и отверстия париетальной брюшины или в грудную полость. Грыжевой мешок представлен висцеральной брюшиной.

Схема расположения наиболее часто встречающихся наружных грыж живота. 1. Hernia lineae albae 2. Hernia umbilicalis 3. Hernia inguinalis directa 4. Hernia femoralis 5. Hernia inguinalis obliqua

Анатомическая классификация грыж живота. По локализации грыжевых ворот. 1. Hernia inguinalis obliqua 2. Hernia inguinalis directa 3. Hernia femoralis 4. Hernia lineae albae 5. Hernia epigastrica 6. Hernia umbilicalis 7. Hernia Spigellii (полулунной линии) 8. Hernia obturatoria 9. Hernia ischiadica 10. Hernia supravesicalis

Этиологическая классификация грыж: I. ПО ПРОИСХОЖДЕНИЮ: 1. врожденные ( например, грыжа Купера врожденная косая паховая грыжа, мешок которой состоит из двух камер, ввернутых одна в другую.) ; 2. приобретенные: - по анатомическому расположению различают паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота (эпигастральные), поясничные, седалищные, запирательные, промежностные, грыжи спигелиевой линии; - послеоперационные грыжи встречаются в различных участках брюшной стенки после операций на органах брюшной полости, в том числе сформировавшиеся в местах доступов для выполнения лапароскопических операций, а также выхода на переднюю брюшную стенку дренажей и тампонов; - рецидивные грыжи развиваются в местах операций, произведённых по поводу грыж; - травматические грыжи возникают в местах травм брюшной стенки без нарушения целостности кожи, но с разрушением остальных анатомических слоёв.

Клиническая классификация грыж Ι: 1. Вправимые грыжи (свободно возвращающиеся в брюшную полость самостоятельно, либо при мануальном воздействии); 2. Невправимые грыжи (содержимое которых в результате сращения с грыжевым мешком невозможно вправить в брюшную полость): а) грыжи частично вправимые, когда грыжевое кольцо определяется не полностью; б) грыжи полностью невправимые, когда грыжевое кольцо не определяется или определяется нечетко. 3. Скользящими называют грыжи, содержимым которых является орган, покрытый брюшиной с трёх сторон (располагающийся мезоперитонеально), например, слепая кишка, мочевой пузырь. В результате одну из стенок грыжевого мешка представляет непокрытая брюшиной стенка этого органа; 4. Ущемлённые грыжи, при которых: а) ущемленные органы жизнеспособны; б) ущемленные органы с необратимыми патологическими изменениями; в) имеет место флегмонозный процесс в области грыжевого выпячивания.

Клиническая классификация грыж ΙΙ: Неосложненные (вправимые) Хронические осложненные (невправимые) Острые осложненные 1) копростаз 2) воспаление 3) ущемление а) эластическое б) каловое

Классификация грыж по диаметру грыжевых ворот (Напалков П. Н., 1983 г.): Малые ( грыжевые ворота до 2 см.) Средние ( грыжевые ворота до 4 см.) Большие ( грыжевые ворота более 4 см.) Классификация грыж по содержимому ( Крымов А. П., 1929 г.): Простые Сложные

Классификация послеоперационных грыж по размеру ( Егиев В. Н., 2002 г.): Малые ( занимают 1 область передней брюшной стенки) Средние ( занимают 2 области) Большие ( занимают 3 области) Гигантские ( занимают более 3 областей) Классификация послеоперационных грыж по размеру ( Яцентюк М. Н., 1978 г.): Малые – до 5 см.; Средние – от 6 до 15 см.; Большие – от 16 до 25 см.; Огромные – от 26 до 40 см.; Гигантские – свыше 40 см.

Классификация бедренных грыж: Hernia femoralis musculolacunaris ( грыжа Гессельбаха – грыжа, проходящая через мышечную лакуну и спускающаяся во влагалище подвздошно-поясничной мышцы.) Hernia femoralis vasolacunaris 1. наружные, выходящие кнаружи от бедренной артерии 2. срединные или пред сосудистые, выходящие и располагающиеся непосредственно над сосудистым пучком 3. внутренние (типичная бедренная грыжа), выходящие кнутри от бедренной вены 4. грыжи лакунарной связки ( грыжа Ложье грыжа, выходящая через щель в лакунарной связке.) Hernia femoralis cristata ( грыжа Клоке – грыжа, проходящая медиальное сосудистой лакуны.)

Классификация грыж белой линии живота: Hernia epigastrica Hernia epigastrica Hernia paraumbilicalis Hernia paraumbilicalis Hernia hypogastrica Hernia hypogastrica

Классификация пупочных грыж: Hernia funiculi umbilicalis 1) Hernia embryonalis ( до 3-его месяца внутриутробного развития) 2) Hernia funiculi umbilicalis omphalocele ( после 3-его месяца внутриутробного развития) Hernia umbilicalis infantum Hernia umbilicalis adultoriunz По величине грыжевого выпячивания: 1. Малые (размер выпячивания в диаметре 1 – 2 см.) 2. Средней величины ( 3 – 10 см.) 3. Большие ( 11 – 30 см.)

Пупочная грыжа

Внутренние грыжи живота А. Внутрибрюшные Грыжи сальниковой сумки ( foramen Winslowi) Грыжа Трейтца ( грыжевые ворота – recessus duodenojejunalis) Брыжеечные грыжи (recessus retroduodenalis, петли тонкой кишки проникают между пластинками брыжейки ободочной кишки вправо или влево) Грыжи в области слепой кишки 1. recessus ileocaecalis superior 2. recessus ileocaecalis inferior 3. recessus retrocaecalis Грыжи в области сигмовидной кишки (грыжевые ворота – recessus intersigmoideus) B. Диафрагмальные

Осложнения грыж ( Черенько М. П., 1995 г.): Невправимость Ущемление Воспаление Повреждения Новообразования Кишечная непроходимость Инородные тела в грыже

Острое воспаление грыжи чаще возникает при остром аппендиците и по клинической картине мало отличается от ущемления. Хроническое воспаление может быть следствием постоянной травматизации грыжи или иметь специфическую природу, например при туберкулезе брюшины. Хроническое воспаление грыжи сопровождается образованием сращений между грыжевым мешком и его содержимым, что приводит к возникновению hernia irreponibilis. Повреждения отмечаются при травмах или резком повышении внутрибрюшного давления. Они могут вызывать разрыв внутренних органов, расположенных в грыжевом мешке. Новообразования встречаются редко, они могут исходить из грыжевого мешка или его содержимого, а также окружающих органов и тканей. Чаще наблюдаются липомы грыжевого мешка, реже – фибромы, папилломы и мезотелиомы.

Виды ущемления грыж: Эластическое 1. Пристеночное (грыжа Рихтера) 2. Ретроградное 3. Грыжа Литтре Каловое Комбинированное

Эластическое ущемление. Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании и др. При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше чем обычно внутренних органов. Возвращение грыжевых ворот в прежнее состояние приводит к ущемлению содержимого грыжи. При эластическом ущемлении сдавление вышедших в грыжевой мешок органов происходит снаружи.

Пристеночное (рихтеровское) ущемление кишки. Пристеночное ущемление происходит в узком ущемляющем кольце, когда ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки; наблюдается чаще в бедренных и паховых грыжах, реже в пупочных. Расстройство лимфа- и кровообращения в ущемленном участке кишки приводит к развитию деструктивных изменений, некрозу и перфорации кишки.

Ретроградное (обратное) ущемление кишки. Чаще ретроградно ущемляется тонкая кишка, когда в грыжевом мешке расположены две кишечные петли, а промежуточная (связующая) петля находится в брюшной полости. Ущемлению подвергается в большей степени связующая кишечная петля. Некроз начинается раньше в кишечной петле, расположенной в животе выше ущемляющего кольца. В это время кишечные петли, находящиеся в грыжевом мешке, могут быть еще жизнеспособными.

Ущемление дивертикула Меккеля ( hernia Littre ) Литтре в 1700 г. впервые описал наличие дивертикула Меккеля в грыжевом мешке. П. И. Тихов (1914) отмечает, что в некоторых руководствах грыжа Литтре описывалась как грыжа пристеночная. Дивертикул Меккеля чаще встречается в грыжевом мешке при паховых грыжах и реже при бедренных.

Каловое ущемление. Каловое ущемление возникает при ослаблении перистальтики кишечника. Вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в приводящей петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление отводящей петли этой кишки, давление грыжевых ворот на содержимое грыжи усиливается и к каловому ущемлению присоединяется эластическое. Так возникает смешанная форма ущемления.

Дифференциально-диагностические признаки копростаза и эластической формы ущемления грыжи: Копростаз Возникает медленно, постепенно Грыжевое выпячивание мало болезненное, тесто ватой консистенции, незначительно напряжённое Кашлевой толчок определяется Закрытие кишечника неполное Рвота редкая Общее состояние средней тяжести Эластическое ущемление грыжи Возникает внезапно, быстро Грыжевое выпячивание очень болезненное, очень напряжённое Кашлевой толчок не определяется Полная непроходимость кишечника Рвота частая Общее состояние тяжёлое, коллапс

Классификация послеоперационных вентральных грыж ( Черенько М. П., 1995 г.), ч. 1: 1. По состоянию грыжевого содержимого: а) ущемлённые б) вправимые в) частично вправимые г) невправимые. 2. По размерам грыжевого выпячивания а) Малые – до 5 см.; б) Средние – от 6 до 15 см.; в) Большие – от 16 до 25 см.; г) Огромные – от 26 до 40 см.; д) Гигантские – свыше 40 см.

Классификация послеоперационных вентральных грыж ( Черенько М. П., 1995 г.), ч. 2: 3. По локализации грыжевого выпячивания согласно типичным лапаротомным доступам на передней брюшной стенке а) верхнесрединные б) среднесрединные в) нижнесрединные г) боковые ( правосторонние, левосторонние, подвздошные), подреберные, поясничные 4. По форме грыжевого выпячивания а) однокамерные б) многокамерные

Классификация послеоперационных вентральных грыж ( Черенько М. П., 1995 г.), ч. 3: 5. По числу грыжевых выпячиваний а) одиночные б) множественные 6. По частоте возникновения после предшествующих операций а) первичные б) рецидивные По времени возникновения а) ранние ( до 6 мес. после предшествующей операции) б) поздние ( после 6 мес. и более)

Классификация послеоперационных вентральных грыж ( Черенько М. П., 1995 г.), ч. 4: 7. По наличию сопутствующих заболеваний а) без сопутствующей патологии б) и её наличием 8. По степени нарушения трудоспособности больного а) без нарушения трудоспособности б) с ограничением трудоспособности в) с потерей трудоспособности

Клиника и диагностика грыжи Выпячивание в области естественного канала или отверстия. В лежачем положении оно вправляется, стоя – появляется, иногда с урчанием. Может быть неприятная, тянущая боль, усиливающаяся при смене погоды. При настуживании выпячивание увеличивается. Диспепсические расстройства – могут быть ( запоры, поносы ) или дизурические расстройства ( при скользящей грыже мочевого пузыря ) Грыжевые ворота расширены Кашлевой толчок – ощущает палец в грыжевых воротах при покашливании

Клиника и диагностика Для диагностики грыж живота используется ультразвуковое исследование, а также компьютерная томография.

лечение Оперативное для всех видов наружных грыж, в плановом порядке. Способы пластики ( укрепления ) брюшной стенки : - Местными тканями - Синтетическими материалами - Кожным лоскутом При абсолютных противопоказаниях к операции – ношение бандажа

Лечение ущемлённой грыжи Только оперативное ! В экстренном порядке Объём операции : - Рассечение грыжевого кольца, ревизия органов брюшной полости - При некрозе кишечника – резекция ( анастомоз или свищ ) - Дренирование бр. полости при перитоните - Пластика грыжевых ворот

Профилактика ущемления грыжи своевременное оперативное лечение грыжи в плановом порядке

Период послеоперационной реабилитации. Важные особенности послеоперационного периода это помимо необходимой лекарственной терапии, в ряде случаев курсов антибактериальной терапии и адекватного обезболивания, а так же полноценного дренирования послеоперационной раны требуется обязательное соблюдение двигательного режима, ношение бандажа и компрессионного трикотажа и как можно раннее восстановление работоспособности желудочно-кишечного тракта. Индикаторы эффективности лечения: Исчезновение после операции проявлений грыжи; Заживление послеоперационной раны первичным натяжением; Отсутствие в отдаленном послеоперационном периоде лигатурных свищей и проявлений рецидива грыжы; Полное восстановление трудоспособности.

Использованные ресурсы информации : Атлас анатомии человека. І том – Р.Д. Синельников, Я.Р. Синельников (Москва. Медицина – 344 с.); Национальное руководство. Клиническая хирургия. ІІ том – под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко (Москва. ГЕОТАР-Медия, – 832 с.); Паховые грыжи – Н.И. Кукуджанов (Медицина, с.); Особенности классификаций грыж в современной хирургии (обзор литературы) - А.В. Протасов (Журнал. Эндоскопическая хирургия. – – 4. – С. 49–52.); Атлас операций при грыжах живота – Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н (Симферополь, 2004 год)

- здесь вы можете скачать этот файл в формате *.ppt Пароль для скачивания : kaznmu