Острая и хроническая почечная недостаточность в детском возрасте

Острая почечная недостаточность (ОПН) – терминальное патологическое состояние, проявляющееся стремительным нарушением функции почек, возникающее в результате расстройства почечного кровотока, повреждения клубочковой мембраны нефрона или внезапной обструкции мочеточников.

Классификация ОПН (в зависимости от причины) I. Преренальная II. Ренальная III. Постренальная

Стадии развития ОПН 1. Начальная стадия (проявляется симптомами основного заболевания) 2. Олигоанурическая (уремическая интоксикация и снижение диуреза) 3. Восстановления диуреза и полиурии 4. Стадия исхода ОПН

Начальная (преданурическая) стадия рвота; боли в животе; беспокойство; помрачённость сознания; нарастающее снижение диуреза и плотности мочи появление эксикоза и артериальной гипотензии или наличие отёчного синдрома признаки сердечной недостаточности.

Олигоанурическая стадия Тошнота, рвота, Диарея Повышенная нервно-мышечная возбудимость, беспокойство или сонливость,кома, судороги, гипертензия Отёк мозга и лёгких Периферические отёки

Стадия восстановления диуреза (длится до недель) Увеличение диуреза и снижение массы тела Увеличение содержания мочевины и креатинина в крови, снижения реабсорбции и фильтрации Вялость, мышечная гипотония, гипорефлексия Низкая плотность мочи, лейкоцитурия, цилиндрурия Гипернатриемия и гипокалиемия Инфекционные осложнения

Стадия исхода ОПН (длится от 6 до 24 мес.) Начинается с нормализации азотемии Нормализуется сначала водно-электролитный обмен, КОС, эритропоэтическая функция Медленно восстанавливается клубочковая фильтрация и канальцевые функции Длительно сохраняется низкая плотность мочи ( ) и никтурия Длительно сохраняются слабость и утомляемость Ограничение функциональных резервов почки Может начаться формирование ХПН

При подозрении на ОПН следует оценить диурез и определить плотность мочи (у большинства больных с ОПН плотность снижена). Причина - недостаточное увеличение диуреза, отделение мочи низкой плотности с малым содержанием растворенных веществ.

Принципы лечения ОПН Устранение причины ОПН; Режим и профилактика осложнений Диетотерапия Восстановление ОЦК; Обеспечение эффективного почечного кровотока; Устранение анемии, электролитных нарушений, ацидоза, уремии; Стимуляция собственного диуреза; Профилактика инфекционных осложнений; Симптоматическая терапия: гипотензивные; противосудорожные; ферменты;

Хроническая почечная недостаточность - синдром, обусловленный постепенной гибелью нефронов в результате прогрессирующего заболевания почек.

Причины ХПН : 1. Обструктивные уропатии, почечная гипоплазия, дисплазия и пиелонефрит – 36,0 % 2. Нефротический синдром с фокально- сегментарным гломерулосклерозом – 9,4% 3. Наследственные нефропатии (поликистоз, нефронофтиз…) – 17,3% 4. Гемолитико-уремический синдром – 4,5%

Клинико-синдромологическая характеристика ХПН Азотемия (уремия) Задержка азотистых метаболитов в крови из-за снижения КФ, усиленный катаболизм, повышение в крови ММ (middle molecular). Астения, анорексия, психоневрологические расстройства, гастроэнтероколит, перикардит, артриты. Анемия Дефицит белка, железа, эритропоэтинов. Кровопотери, гемолиз. Бледность, вялость, слабость. Дистрофические изменения в органах. Анемический шум на сосудах.

Водно-электролитный дисбаланс Гломерулярно-тубулярный дисбаланс, внутрипочечные нарушения транспорта электролитов. Усиленный катаболизм. Клинические симптомы в зависимости от превалирования гиперкалиемии, гипокальциемии, отечный синдром. Остеодистрофия Нарушение продукции активных метаболитов витамина Д, гиперпаратиреоидизм. Боли в костях. Рентгенологические и морфологические проявления изменения костей. Синдром нарушения гемостаза. Нарушения тромбообразования, реологических свойств крови. Геморрагические проявления в различных тканях и органах.

Иммунодефицитное состояние Белковый дефицит Гормональный дисбаланс, первичный и индуцированный лекарствами. Нарушение иммунологического гомеостаза. Частые бактериальные и вирусные инфекции (в том числе гепатит). Септические осложнения. Склонность к опухолевым процессам. Нарушение КОС (типично метаболический ацидоз) Нарушения КФ, аммония- и ацидогенеза. Истощение щелочного резерва. Тошнота, рвота. Проявления компенсаторной деятельности органов дыхания.

Артериальная гипертензия Усиленная продукция ренина, ангиотензина, угнетение продукции простагландинов. Водно-электролитный дисбаланс. Головная боль. Гипертонические кризы. Ретинопатия. Нарушение роста и развития Почечный дизэмбриогенез или нефросклероз. Нарушения гормональных воздействий. Дефицит белка, энергии, витаминов, азотемия, ацидоз. Гипостатура. Отсутствие или недоразвитие вторичных половых признаков. Уменьшение массо-ростовых показателей.

Стадии ХПН I (компенсированная) Резервные возможности почек снижены (при нагрузочных пробах). Общее состояние не нарушено. Клинические симптомы ХПН отсутствуют, за исключением умеренной гипертензии. CКФ = мл/мин; сохранено % нефронов I I(субкомпенсированная) Выявляется лабильная гиперазотемия в сочетании с нарушениями парциальных ренальных функций (снижение на 50-75%). Возможно возникновение гиперкалиемии, ацидоза, ОПН (при дегидратации) CКФ = мл/мин; сохранено менее 30 % нефронов

III (декомпенсированная) Отчетливо проявляются все признаки ХПН – анемия, гипертензия, остеодистрофия. Объем почечных функций – менее 25% нормы, CКФ = %, сохранено менее !0% нефронов Наблюдается нарушение КОС и водно-электролитного обмена. IV(терминальная, диализная): уремия Остаточная функция почек менее 5%, CКФ менее 10%, сохранено менее 5% нефронов. Отмечаются слабость, анорексия, тошнота, сердечная недостаточность, желудочно-кишечные кровотечения, гипертензия, кома. Усугубляются азотемия, электролитные нарушения, ацидоз, анемизация.

Основные проявления ХПН Артериальная гипертензия Анемия Поражение сердца (перикардит) Гиперкалиемия (рвота, боли в конечностях, животе) Поражение костей (остеодистрофия) Интоксикация (уремия) Ацидоз (одышка, снижение аппетита) Повреждение нервной системы Кровоточивость Задержка роста

Лечение ХПН: Применение препаратов Са и витамина Д; Применение рекомбинантного гормона роста человека Применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина, препаратов железа Применение гипотензивных средств Средства, улучшающие почечный кровоток, снижающие азотемию: эуфиллин; курантил; трентал; салуретики; леспенефрил; кофитол.

Показания к заместительной терапии: Клиренс креатинина ниже 10 мл/мин * 1,73 м 2 ; концентрация креатинина выше 0,7 ммоль/л; содержание мочевины выше 25 ммоль/л; выраженный электролитный дисбаланс; гипертензионный синдром; отсутствие эффекта от консервативной терапии.

Методы лечения ХПН Диализ Гемодиализ Перитонеальный диализ Трансплантация почки

Показания к трансплантации почки: Рост более 70 см, вес – более 7 кг Донор совместим с реципиентом по группе крови, имеет отсутствие цитолиза при совмещении лимфоцитов донора и сыворотки реципиента Совпадение генов главного локуса гистосовместимости HLA

Спасибо за внимание!