Тема : «Топографическая анатомия средостения. Медиастинит »

Средостение представляет собой комплекс органов, ограниченный *спереди - грудиной и внутригрудной фасцией, *сзади- грудным отделом позвоночника, околопозвоночной фасцией, *боковые стенки – листки внутригрудной фасции и прилежащие к ним средостенные части париетальной плевры, *нижняя- диафрагма и диафрагмальная фасция, *верхняя – сообщается с областью шеи, через верхнюю апертуру грудной клетки.

Отделы средостения Верхнее Нижнее Переднее Среднее Заднее

Границей между верхним и нижним средостением служит условная линия проведенная на уровне верхнего края корней легких ( бифуркация трахеи ), что соответствует сзади 4-5 грудным позвонкам, и 2-3 межреберью спереди.

Верхнее средостение 1-Вилочковая железа, клетчатка тимуса, 2-Плечеголовные вены, 3-Внеперикардиальная часть верхней полой вены, 4-Дуга аорты и ее ветви 5-Трахея, 6-Пищевод, 7-Грудной лимфатический проток, 8-Симпатические стволы, 9-Блуждающий нерв и его веточки, 10-Диафрагмальные нервы.

Нижнее средостение

Переднее средостение Границы : Спереди-грудина, сзади- перикард, по бокам – внутригрудная фасция. 1-клетчатка 2-внутренние грудные сосуды 3-передние лимфатические узлы 4-внутреняя грудная артерия и вена 5-верхние и нижние грудино- перикардиальные связки

Среднее средостение Границы : спереди – передняя стенка перикарда, сзади- задняя стенка перикарда, по бокам – медиастинальная плевра. Структуры : 1-сердце с перикардом 2-легочные артерии и вены 3-бифуркация трахеи 4-главные бронхи

Заднее средостение Границы: сзади- грудной отдел позвоночника Спереди-задняя поверхность перикарда и бронхоперикардиальная мембрана По бокам- медиастинальная плевра и отроги внутригрудной фасции. Структуры : 1-межреберные артерии и вены 2-парная и полунепарная вена 3-внутренностный нерв (большой и малый ) 4-нисходящяя часть аорты 5-пищевод (грудной отдел) 6-блуждающий нерв 7-околопищеводная клетчатое пространство

Медиастинит – асептический или микробный воспалительный процесс в клетчатке средостения.

Медиастинит является угрожающим жизни состоянием и в случае запоздалой диагностики или неадекватного лечения сопровождается высокими показателями летальности.

Классификация В соответствии с этиопатогенетическими механизмами выделяют : Первичный Вторичный По локализации : Передний Задний Тотальный Распространенности воспалительного процесса: ограниченный гнойный процесс (абсцесс средостения); диффузная инфильтрация (флегмона средостения) По типу воспаления бывают медиастиниты: Анаэробные; Гнилостные; Серозные; Гангренозные; Туберкулёзные. По течению: Молниеносное; Острое; Хроническое.

Первичный медиастинит При открытых колото-резанных и огнестрельных ранениях. Травмы пищевода при инструментальных манипуляциях (бужировании пищевода, кардиодилатации, эзофагоскопии, интубации трахеи, трахеостомии, желудочном зондировании). Нередко повреждения пищевода обусловлены инородными телами, спонтанным разрывом пищевода, ожогами, перфорацией дивертикула, изъязвлением опухолей и др. К числу первичных медиастинитов также относят послеоперационные воспаления клетчатки средостения, обусловленные нарушением герметичности пищеводно- желудочных анастомозов (после выполнения резекции и пластики пищевода, резекции желудка), осложнениями кардиохирургических вмешательств (мам моро коронарного шунтирования, аортокоронарного шунтирования, протезирования митрального клапана и аортального клапана).

Вторичный медиастинит Вторичный медиастинит возникает вследствие передачи инфекции из рядом расположенных органов (из плевры, перикарда, пищевода, трахеи, дна полости рта, шеи, гнойного артрита грудино- ключичного сочленения) или метастатический (из далеко расположенных гнойных очагов, при септикопиемии).

Наиболее частые возбудители стафилококки, стрептококки, реже пневмококки, кишечная палочка, протей и др. Очень опасны медиастиниты, вызванные синегнойной палочкой. Гнойное воспаление охватывает рыхлую ткань средостения. Сначала возникает воспалительный инфильтрат, который дополнительно (чаще всего в центре) подвергается гнойному расплавлению. Окружающая ткань имеет вид желе. Часто гнойное воспаление охватывает и лимфатические узлы средостения.

Клиника СИМПТОМЫ Острое начало и быстрое течение Температура С Недомогание Одышка Ps уд в мин Аритмия Снижение АД, повышение венозного давления Ослабление 1 тона на верхушке и 2 тона на аорте СВПВ При переднем медиастините : Боли за грудной пульсирующего характера, боль усиливается при отведении головы назад и глотании (с-м Герке), втягивание яремной вырезки на вдохе (с-м Равич -Щербо), пастозность и крепитация в области яремной вырезки, отечность шеи и передней грудной стенки. При медиастинитах больные сидят с наклоном головы вперед т.к это облегчает боль и улучшает дыхание ! Зачастую поздно диагностируется ! Прижизненный диагноз выставляется в 20% случаев. СИМПТОМЫ Острое начало и быстрое течение Температура С Недомогание Одышка Ps уд в мин Аритмия Снижение АД, повышение венозного давления Ослабление 1 тона на верхушке и 2 тона на аорте СВПВ При переднем медиастините : Боли за грудной пульсирующего характера, боль усиливается при отведении головы назад и глотании (с-м Герке), втягивание яремной вырезки на вдохе (с-м Равич -Щербо), пастозность и крепитация в области яремной вырезки, отечность шеи и передней грудной стенки. При медиастинитах больные сидят с наклоном головы вперед т.к это облегчает боль и улучшает дыхание ! Зачастую поздно диагностируется ! Прижизненный диагноз выставляется в 20% случаев. При заднем медиастините : Боли в межлопаточной области, пастозность, боль при надавливании на остистые отростки грудных позвонков, усиление болей при глотании (с-м Риденгера) При заднем медиастините : Боли в межлопаточной области, пастозность, боль при надавливании на остистые отростки грудных позвонков, усиление болей при глотании (с-м Риденгера)

При сдавлении сосудов : набухание вен шеи, головы, верхних конечностей, цианоз. При вовлечении в процесс блуждающего нерва : осиплость голоса, приступообразный кашель. При вовлечении в процесс диафрагмального нерва : икота. При сдавлении трахеи: резкое ухудшение дыхания, одышка. При сдавлении пищевода : дисфагия. При вовлечении симпатического ствола : с-м Горнера Осложнения : Сдавление и перфорация соседних органов (пищевод, трахея, сосуды) Пиопневмоторакс Абсцесс мозга Сепсис и т д При сдавлении сосудов : набухание вен шеи, головы, верхних конечностей, цианоз. При вовлечении в процесс блуждающего нерва : осиплость голоса, приступообразный кашель. При вовлечении в процесс диафрагмального нерва : икота. При сдавлении трахеи: резкое ухудшение дыхания, одышка. При сдавлении пищевода : дисфагия. При вовлечении симпатического ствола : с-м Горнера Осложнения : Сдавление и перфорация соседних органов (пищевод, трахея, сосуды) Пиопневмоторакс Абсцесс мозга Сепсис и т д

Диагностика ОАК ( лейкоцитоз со сдвигом влево) ОАМ Б/Х( гипопротеинемия, уменьшение альбумина и повышение глобулина) УЗИ РЕНТГЕН + по Земцову ( при ограниченном медиастините отображается округлая тень,выступающая в левое или правое легочное поле, иногда виден горизонтальный уровень жидкости. При диффузном медиастините расширение срединной тени, недефференцируются сердечно-сосудистых дуг.При разрыве полого органа – скопление газа и жидкости.) КТ, МРТ ( повышение плотности,потеря дифференцируемости анатомических структур)

Принципы терапии медиастинита 1) этиотропное лечение; 2) дезинтоксикационная терапия; 3) неоднократное переливание белковых препаратов, СЗП; 4) регуляция функции жизненно важных органов (кардиотропная, гепатотропная терапия, оксигенотерапия, методика форсированного диуреза по Филатову, по показаниям - ИВЛ); 5. общеукрепляющая терапия (высококалорийное питание, витамины, биостимуляторы); 6) иммунокоррегирующая терапия (специфические и неспецифические иммунокорректоры); 7) обезболивающая терапия; 8) активное дренирование очага поражения с промыванием антибиотиками и антисептиками; 9) активный лаваж средостения растворами антисептиков и антибиотиков; 10) чрездренажное введение в средостение растворов антисептиков.

Операция по В.И. Разумовскому Больного укладывают на спину с подложенным под спину валиком, голову поворачивают вправо, проводят разрез длиной до 12 см по переднему краю грудино-ключной-сосцевидной мышцы, начиная от рукоятки грудины. Рассекают послойно кожу,подкожно-жировую клетчатку, поверхностную и собственную поверхностную фасцию шеи, вместе с мышцей отводим кнаружи сосудисто-нервный пучок, пальцем осторожно создаем канал, проникая вглубь и книзу позади пищевода, по направлению к заднему средостению. Вскрывают гнойник, промывают и дренируют.

Операция по Савиных При задних медиастинитах Верхний срединный разрез,рассекают треугольную связку печени, отводят левую долю вниз и вправо, обнажают пищеводное отверстие диафрагмы, производят сагиттальный разрез диафрагмы кпереди от пищеводного отверстия, проникают пальцем вверх вдоль пищевода, удаляют гнойник,устанавливают дренаж, ушивают отверстие диафрагмы для создания полной герметичности, поддиафрагмальное пространство также дренируют.

Операция по И.И Насилову При заднем медиастините Больной лежит на животе, производят вертикальный разрез до 12 см, отворачивают его кнаружи и расслаивают длинные мышцы спины, поднадкостично резецируют 2-4 ребра,пересекают мягкие ткани,осторожно отслаивают париетальную плевру, следуя по пара плевральной клетчатке, находят гнойный очаг, опорожняют и дренируют.

Торакотомный чресплевральный доступ по В. Д. Добромыслову - при сочетании гнойного медиастинита и гнойного плеврита, распространенных медиастинитах, при задних локализациях гнойного процесса в средостении. Положение пациента на боку с валиком под лопатками. Производят боковую торакотомию в 5-6 межреберье. Легкое отодвигают кпереди. В ходе даже ранней торакотомии в плевральной полости обычно обнаруживают мутный геморрагический, а позднее и гнойный экссудат с неприятным запахом. Медиастинальная плевра отечна, в области ранения покрыта фибрином. Предполагаемое место ранения пищевода изолируют салфетками и широко рассекают медиастинальную плевру. При наличии раневого дефекта в пищеводе, он герметически ушивается узловыми синтетическими швами на атравматичной игле с прикрытием линии швов лоскутом медиастинальной плевры. Плевральную полость тщательно промывают антисептическим раствором и дренируют отдельной двухпросветной трубкой в восьмом межреберье по среднеподмышечной линии. Второй дренаж располагают в средостении вдоль пищевода и выводят его через отдельный разрез на переднюю грудную стенку пол скату диафрагмы. Торакотомную рану ушивают.