Для добавления текста щёлкните мышью Механическая желтуха

Желтуха- синдром, развивающийся вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина. Надпечёночная Печёночная Подпечёночная

Причины механической желтухи 1. Холедохолитиаз (60-85%) 2. Стеноз БДС (10-12%) 3. Индуративный панкреатит (4-8%) 4. Опухоли головки поджелудочной железы и БДС 5. Первичносклерозирующий холангит 6. Перихоледохеальный лимфаденит

Пигментный обмен Гемоглобин в РЭС печени, селезёнке, костном мозге превращается в билирубин. Клетки РЭС выделяют в кровь непрямой, свободный билирубин. Печёночная клетка захватывает, здесь он отделяется от альбумина. В эндоплазматической сети билирубин связывается с глюкуроновой кислотой, становится растворимым в воде и даёт быструю (прямую) реакцию с диазореактивом.

Пигментный обмен Образующийся пигмент называется связанным или прямым билирубином. В таком виде он выделяется в протоки, в желчь. В кишечнике под воздействием кишечной флоры билирубин превращается в уробилиноген. Около 10% его всасывается из кишечника в кровь и расщепляется печенью. Большая часть выделяется с калом.

Пигментный обмен печени (норма).

Пигментный обмен печени (подпечёночный блок).

Клинические варианты механической желтухи I. Желтушно-болевая (40%) II. Желтушно-панкреатическая (20%) III. Желтушно-холециститная (27%) IV. Желтушно-безболевая (8%) V. Желтушно-септическая (5,5%)

Основные симптомы Боль – в правом подреберье и эпигастральной области, острая, иррадиирующая Тошнота, рвота – рефлекторная Желтуха – через часа Кожный зуд Обесцвеченный кал Тёмная моча Лейкоцитоз Гипербилирубинемия за счёт прямой фракции

I.Желтушно-болевая форма- обструкция холедоха камнем Боль – интенсивная, острая в правом подреберье, эпигастрии, иррадиирующая в правое плечо, лопатку. Больные беспокойные. Тошнота Рвота Гипертермия – чаще рефлекторная (раздражение центра терморегуляции) Желтуха появляется через часа от начала приступа. Сначала темнеет моча, затем склеры и кожа. Желтуха может быть транзиторной – если камень вентильный и нарастающий, если камень ущемлён

Желтушно-болевая форма Кожный зуд – редко, больше при онкологической патологии. Обесцвеченный кал Живот может быть мягким и безболезненным (или незначительно болезненный) Пульс в норме или учащён Лейкоцитоз умеренный Симптомы острого холецистита отсутствуют.

II. Желтушно-панкреатическая форма Возникает, как правило, при ущемлении камня в БДС, когда наряду с желчной гипертензией развивается и панкреатическая, что нередко приводит к развитию панкреатита.

Желтушно-панкреатическая форма Болевой синдром как при о.панкреатите (опоясывающие боли) болевой шок падение АД. Больные кричат, мечутся, анальгетики не эффективны наркотический сон. Неукротимая рвота Энзимная интоксикация (учащение пульса, лейкоцитоз со сдвигом влево, клиника ферментативного перитонита) Тёмная моча желтуха светлый кал Пальпаторно – ригидность и резкая болезненность в эпигастрии и подреберьях Амилаземия и амилазурия

III. Желтушно-холецистная форма Причина желтухи двоякая: - либо камень холедоха приводит к обструкции и воспалению ЖП; - либо воспаление ЖП переходит на протоки, вызывая их непроходимость. Может быть и ферментативный холецистит. В клинической картине превалируют симптомы острого холецистита. С него начинается заболевание, а через сутки появляется желтуха.

IV. Желтушно-безболевая форма Возникает редко при ЖКБ, чаще при онкологической патологии. Особенность в том, что при этой форме отсутствует болевой приступ. Желтуха появляется исподволь.

V. Желтушно-септическая форма Это холангит – обструктивный. Он может начаться сразу, если желчные протоки уже инфицированы, или осложнить любую другую форму из перечисленных выше. Это тяжёлая группа больных.

Желтушно-септическая форма Основные симптомы : Боль в правом подреберье Ознобы, гектическая температура тела Желтуха Гиперлейкоцитоз со сдвигом влево. Осложнения: Холангиогенные абсцессы печени Сепсис Летальность – 9-38%

Диагностика 1. Билирубинемия за счёт прямой фракции 2. Гиперхолестеринемия 3. Желчные пигменты в моче 4. Ахолия 5. Щелочная фосфатаза (сначала в норме) 6. УЗИ % (главный признак – холангиоэктазия 7. Гастродуоденоскопия + РХПГ 8. Чрезкожная чрезпечёночная холангиография 9. Компьютерная томография 10. Лапароскопия

Ретроградная халангиопанкреатография

Тактика Все действия направлены на быстрейшую разгрузку печёночного дерева. Способы: 1. Назобилиарный дренаж 2. ЭПСТ 3. Стент 4. Лапароскопическая холецистостомия При сочетании желтухи с острым холециститом или панкреатитом, тактическое решение определяет патология ЖП или ПЖ.

Папилосфинктеротомия

Назобилиарный дренаж

Стенты гепатико-холедоха.

Тактика При отсутствии эндоскопических методов разгрузки желчных протоков и отсутствии деструкции ЖП или ПЖ начинается консервативная терапия. Чаще она бывает успешной и со 2-3 суток от начала лечения билирубинемия снижается. Тогда, когда этого не происходит, билирубинемия не снижается, консервативная терапия не более 6-7 суток, затем операция.

Тактика !!! Появление клинических признаков холангита является показанием к срочному оперативному вмешательству и дренированию протоков.

Интраоперационные методы исследования Пальпация Определение диаметра гепатикохоледоха (в норме 6-8 мм) Холангиография Холедохотомия и ревизия Зондирование Холедохоскопия УЗИ

Объём операции Холецистэктомия Холедохотомия – глухой шов СДХДА Трансдуоденальная ПСТ Летальность 6-20%