ВИРУС ГРИППА Семейство - Orthomyxoviridae Род -Influenzavirus Работу подготовил студент VI курса 21 группы Лечебного факультета Кадыров И. И.

Вирион имеет сферическую форму Диаметр нм В сердцевине находится РНП, упакованный в оболочку из М1 белка и РНК-зависимая РНК полимераза Снаружи липидная оболочка В эту мембрану погружены три белка - гемагглютинин, нейраминидаза и ионный канал (белок М2), играющие основную роль в инфекционном процессе. РНП-8 фрагментов однонитевой - РНК в комплексе с белками капсида спирального типа симметрии СТРОЕНИЕ ВИРУСА ГРИППА

Репликация вируса Первым вступает в контакт с рецепторами клетки хозяина гемагглютинин Связывается с сиаловой кислотой, входящей в состав рецептора клетки хозяина Фермент нейраминидаза отщепляет концевые группы сиаловой кислоты клеточных рецепторов В результате чего клетка теряет способность распознавать антиген И вирус проникает в нее путем эндоцитоза Вирусная оболочка сливается с эндосомальной Образуется пора слияния, через которую в цитоплазму открывается путь для чужеродного генетического материала. РНП проникают в клеточное ядро

Репликация вируса Происходит репликация вирусной РНК Сборка новых вирусных частиц, которые с помощью нейраминидазы высвобождаются из поврежденных клеток При этом продукты их распада вызывают интоксикацию организма и лихорадочное состояние и с кровотоком разносятся по всему организму

Основные свойства вируса гриппа Тропизм к цилиндрическому эпителию дыхательных путей - по типу замок - ключ Высокая степень репродукции 1 вирус > свыше 100 ( до нескольких сотен ) вирионов Поражение сосудов, геморрагические осложнения Суперинфекция в форме бактериальных осложнений

Основные свойства вируса гриппа Шифт - полная замена генов, кодирующих H и N Это возможно, поскольку геном вируса гриппа сегментирован При одновременном заражении клетки двумя разными штаммами сегменты их реплицирующихся геномов смешиваются в любых сочетаниях Поэтому новые вирионы содержат разные наборы генов, заимствованные от каждого из исходных вирусов Такое комбинирование сегментов вирусной РНК называют генетической перетасовкой, или реассортацией

Антигены Белок капсида - С - антиген, отвечает за принадлежность к типу А, В или С Выявляется в РСК Специфичности HA и NA вместе определяют подтип Известны 16 подтипов H- антигена (H1 - H16) и 10 подтипов N- антигена (N1 - N10) Выявляются в РТГА

Генетическая и антигенная вариабельность вируса гриппа Отличительная особенность вирусов гриппа - высокая изменчивость антигенных свойств Дрейф - точечные мутации в генах, кодирующие H и N В результате ежегодно возникают эпидемии, а не пандемии, так как защита от предыдущих контактов с вирусом сохраняется, хоть она и недостаточна

Генетическая и антигенная вариабельность вируса гриппа Несмотря на антигенную гетерогенность, вирусы со всеми сочетаниями поверхностных белков выделены только от диких птиц водного и околоводного комплексов ( уток, чаек и т. д.) До недавнего времени выделяли вирусы только трех подтипов гемагглютинина (H1-H3) и двух нейраминидазы (N1-N2)

4 пандемии XX века: Испанский грипп 1918 г. - H1N1 Азиатский грипп 1957 г. - H2N2 Гонконгский грипп 1968 г. - H3N2 Русский грипп 1977 г. - H1N1 Все они - реассортанты вирусов гриппа птиц и человека

Эпидемиология Считается, что птичий грипп возник по такой схеме : 1. Сначала непатогенный вирус H5 попал от диких уток к домашним уткам и гусям 2. От них его подцепили домашние куры, для которых он стал уже патогенным 3. Уже в таком качестве он снова вернулся и к диким, и к водоплавающим. Кроме того, вирус поселился и в организме свиней, где для него открылись разнообразные возможности генетических мутаций

Эпидемиология Любому вирусу, чтобы проникнуть в клетку - мишень, надо прикрепиться к определенным молекулам - рецепторам на ее поверхности. Структура этих рецепторов отличается в зависимости от видового и тканевого происхождения клеток Возбудитель птичьего гриппа связывается с рецепторами, характерными для эпителия пищеварительного тракта В дыхательных путях такие рецепторы есть только у клеток, выстилающих их самые нижние отделы Клетки респираторного тракта свиньи несут оба типа рецепторов и соответственно могут заражаться вирусами как человека, так и птиц

Эпидемиология Свиньи потенциально могут служить промежуточным хозяином разных вирусов и идеальной ареной для их реассортации при смешанной инфекции Изменение рецепторсвязывающего сайта гемагглютинина может привести к преодолению вирусом межвидового барьера Предполагается, что привязанность вируса к хозяину определяется не только особенностями гемагглютинина, но и другого поверхностного белка - нейраминидазы

Клиническая картина Грипп является наиболее тяжелым заболеванием, относящимся к респираторным вирусным инфекциям. Инкубационный период короткий – от нескольких часов до 1–1,5 сут. Начало болезни острое. Ведущим клиническим симптомом является интоксикация : сильная головная боль, головокружение, боль в глазных яблоках, миалгии, артралгии. При гриппе А ( Н 1N1) первым симптомом может быть кашель, который появляется до подъема температуры. Отмечаются озноб, быстрое развитие клинических симптомов лихорадки, которая достигает своего максимума (39–40 ° С ) уже в 1- е сут. Средняя длительность лихорадочного периода составляет около 4 сут. Снижается температура тела критически или ускоренным лизисом. Характерен внешний вид больного – цианоз, гиперемия и одутловатость лица, сосуды склер инъецированы, гиперемия конъюнктив. Катаральные явления в виде ринита, заложенности носа, сухого кашля являются постоянными симптомами гриппа, но бывают умеренными и возникают к концу первых суток. Характерна диффузная гиперемия слизистой оболочки мягкого неба, дужек, задней стенки глотки, у трети больных отмечается выраженный цианотичный оттенок. Один из важных симптомов гриппа – трахеит.

Диагностика гриппа В настоящее время разработаны специальные тесты для быстрого определения антигена вируса. К ним относятся латекс - тесты на определение антигена вируса гриппа А. В последние годы более актуальным и целесообразным стал метод ПЦР - диагностики в режиме реального времени, который используется для одновременной амплификации и определения количества ДНК искомой молекулы. Мультиплексная ( мультипраймерная ) ПЦР - это одновременная амплификация двух и более последовательностей ДНК в одной пробе. К преимуществам данного метода по сравнению с аналогичными относится возможность определения нуклеиновых кислот ( НК ) нескольких типов вирусов в одной пробирке.

Особенности течения и клинических проявлений респираторных вирусных инфекций, характерный эпидемиологический сезон для каждого вируса, позволяют провести дифференциальную диагностику

Профилактика. Неспецифическая профилактика заключается в соблюдении личной гигиены в эпидемический период, проведении противоэпидемических мероприятий. Профилактические мероприятия включают обязательную изоляцию больного, уборку помещения с применением дезинфицирующих средств, обработку помещения с помощью ультрафиолетовой лампы, проветривание помещения, использование индивидуальной посуды с последующей ее дезинфекцией. Индивидуальные меры профилактики: мытье рук, промывание слизистых носа и глаз, ограничение касания руками слизистых носа и глаз, ношение одноразовых марлевых повязок.

Вакцинация Это способ активной иммунизации, предназначенный для профилактики инфекционных заболеваний Необходим контроль безопасности вакцин Новый подход к вакцинации - применение форсированных вакцин - вакцинальный материал + иммуномодулятор ( Гриппол ) Применяют живые и инактивированные вакцины Для их получения используют штаммы вирусов гриппа, которые ожидаются как возбудители будущей эпидемии. За последние 20 лет в вакцины входят 3 актуальных штамма подтипа A/H1N1, A/H3N2 и тип B. В настоящее время в России существует 3 поколения инактивированных вакцин для профилактики гриппа, а именно : цельновирионные (1- е поколение ), сплит - вакцины (2- е поколение ) и субъединичные вакцины (3- е поколение ).

Вакцинация 1. Вакцины 1- го поколения ( цельновирионные вакцины ) обеспечивают достаточный иммунный ответ, но их применение сопровождается повышенным риском побочных эффектов. 2. Вакцины 2- го поколения – так называемые вакцины из расщепленных вирусов ( сплит - вакцины ) – содержат фрагментированные и очищенные частицы, включая поверхностные белки и другие компоненты вируса. Они характеризуются значительно меньшим риском побочных реакций. 3. Вакцины 3- го поколения ( субъединичные вакцины ) содержат только поверхностные антигены гемагглютинин и нейраминидазу и лишены других компонентов вируса. Они обеспечивают иммунный ответ, равный таковому у цельновирионных вакцин и вакцин из расщепленных вирусов, и характеризуются более низкой частотой местных и системных реакций.

Вакцинация Разрешены к применению инактивированные зарубежные вакцины : Название Фирма Флюарикс Смит Кляйн Бичем ( Бельгия ) Ваксигрипп Пастер Мерье Коннот ( Франция ) Бегривак Кайрон Беринг ( Германия ) Инфлювак Солвей Фармасьютикал ( Голландия ) Основными противопоказаниями вакцинации являются : острые инфекционные заболевания и аллергия к яичному белку, так как большинство вакцин производятся из вирусов гриппа, размноженных в куриных эмбрионах.

Этиотропная терапия Депротеинизация ( раздевание вируса ): Амантадин, Ремантадин - блокирует включение вируса в клетки хозяина - ( грипп, ОРВИ ), Альгирем ( в форме сиропа при ОРВИ у детей ), Тромантадин ( герпес - инфекции ) Интерфероны и индукторы IFN. Интерфероны ( Реаферон, Роферон, Виферон, Гриппферон ). Препараты пэгилированных интерферонов (+ ПЭГ ). Индукторы интерферонов : Циклоферон - индуктор IFN и иммуномодулятор ( активирует T - и NK- клетки ). Показания : клещевой энцефалит, грипп, вирусный гепатит С, герпес. Анаферон ( детский ) содержит сверхмалые дозы антител к IFN ү. Показания : профилактика и лечение гриппа и других респираторных вирусных инфекций.

Этиотропная терапия Индукторы интерферона : Арбидол ( антиоксидант и прямое противовирусное действие ); Амиксин ( усиление продукции противовоспалительных цитокинов ); Неовир ( противовирусное и иммуномодулирующее действие ) Иммуномодуляторы. Полиоксидоний ( раствор для инъекций, а также для интраназального и сублингвального введения. Усиливает активность NK- клеток, продукцию антител. Показание : хронические вирусные и бактериальные процессы.

Лечение гриппа Все препараты, применяемые в лечении ОРВИ, условно можно разделить на противовирусные и симптоматические средства. Лечение гриппа обязательно должно проводиться противовирусными препаратами. Блокаторы М 2- каналов – ремантадин и амантадин – являются препаратами первого поколения. В настоящее время к данному классу препаратов у большинства штаммов вируса гриппа выработалась резистентность. Поэтому данная группа противовирусных препаратов малоэффективна при лечении гриппа. При других ОРВИ из противовирусных препаратов рекомендуется применение имидазолилэтанамида пентандиовой кислоты и умифеновира, рекомендованы в лечении препараты интерфероны и индукторы интерферонов.

Лечение гриппа Одним из правил медицины является получение желаемого эффекта при минимальном количестве назначаемых средств. Однако в связи с многообразием респираторных симптомов, сопровождающих ОРВИ, пациент вынужден принимать целый ряд средств, направленных на купирование кашля, насморка, головной боли, снижение температуры, а также противовирусные, антигистаминные и другие препараты. На фоне такой полипрагмазии рационально использование комбинированных лекарственных средств. Одним из таких препаратов, эффективно зарекомендовавших себя в терапии ОРВИ, является препарат Тера Флю. В состав трехкомпонентного препарата Тера Флю входят парацетамол 325 мг, фенирамина малеат 20 мг, фенилэфрина гидрохлорид 10 мг.

Лечение гриппа Парацетамол влияет на процессы терморегуляции на уровне гипоталамуса, а также блокирует болевые сигналы в головном мозге. Парацетамол обладает антипиретической активностью, болеутоляющим и противовоспалительным действием. Обезболивающий эффект парацетамола наступает через полчаса, жаропонижающий – через два часа после приема препарата. Преимуществом парацетамола являются менее выраженные побочные эффекты в сравнении с препаратами аналогичного действия ( НПВП, ненаркотические анальгетики ), что позволяет применять его и в педиатрической практике. При этом важно правильно соблюдать рекомендованные дозировки. Так, для детей в возрасте 6–12 лет можно применить Колдрекс Джуниор, а для снижения жара и боли у детей с 3 месяцев – Детский Панадол

Лечение гриппа В процессе воспаления при ОРВИ активно участвует гистамин. Гистамин не только является медиатором аллергических реакций немедленного типа, но и биологически активным веществом, активно участвующим в воспалении. Гистамин повышает проницаемость сосудистой стенки, усиливает развитие отека, расширяет артериолы, повышает вязкость крови. С действием гистамина связывают такие симптомы ОРВИ, как ринорея, отечность слизистых, чиханье. Фенирамина малеат блокирует гистаминовые и мускариновые рецепторы. Препарат обладает выраженным противоаллергическим, сосудосуживающим и слабовыраженным седативным действием, уменьшает явления экссудации, заложенность носа. Благодаря своим свойствам фенирамин входит в состав комплексных препаратов, применяемых при простудах, а также используется в лечении поллинозов, сенной лихорадки и других аллергических заболеваний.

Лечение гриппа Фенилэфрина гидрохлорид – лекарственный препарат, относится к группе альфа - адреномиметиков, стимулирует адренорецепторы сосудов, которые располагаются в синусах слизистой носа. Препарат обладает сосудосуживающим и противоотечным действием в слизистой оболочке носа и околоносовых пазух, уменьшает гиперемию и экссудацию. Фенилэфрина гидрохлорид используется в виде назальных сосудосуживающих капель. В составе комплексного препарата Тера Флю усиливает противоринорейный эффект. Тера Флю показан при инфекционно - воспалительных заболеваниях – гриппе, ОРВИ ( простуда ), сопровождающихся высокой температурой, ознобом и лихорадкой, головной болью, насморком, заложенностью носа, чиха - ньем и болями в мышцах.

Лечение гриппа ОШИБКИ И НЕОБОСНОВАННЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ У детей применение ацетилсалициловой кислоты противопоказано из - за риска развития синдрома Рейе ( острая энцефалопатия с отеком мозга и жировой инфильтрацией печени ). Противопоказаниями для назначения α - интерферона являются индивидуальная непереносимость и тяжелые формы аллергических заболеваний. Противокашлевые препараты противопоказаны при продуктивном кашле. Назначение метамизола ( анальгина ) может вызвать коллаптоидное состояние и агранулоцитоз.