Дайындаған :Маратова А ЖМ: Дайындаған :Маратова А ЖМ: С.Д.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА

ПЛАН Определение Клиника Особенности Диагностика Диференцильная диагностика Лечение Источники

Дивертикул Меккеля (дивертикул подвздошной кишки) является врождённой аномалией тонкой кишки, связанной с нарушением обратного развития проксимального отдела желточного протока (протока между пупком и кишечником), когда остается необлитерированной (незакрытой) его проксимальная часть.

Патогенез Самым частым типом врожденного дивертикула является дивертикул Меккеля, который локализуется в подвздошной кишке. Дивертикул Меккеля формируется в результате неполноценной инволюции желточного протока, который в эмбриогенезе соединяет просвет развивающейся кишечной трубки с желточным мешком. Этот одиночный дивертикул выглядит как небольшое выпячивание в области свободного края кишки. Дивертикул Меккеля наблюдается у 2% популяции, в 2 раза чаще у мужчин. Дивертикул Меккеля манифестирует обычно к 2 годам жизни (но только 4% дивертикулов Меккеля проявляются клинически). Дивертикул Меккеля расположен обычно на расстоянии 85 см (2 фута) от илеоцекального клапана, имеет длину 5 см (2 дюйма), диаметр 2 см и 2 типа эктопической ткани. Эти факты объединены в мнемоническое «правило двоек», которое помогает запомнить основные клинические и морфологические характеристики дивертикула Меккеля. Стенка дивертикула Меккеля состоит из слизистой оболочки, подслизистого слоя и мышечной оболочки. Слизистая оболочка, выстилающая дивертикул Меккеля, может напоминать слизистую оболочку нормальной тонкой кишки, однако часто в стенке дивертикула Меккеля обнаруживают эктопическую ткань поджелудочной железы или слизистой оболочки желудка

Клиника острого дивертикулита, осложняющего дивертикул Меккеля у детей, напоминает симптомы острого аппендицита. У ребенка определяется боль в животе (около пупка или в правой подвздошной области), тошнота, повышенная температура, лейкоцитоз, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Обычно верный диагноз устанавливается интраоперационно, когда выявляется интактный червеобразный отросток, а ревизия подвздошной кишки выявляет наличие воспаленного дивертикула Меккеля у ребенка. Воспаление и изъязвление дивертикула Меккеля у детей может послужить причиной его перфорации в свободную брюшную полость с развитием перитонита.дивертикулита острого аппендицита перитонита Кишечная непроходимость, обусловленная дивертикулом Меккеля у детей, сопровождается тошнотой, рвотой, схваткообразной болью в животе, нарастающей интоксикацией. Непроходимость может быть вызвана инвагинацией, перекрутом петель подвздошной кишки вокруг дивертикула, ущемлением кишечных петель.инвагинацией Иногда у детей происходит ущемление дивертикула Меккеля в грыжевом мешке паховой или бедренной грыжи(грыжа Литре). Пари ущемлении грыжи возникает резкая боль, напряжение и неуправляемость грыжевого выпячивания, отсутствие симптома кашлевого толчка.паховой бедренной грыжи Реже, чем другие осложнения, у детей встречаются опухоли дивертикула Меккеля, как доброкачественные (гамартомы, миомы, липомы), так и злокачественные (аденокарциномы, карциноид). Клинические проявления опухолей дивертикула Меккеля у детей могут быть связаны с кишечной непроходимостью, перфорацией стенки, кровотечением.липомы карциноид

Особенности Неосложненный дивертикул Меккеля у детей протекает бессимптомно и может являться случайно находкой при проведении лапаротомии по поводу другого заболевания либо так и не быть распознанным. Клиническая манифестация дивертикула Меккеля у детей обычно связана с развитием осложнений: кишечного кровотечения, воспаления (дивертикулита), кишечной непроходимости (инвагинации, странгуляции), опухолей.кишечной непроходимости Кровотечение из пептической язвы, как самое частое осложнение дивертикула Меккеля у детей, может быть острым, обильным или хроническим, скрытым. Признаком кишечного кровотечения при дивертикуле Меккеля у детей служат дегтеобразный, черный стул. Кровотечение сопровождается общей слабостью, головокружением,тахикардией, бледностью, клинико- лабораторными признаками постгеморрагической анемии. В отличие от кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода или язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, при осложненном дивертикуле Меккеля у детей никогда не бывает рвоты «кофейной гущей». Кровотечениеголовокружениемтахикардиейпостгеморрагической анемии язвы желудка

Диагностика Основной метод - рентгенологическое исследование с контрастированием кишечника взвесью сульфата бария. Как вспомогательный метод применяется ультразвуковое исследование. Диагноз дивертикула Меккеля может быть установлен с помощью радиоизотопной сцинтиграфии с гехнецием-99 т (так называемое "меккелево сканирование"). При этом можно обнаружить гетеротипическую слизистую оболочку желудка (технеций имеет сродство с париетальными клетками желудка). Чувствительность этого теста у детей достигает % и несколько ниже у взрослых. В 15 % случаев получают ложноположительные и в 25 % ложноотрицательные результаты. При продолжающемся кровотечении из дивертикула Меккеля диагноз можно установить с помощью артериографии.

Диф диагностика Одним из важнейших клинических проявлений дивертикула Меккеля является рецидивирующая абдоминальная боль (РАБ). Она характерна также для других органических заболеваний, а также различных функциональных и психогенных расстройств.

Лечение В отношении бессимптомных дивертикулов Меккеля у детей нет единого мнения. Одни детские хирурги считают, что не следует удалять случайно обнаруженный во время операции неизмененный дивертикул; другие настаивают на его обязательном удалении при благоприятной хирургической ситуации.детские хирурги Дивертикул Меккеля у детей, осложненный воспалением, перфорацией, кровотечением, кишечной непроходимостью, ущемлением, однозначно требует проведения ургентного хирургического вмешательства. При этом ребенку может быть выполнено иссечение дивертикула тонкой кишки (дивертикулэктомия) либо сегментарная резекция тонкой кишки с наложением энтероэнтероанастомоза по типу конец в конец. В детской хирургии предпочтение отдается эндоскопической резекции тонкой кишки.иссечение дивертикула сегментарная резекцияэнтероэнтероанастомозаэндоскопической резекции Методом выбора лечения дивертикулита у детей служит консервативная медикаментозная терапия: инфузии антибиотиков, инъекции противовоспалительных препаратов. При рецидивирующем характере воспаления дивертикула Меккеля у детей решается вопрос о резекции дивертикула. При развитии перитонита, кроме резекции тонкой кишки, необходимо проведение дренирования и санации брюшной полости, назначение массивной антибиотикотерапии, инфузионной и дезинтоксикационной терапии.

Источники Л.И.ВЯЗОВА,А.Н.БАШЛАКОВА Учебно-методическое пособие rheumatic-carditis\ rheumatic-carditis\ Автор Хабижанов Б.Х., Хамзин С.Х. "Педиатрия" Окулык. 1-2 том, 2012 г.в., на казахском языке. 1-том