Переломы диафиза бедренной кости отмечаются примерно в 40% случаев среди всех переломов бедренной кости [1]. Большинство переломов данной локализации возникают при политравме, в результате высокоэнергетической травмы, связанной с ДТП или падением с высоты. При этом возможность несращения и формирования ложного сустава диафиза бедренной кости (ЛСДБК) значительно увеличивается и составляет до 71,1±7,4% случаев [2].

С начала 21-го века основными методами лечения переломов диафизов длинных трубчатых костей являются: Накостный остеосинтез. Блокируемый интрамедуллярный остеосинтез (БИОС).

По данным авторов [3] проанализировавших 1239 пострадавших с изолированными диафизарными переломами длинных костей конечностей, при накостном остеосинтезе бедренной кости из 96 пациентов: ложные суставы выявлены в 23%. замедленная консолидация в 48%. всего в 71% случаев. При использовании для остеосинтеза диафиза бедренной кости БИОС из 44 пациентов [4] : ложные суставы обнаружены в 20,5%. замедленная консолидация в 59%. всего в 79,5% случаев. неудовлетворительные результаты заключались в сращение перелома у 2 больных 3,5%.

При БИОС большое влияние на формирование несращения в зоне перелома оказывает методика обработки костномозгового канала: с рассверливанием или без него [5]. В группе с рассверливанием ложных суставов и замедленной консолидации не наблюдалось. В группе без рассверливания эти осложнения выявились в 3,6% и 9,1% случаях соответственно.

Основные факторы, негативно влияющие на репаративную регенерацию [3] : Степень разрушения ткани в области перелома (включая операционную травму). Возраст пациента. Коморбидность (влияющая на обмен веществ, в том числе за счет приема медикаментов, угнетающих формирование костного регенерата).

Классификация ложных суставов ( по Weber-Cech 1976) [6] гипертрофические - на концах сломанной кости появляются разрастания костной ткани (рис. а:1, 2); гипертрофические (или олиго трофические) - на отломках нет костных разрастаний (рис. а: 3); атрофические (или васкулярные) - в таких суставах нарушено кровообращение, костеобразование плохое или нередко сопровождается остеопорозом сломанной кости (рис. б:1, 2, 3, 4).

Целью исследования являлось проанализировать по рентгенограммам вид ложного сустава, сформировавшегося при применении БИОС диафиза бедренной кости, и изучить способы лечения данных пациентов в нашей клинике за 9 лет.

В отделении было выполнено 584 операции 532 травмированным. Рис. 1. Локализация оперативных вмешательств на бедренной кости и соотношение больных мужского и женского пола.

Рис. 2. Причины переломов диафиза бедренной кости. Рис. 3. Причины переломов вертельной области бедренной кости.

Открытые переломы имелись у 27 пациентов (5.1%). Многосегментарные переломы у 26 пациентов (4.9%). Патологические переломы (доброкачественные и злокачественные опухоли) у 9 больных (1.7%).

Операции выполнялись по окончании острого периода на 5-12 день. С момента госпитализации до операции больные находились либо на скелетном вытяжении, либо по экстренным показаниям им был проведен первичный остеосинтез аппаратом наружной фиксации. В послеоперационном периоде применялся функциональный метод лечения. Движения в смежных к перелому суставах разрешали на 2-3 день. Ходьбу (осевую нагрузку) разрешали по спадении отека с использованием средств разгрузки на 3-10-й день. При выписке всем больным рекомендовали дозированную нагрузку. Первый рентгенологический контроль через 2 месяца.

Ближайшие результаты отслежены у 310 пациентов (100%) Несращение перелома и формирование ложного сустава выявлено в 22 случаях (7.1%). В травматологическом отделении применялись следующие виды блокируемых стержней:

Антеградно-ретроградный блокируемый стержень ChM (нержавеющая сталь). Применялся в 183 случаях(59%) Ложные суставы при применении данного вида стержня были выявлены в 8 случаях (4.4%).

Блокируемый стержень DC (титановый сплав) Применялся в 105 случаях (33,9%) Ложные суставы при применении данного вида стержня были выявлены в 12 случаях (11,4%). (Стоит отметить, что в первых партиях данные стержни были неканюлированные и в них отсутствовало дистальное овальное отверстие для динамизации перелома, и именно среди этих стержней отмечались большинство случаев образования ЛС.

Блокируемый стержень производства КНР (титановый сплав) с блокирующими винтами-шпильками Применялся в 22 случаях (7,1%) Ложные суставы в этой подгруппе выявлены в 2 случаях (9,1%). (В данных стержнях отсутствует дистальное овальное отверстие и проксимальные отверстия имеют угол введения 130 о,что не позволяет проводить динамизацию и компрессию в месте перелома).

Изучив рентгенограммы пациентов с замедленной консолидацией и ложными суставами, мы пришли к выводу, что в 75% (12 чел.) случаев формируются гипертрофические (олиго трофические) ложные суставы гипертрофический ЛС (больная 26 лет, через 9 мес. после БИОС). гипертрофический ЛС (больная 40 лет, через 26 мес. после БИОС)

По нашим наблюдениям причинами образования ложных суставов являлись: Диастаз между отломками. Интерпозиция мягких тканей (мышц, сухожильных волокон) между отломками. Сочетание перелома бедра с переломами других сегментов конечностей. При открытой репозиции перелома и установке вакуумного дренажа на длительный срок ухудшаются условия формирования гиперостальной костной мозоли, сращение перелома происходит по эндостальной мозоли, что приводит к замедленной консолидации и формированию ложного сустава. Полное отсутствие нагрузки на прооперированную конечность в послеоперационном периоде при сочетанных травмах не позволяющих больному давать нагрузку на прооперированную конечность.

Тонкий стержень: когда в канал диаметром мм вводится стержень диаметром на 9 мм. Разница в использовании блокируемого стержня с дистальным овальным отверстием и без него: овальное отверстие в процессе лечения позволяет проводить динамизацию, а круглое нет. Неправильное введение винта в овальное отверстие. При попытке динамизации винт или сгибается или ломается из-за чего динамизации не происходит. Не вовремя выполненная динамизации переломов или ее не выполнение в связи с нарушением больным рекомендаций. Непопадание винтов в дистальное отверстие. Перелом блокируемого стержня.

Пациентам, имеющим признаки формирования ложных суставов диафиза бедренной кости, были выполнены следующие операции: Замена стержня на больший диаметр с рассверливанием костномозгового канала -3 случая. Открытая репозиция с устранением смещения и устранением интерпозиции мягких тканей – 5 случаев. Костная пластика по Хахутову без удаления блокируемого стержня - 7 случаев; Костная пластика материалами "хронас" без удаления блокируемого стержня - 2 случая; Костная пластика трансплантатом из крыла подвздошной кости без удаления блокируемого стержня - 2 случая.

Результаты лечения ложных суставов бедренной кости после БИОС прослежены у 16 пациентов Сращение отмечено у всех пациентов – сроки сращения от 4 до 10 месяцев в зависимости от способа операции.

Примеры пациентов с ложными суставами.

66

Выводы: Исходя из полученных данных, можно сказать, что при замедленной консолидации «сращение- формирование» ложного сустава первично происходит по ГИПОТРОФИЧЕСКОМУ типу 12 человек (75%) при продолжении нагрузки на конечность и при отсутствии активной, т.е. выжидательной хирургической тактики происходит поломка металлических конструкций (стержня, винтов) приводящая к подвижности ложного сустава и формированию«ТУГОГО/ГИПЕРТРОФИЧЕСКОГО» ложного сустава.

Для профилактики несращения необходимы: Строгое соблюдение показаний к лечению методом БИОС. Строгое выполнение техники и методики оперативного лечения. Своевременная динамизация. Динамическое наблюдение больного в амбулаторных условия до полного сращения перелома. При замедленной консолидации и признаках формирования ложного сустава следует прибегать к активной хирургической тактике, в частности, путем применения костной пластики.

Список литературы: 1. Котельников Г.П., Миронов С.П., ред. Травматология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; С Гайко Г.В., Козак Р.А. Факторы риска развития ложных суставов бедренной кости // Политравма, 2012 г. 4.С Попсуйшапка А. К., Ужигова О. Е., Литвишко В. А. Частота несращения и замедленного сращения отломков при изолированных диафизарных переломах длинных костей конечностей // Ортопедия, травматология и протезирование С. 39– Барабаш А.П., Шпиняк С.П., Барабаш Ю.А. Сравнительная характеристика методов остеосинтеза у пациентов с оскольчатыми переломами диафиза бедренной кости // Травматология и ортопедия России С.116 – Марченко А.С., Фомин Н.Ф., Москалев В.П. Травматичность блокированного интрамедуллярного остеосинтеза в свете топографо-анатомического и клинического исследования // Вестник Российской военно-медицинской академии (33). С Weber B. G. Pseudarthrosen. Pathophysiol- ogie, biomechanik, therapie, ergebnisse / B. G. Weber, O. Cech. BernStuttgart- Wien, Hans Huber, p.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!