Западно - Казахстанский Государственный Медицинский Университет им. Марата Оспанова Самостоятельная работа студента На тему : Дифференциальная диагностика " острого живота " в гинекологии. Выполнили : Раимова А. Кабдрахманова А. 519 А

ОСТРЫЙ ЖИВОТ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ В БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ Внематочная беременность (1,3-6%) Апоплексия яичников (0,5-2,5%) Перфорация матки (1%)

МКБ Х предлагает следующую классификацию внематочной беременности а. Абдоминальная ( брюшная ) беременность б. Трубная беременность (1) Беременность в маточной трубе (2) Разрыв маточной трубы вследствие беременности (3) Трубный аборт. в. Яичниковая беременность г. Другие формы внематочной беременности 1 Шеечная 2 Комбинированная 3 В роге матки 4 Внутрисвязочная 5 В брыжейке матки 6 Неуточнённая

Внематочная беременность В зависимости от места имплантации оплодотворенного яйца различают следующие формы внематочной беременности : интерстициальная, истмическая, ампулярная, яичниковая ( интрафолликулярная, эпиофоральная ) брюшная беременность ( первичная, вторичная )

Причины внематочной беременности воспалительные процессы различной этиологии, генитальный инфантилизм, аномалии развития половых органов, гормональные нарушения в яичниках, эндометриоз, опухоли яичников и труб, психическая травма и др

Внематочная беременность По клиническому течению классифицируются следующие формы : развивающаяся внематочная беременность прервавшаяся трубная беременность

Прогрессирующая внематочная беременность схваткообразные боли внизу живота, нередко со стороны развития процесса до 4 – 5 недель беременности матка может соответствовать сроку задержки менструаций, а затем отсутствие увеличения матки. труба будет прогрессивно увеличиваться, приобретать веретенообразную или овоидную форму, мягко - эластическую консистенцию, становиться подвижной, отдельно пальпируется яичник. в области маточной трубы пальпируются пульсирующие сосуды в трудных случаях можно произвести кульдоскопию или лапароскопию - утолщения синюшного цвета, маточная труба и инъецированные сосуды. при ультразвуковом исследовании эхографические изменения указывают на наличие плодного яйца в трубе. при гистеросальпингографии расширение трубы и симптом " обтекания "

ВБ прервавшаяся по типу трубного аборта стертая и затяжная форма внематочной беременности. невыраженное внутреннее кровотечение повторяющиеся схваткообразные боли внизу живота, головокружения, кратковременные обморочные состояния, появление темных кровяных выделений из влагалища, неопределенные желудочные жалобы общее состояние удовлетворительное, температура нормальная или субфебрильная, при присоединении инфекции может быть высокой. Пульс не учащен. Артериальное давление в пределах нормы. Отмечаются нагрубание молочных желез и пигментация вокруг сосков. При гематоме наблюдается окрашивание кожи в области пупка в синий цвет с переходом в зеленовато - желтый до оранжевого, при этом может быть окрашивание в желтый цвет ладоней и стоп. не выраженная мышечная защита при достаточно резкой пальпаторной болезненности и раздражении брюшины ( симптом Куленкампфа ), приглушения перкуторного звука в отлогих частях живота

ВБ прервавшаяся по типу трубного аборта шейка матки обычной консистенции, смещение ее болезненно, отмечаются тестоватость и выбухание сводов. положительный симптом Промптова смещение матки пальцем через прямую кишку вызывает резкую боль, а чувствительность дна дугласова пространства незначительная. Определяется несколько увеличенная размягченная матка. В области придатков матки пальпируется утолщение веретенообразной формы или тестоватость свода. В месте утолщения трубы можно пропальпировать пульсацию сосудов. При наличии около трубной гематомы А. А. Коган (1947) предлагает наружной рукой через брюшную стенку зайти за опухоль и пальцы внутренней руки направлять навстречу через соответствующий свод. При этом пальцами можно ощущать расходящуюся в стороны густую массу, которая при удалении пальцев снова заполняет свод. В таких случаях показана пункция заднего свода. При осмотре матки с помощью зеркал выявляется цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Из шеечного канала имеются темно - коричневые выделения, иногда с кусочками ткани, которые должны подвергаться гистологическому исследованию

ВБ прервавшаяся по типу разрыва маточной трубы за несколько дней до разрыва имеются схваткообразные боли внизу живота, в одной из паховых областей. среди полного здоровья возникают острая боль внизу живота с отдачей в прямую кишку, головокружение, состояние дурноты часто с кратковременной потерей сознания, холодный пот, боли распространяются в область подреберья, ключицы или лопатки при осмотре бледность кожных покровов, синеватый оттенок губ с бледным ободком, расширенные зрачки. Температура тела нормальная или слегка повышена. Пульс частый, слабого наполнения и прогрессивно учащается при отсутствии наружного кровотечения. Наблюдается задержка мочеиспускания, позывы на дефекацию. Реже бывают тошнота, обморочное состояние, иногда наблюдается также симптом " ваньки - встаньки ". отделяемое из влагалища появляется лишь через несколько часов после приступа или позже в небольшом количестве коричневого цвета. живот умеренно вздут, брюшная стенка участвует в дыхании, при пальпации она мягкая, резко болезнен ­ ная. Симптом Щеткина Блюмберга положительный. Отмечается приглушение перкуторного звука в отлогих частях живота. При перемене положения больной перкуторный звук смещается соответственно уровню жидкости. При значительном внутреннем кровотечении отмечается вздутие кишечника, перкуссия над которым дает тимпанический звук ( симптом " плавающего кишечника "), и наличие резкого приглушения перкуторного звука в отлогих частях живота

ВБ прервавшаяся по типу разрыва маточной трубы при гинекологическом осмотре часто имеются признаки генитального инфантилизма, в сочетании с дисфункцией яичников, синюшность или бледность слизистой оболочки влагалища с коричневатым отделяемым на ее поверхности. шейка матки обычной консистенции, смещение ее резко болезнен ­ но. Задний свод влагалища уплощен и несколько выбухает, пальпация его резко болезненна, особенно при смещении шейки матки кпереди ( симптом " крик Дугласа "). матка незначительно увеличена, обычной консистенции, болезненная при пальпации. При значительном кровоизлиянии в брюшную полость появляется симптом " плавающей матки ". при поднятии головного конца скапливающаяся кровь в малом тазу создает нависание сводов ( симптом " колпачка "). В случае образования за маточной гематомы через боковой свод определяются выраженная пастозность, своды тесто ватой консистенции. в первые часы с начала прерывания беременности происходит снижение гемоглобина и эритроцитов, а цветной показатель не изменяется. По мере увеличения внутреннего кровотечения нормохромная анемия сменяется гипохромной. Повышается скорость оседания эритроцитов. Со стороны белой крови отмечается - снижение лейкоцитов и тромбоцитов

Биологические и иммунологические реакции на беременность будут сомнительными или отрицательными, если с момента прерывания беременности прошло более 3 недели. При наличии околоматочной или около трубной гематомы, а также с целью дифференциального диагноза с воспалением придатков матки и тазовой брюшины показана пункция брюшной полости через задний свод. После установления диагноза прервавшейся внематочной беременности единственным способом лечения является срочное хирургическое вмешательство. При наличии симптомов геморрагического шока не следует стремиться вначале вывести больную из этого состояния, а затем осуществлять оперативное лечение. Необходимо срочно начать операцию и параллельно проводить противошоковые мероприятия ( до определения групповой и резус - принадлежности крови ввести высокомолекулярные гемокорректоры, а затем кровь ). Эффективным методом борьбы с геморрагическим шоком является реинфузия излившейся в брюшную полость крови ( противопоказания : давность инсульта более ч, наличие инфекции и гемолиза ). Техника реинфузии : кровь из брюшной полости собирают стерильной емкостью, фильтруют через восемь слоев марли в стерильную ампулу системы, в которую предварительно вводят мл изотонического раствора хлористого натрия и переливают внутривенно капельно, либо струйно. При выборе анестезиологического пособия предпочтение следует отдать эндотрахеальному наркозу с миорелаксантами. Лечение

АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА Апоплексия ( разрыв ) яичника остро возникшее нарушение целостности ткани яичника, сопровождающееся кровотечением в брюшную полость. Существует две формы апоплексии : без кровотечения в брюшную полость с внутрибрюшным кровотечением. При выраженном внутреннем кровотечении и характерной крови, полученной при пункции заднего свода, показано чревосечение

АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА Заболевание наступает в различные фазы менструального цикла наиболее часто в фазу овуляции либо в стадии васкуляризации желтого тела. возможны случаи разрыва желтого тела во время беременности. определенная роль в возникновении апоплексии яичника отводится воспалительным изменениям в червеобразном отростке, который связан с яичником кровеносными и лимфатическими сосудами. Причиной апоплексии чаще всего являются воспалительные заболевания внутренних половых органов женщины, которые приводят к нарушениям сосудов яичника ( варикозным расширениям, склерозированию или истончению стенок сосудов ). Эти нарушения мешают крови нормально циркулировать, поэтому происходит разрыв капсулы яичника, и начинается кровотечение в брюшную полость

Патогенез Чаще всего апоплексия происходит в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела ( приблизительно на день ). Разрыв яичника возникает вследствие застойной гиперемии, варикозно расширенных или склерозированных сосудов, а также склеротических изменений в стреме. Кровотечению из яичника предшествует образование гематомы, которая вызывает резкие боли из - за нарастания внутриовариального давления. Затем следует разрыв ткани яичника. Даже при небольших разрывах, а диаметр отверстия редко превышает 1 см, может быть обильное кровотечение

Клиническая картина периодически возникающих схваткообразных болей, которые локализуются в области яичника, носят кратковременный характер ( не более 1 часа ). при разрыве гематомы или кист яичника боли возникают во вторую половину менструального цикла. тяжесть заболевания зависит от силы и длительности кровотечения. чаще боли возникают внезапно, бывают связаны с травмой или физической нагрузкой и иррадиируют в ногу, задний проход и реже в область ключицы или лопатки. дизурические явления. Если кровотечение из яичника сильное, то клиническая картина больше сходна с нарушившейся внематочной беременностью. Нарастают симптомы вторичной анемии : бледность сли ­ зистых оболочек и кожи, пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижается. Температура тела нормальная, реже повышенная за счет всасывания излившейся крови. Пальпаторно отмечается локальная болезненность брюшной стенки. Мышечное напряжение и симптомы раздражения брюшины зависят от силы кровотечения

Клиническая картина и диагностика. При влагалищном исследовании шейка матки обычной консистенции, смещение ее кпереди болезненно. Тело матки не увеличено, болезненно. Иногда удается определить увеличенный с неровными контурами тугоэластической консистенции яичник. Пальпация его болезненна. При значительном раздражении брюшины придатки определить не удается, но область локализации их при пальпации резко болезненна. Иногда при осмотре зеркалами обнаруживаются незначительные кровяные выделения из шейки матки. Диагностика представляет значительные трудности, так как симптомы апоплексии схожи с симптомами внематочной беременности, острого воспаления придатков или острого аппендицита. В условиях современной клиники нередко прибегают к диагностической лапароскопии ; при внутрибрюшном кровотечении делают пункцию через задний свод влагалища

Консервативная терапия При удовлетворительном состоянии и небольшом кровотечении Тщательное наблюдение в стационаре Покой Холод на низ живота

Методика оперативного лечения Оценивается место разрыва, его характер и состояние яичника, обязателен осмотр противоположного яичника. При небольшом дефекте ткани яичника, не сопровождающимся выраженным кровотечением, после освежения краев производится его ушивание отдельными узловыми швами с использованием кишечной иглы и тонкого кетгута Аналогичную методику применяют при разрыве желтого тела беременности. При значительных разрывах с выраженным кровотечением производят экономную клиновидную резекцию яичника. Дефект яичника ушивают отдельными кетгутовыми швами. Необходимость в удалении яичника возникает только при массивном кровоизлиянии с полным поражением его ткани

ПЕРЕКРУЧИВАНИЕ НОЖКИ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА При перекруте ножки опухоли ( киста или кистома яичника, субсерозный миоматозный узел ), придатков матки ( гидросальпинкс, реже здоровые придатки ) и нарушении кровообращения в них возникает картина острого живота. При перекруте ножки опухоли вначале нарушается ток крови по венозной системе. При наличия венозного застоя форменные элементы крови начинают пропотевать и создают перенапряжение в опухоли. Следствием этого является быстрое увеличение опухоли в течение нескольких часов. В дальнейшем ввиду отека ножки или значительного ее перекрута затрудняется и артериальный ток крови, что приводит к некрозу опухоли с последующим перитонитом или разрыву, капсулы с картиной шока. Для перекрута ножки кисты или фиброзного миоматозного узла характерно наличие в анамнезе кисты или миомы матки, для перекрута гидросальпинкса наличие длительных воспалительных заболеваний в придатках матки

Клиническая картина и диагностика внезапно возникших острых болей, чаще приступообразного характера с иррадиацией в промежность, бедро, поясницу. появляется дизурия, тошнота и рвота. часто связывает боли с физической нагрузкой или резкой переменой положения тела. Больная беспокойна, холодный пот на лице. Вначале температура тела нормальная, пульс частый. Анализы крови и мочи заметно не изменяются. При присоединении воспалительных изменений в опухоли или ее некрозе температура субфебрильная и даже высокая, пульс учащается. В анализе крови обнаруживают высокий лейкоцитоз, повышение СОЭ. Живот умеренно вздут, напряжен, симптом Щеткина – Блюмберга положительный. Через брюшную стенку вследствие ее напряжения пропальпировать опухоль не удается. Однако при значительном размере опухоли можно отметить приглушение перкуторного звука в одной из паховых областей, которое при перемене положения тела не меняется

Клиническая картина и диагностика При двуручном ректовагинальном брюшностеночном исследовании в области придатков матки определяется образование округлой формы, тугоэластической консистенции, ограниченное в подвижности и резко болезненное. При перекруте гидросальпинкса это образование принимает веретенообразную форму, извитое, менее подвижное и плотноэластической консистенции. При перекруте фиброзного узла можно определить увеличенную матку и субсерозный миоматозный узел, который смещается вместе с маткой и имеет плотноэластическую консистенцию. При дифференциальном диагнозе с острым аппендицитом начало заболевания и данным двуручного исследования, при котором в малом тазу пальпируется неподвижный инфильтрат. В анализе крови прогрессивно нарастает лейкоцитоз. Очень часто дифференциальный диагноз приходится проводить с почечной коликой, при которой выражены симптом Пастернацкого и дизурические явления, изменения в анализе мочи ( эритроциты, лейкоциты, повышенное количество солей ). Симптомы раздражения брюшины выражены нерезко

Клиническая картина и диагностика Киста яичника, перекрутившаяся через кишечную петлю, может вызвать кишечную непроходимость. Острая задержка мочи со значительным переполнением мочевого пузыря может дать сходную картину с перекрутом кисты. Достаточно выпустить мочу катетером, как все явления острого живота исчезнут. Отличительным признаком острого воспаления придатков матки и органов является то, что применение при этом тепловых процедур резко усиливает боли, а при перекруте ножки опухоли в начале заболевания тепловые процедуры успокаивают боли, так как временно улучшается питание органа Лечение. Больные с подозрением на перекрут ножки опухоли должны быть срочно госпитализированы. При подтверждении диагноза показано немедленно чревосечение удаление перекрутившейся опухоли. При удалении придатков матки с опухолью зажимы накладывают на ножку, которую нельзя раскручивать.

Анатомическая ножка опухоли яичника Брыжейка яичника Собственная связка яичника Подвешивающая связка яичника Кровеносные сосуды ( яичниковая артерия, одноименные вены, анастомоз с маточной артерией ) Лимфатические сосуды Нервы Хирургическая ножка опухоли яичника Образовавшаяся в результате перекрута Включает и другие органы Перерастянутую маточную трубу Сальник Петли кишечника

ТРУБНО - ЯИЧНИКОВЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ При острых воспалительных заболеваниях внутренних половых органов тесная анатомическая связь внутренних половых органов с другими органами брюшной полости создает физиологические предпосылки распространения инфекционного процесса из одного органа на другой путем непосредственного контакта или по кровеносным и лимфатическим сосудам. Симптоматика этих заболеваний имеет много общего, поэтому важна дифференциальная диагностика, так как в подавляющем большинстве гинекологических заболеваний можно обойтись консервативными методами лечения, а хирургическая патология требует срочных оперативных вмешательств. В анамнезе больных с острым воспалительным процессом имеются бесплодие, нередко туберкулезной этиологии, дисфункция яичников обострение воспалительных процессов, связанных с осложненными родами или абортами или внутриматочными вмешательствами. периодически появляющиеся бели, вызывающие раздражение наружных половых органов.

Клиническая картина Тяжелый, деструктивный характер изменений в половых органах наступает при воспалительном процессе туберкулезной и гонококковой этиологии и является двусторонним. Воспалительный инфильтрат поражает всю стенку маточной трубы и нередко ведет к образованию в ней гнойников. При этом возникает слипчивый процесс в различных отделах маточных труб, чаще в ампулярной и интерстициальной частях, а скапливаемый обильный секрет растягивает стенку маточной трубы и превращает ее в ретенционное образование ( гидросальпинкс ), затем образованию гнойных опухолей ( пиосальпинкс ). В воспалительный процесс часто вовлекается серозная оболочка маточных труб, что создает условия, для образования спаечного процесса с окружающими органами ( кишечником ). Нередко маточные трубы срастаются с яичником, и возникает гнойная воспалительная опухоль придатков матки ( гнойный сальпингоофорит ). При частых обострениях, физическом перенапряжении или грубом обследовании может произойти разрыв этих опухолей с последующим развитием перитонита. Острому началу заболевания предшествует плохое самочувствие, сниженная работоспособность, субфебрильная температура. Возникающие боли локализуются в малом тазу с иррадиацией в паховую область и внутреннюю поверхность бедра. Температура тела постепенно повышается. Появляется дискомфорт со стороны желудочно - кишечного тракта и мочевыделительной системы ( болезненность при дефекации, учащенное и болезненное мочеиспускание ). Тошнота и рвота присоединяются позже

Клиническая картина При гнойных поражениях в силу истончения стенки маточных труб и последующего прорыва в свободную брюшную полость может возникнуть разлитой гнойный перитонит. Открытая форма пельвиоперитонита по симптомам сходна с разлитым перитонитом и является часто следствием восходящей гонококковой инфекции. Тактика врача в этих случаях будет различной: при разлитом гнойном перитоните показано чревосечение, а при открытой форме пельвиоперитонита гонококковой этиологии, как правило, консервативное лечение – пункция брюшной полости через задний свод влагалища. общее состояние лучше, чем при прободном перитоните, но болезненность в нижнем отделе живота резче выражена. При осмотре зеркалами слизистая оболочка шейки и влагалища гиперемирована. Из шеечного канала наблюдается гнойное отделяемое. При двуручном влагалищно-брюшностеночном исследовании вследствие резкой болезненности и напряжения брюшной стенки определить внутренние половые органы не удается. Смещение матки болезненно. Своды достаточно глубокие и болезненные. В этих случаях показано до начала лечения взять мазки из шейки матки, влагалища, мочеиспускательного канала и прямой кишки на гонококк, иногда можно использовать пункцию заднего свода влагалища. При наличии в мазках гонококка следует сначала приступить к противовоспалительной терапии: антибактериальная терапия, холод на живот, покой.

При благоприятном течении процесс уже в первые сутки стихает : снижается температура, симптомы раздражения брюшины становятся менее выраженными, наступает быстрое отграничение здоровых органов и тканей. Открытая форма пельвиоперитонита переходит в закрытую. Клиническая картина прободного гинекологического перитонита требует срочного оперативного вмешательства. При наличии острого воспалительного процесса в половых органах прорыв гнойника обычно связан с физической нагрузкой, половым актом. Прободному гинекологическому перитониту часто предшествует ранняя стадия : схваткообразные боли, сопровождающиеся тенезмами или дизурическими явлениями ( симптомы прорыва гнойной опухоли в кишку или мочевой пузырь ). Ухудшение общего состояния : температура тела быстро повышается, достигая высокого уровня, учащается пульс, задержка стула и газов ( метеоризм ), редко рвота. Нарастают симптомы раздражения брюшины. При двуручном ректовагинальном исследовании смещение шейки матки несколько ограничено и резко болезненно. Вследствие напряжения брюшной стенки матку не всегда можно четко определить. Позади или сбоку, реже спереди от матки определяется нижний полюс конгломерата опухоли с нечеткими контурами ( ретортообразной формы ) с толстой капсулой малоподвижный, резко болезненный. При этом выраженной инфильтрации в околоматочной клетчатке нет.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Трубный выкидыш Неполный маточный аборт Воспаление придатков матки Апоплексия яичника Острый аппендицит На 3-5 неделе бер На 6-10 нед Задержки нет На день мц Задержки нет Боли внезапно, приступом, обморок, коллапс, рвота, шок Боли нарастают схваткообр., повторяются над лоном Постепенно постоянно Разной выраженности боли, иррадиируют в задний проход и в ногу Усиливающиеся в эпигастрии, затем в подвздошной области, рвота, тошнота Температура нормальная нормальнаяповышенанормальнаяповышена Френикус- симптом - наблюдается отсутствует Может бытьотсутствует Напряжение мышц передней брюшной стенки имеется отсутствуетимеется Положительны на стороне поражения выраженное

Трубный выкидыш Неполный маточный аборт Воспаление придатков матки Апоплексия яичника Острый аппендицит Явления раздражения брюшины имеются отсутствует Положитель ны на стороне поражения имеются Симптом Щеткина- Блюмберга отрицательн ый отрицательн ый положительн ый PV болезненно безболезнен но болезненно безболезнен но Матка не соответ сроку бер Соответ сроку берем Матка не увеличена

Трубный выкидыш Неполный маточный аборт Воспаление придатков матки Апоплексия яичника Острый аппендицит Труба увеличена Придатки не увеличены Увеличение придатков Резко болезненна Придатки не увеличены симптом Промптова положительн ый отрицательн ый резко положительн ый Слабо пол симптом "крик Дугласа« положительн ый отрицательн ый резко положительн ый Выделения темные кровянистые умеренные Обильное кровотечени е ярко красное со сгустками отсутствуют

Трубный выкидыш Неполный маточный аборт Воспаление придатков матки Апоплексия яичника Острый аппендицит Пункция заднего свода свободная кровь отсутствует Серозная жидкость Может быть свободная кровь Серозная жидкость Иммунологич еские реакции на беременность положительн ые положительн ые отрицательны й Признаки интоксикации отсутствуют отсутствуютимеютсяотсутствуютимеются Анализ крови не изменен Умеренный лейкоцитоз, повышенная СОЭ Анализ крови не изменен Выраженный лейкоцитоз, повышенная СОЭ