Кровезаменители Государственный медицинский университет им.акад.И.П.Павлова - Санкт-Петербург -

Классификация (по механизму действия) Гемодинамические : желатина, декстрана, ГЭК, полиэтиленгликоля Регуляторы водно-солевого и КОС: солевые растворы КЗ с функцией переноса кислорода: растворы гемоглобина, эмульсии перфторуглеродов Инфузионные антигипоксанты: раствор фумарата, раствор сукцината «Малообъемной реанимации» раствор натрия хлорида 7,2- 7,5%, раствор натрия хлорида 7,2- 7,5% + 6% ГЭК (130/0,4 или 200/0,5)

Гемодинамические кровезаменители

Фармакологические свойства гемодинамических кровезаменителей (коллоидов) Относительная вязкость Коллоидно-осмотическое давление (мм.рт.ст.) Дезагрегация эритроцитов Гемодилюция Реакции (анафилактоидные, не анафилактоидные) Частота зуда Волемический эффект ( => 100%) и его продолжительность (ч.) Прямое отрицательное воздействие на первичный и вторичный гемостаз Максимальная суточная доза (мл/кг/сутки или г/кг/сутки)

Волемический эффект коллоидов Желатиноль 60% 1-2 ч Гелофусин 100% 3-4 ч 6% ГЭК 130/0,4 100% 3-4 ч 6% ГЭК 200/0,5 100% 3-4 ч 6% ГЭК 450/0,7100% 6-8 ч Полиглюкин 120% 4-6 ч Реополиглюкин 140% 3-4 ч 10% ГЭК 200/0,5145% 3-4 ч

Относительная вязкость коллоидов

Коллоидно-осмотическое давление

Гемодилюционный эффект 500 мл коллоида /15 мин/внутривенно = - 5% Ht Ht <25% = опасность гемической гипоксии Ht <28% = опасность гемодилюционной коагулопатии и тромбоцитопении

Прямое действие коллоидов на первичный и вторичный гемостаз

Максимальная суточная доза коллоидов

1. Профилактика и лечение относительной и абсолютной гиповолемии 2. Терапевтическая гемодилюция 3. Операции с использованием искусственного кровообращения Показания к применению коллоидов

Патология Нерациональная инфузионно- трансыузионная терапия кровопотери Кровотечения Гемодилюционная коагулопатия, тромбоцитопения Отрицательное воздействие кровезаменителей (гидроксиэтилкрахмалов, декстранов, полиоксифумарина, мафусала, перфторана) на биологический гемостаз Причины кровотечений Хронич. ДВС Острый ДВС

Влияние 2000 мл 6% НАЕС-стерила и 3% Гелоплазмы (МЖЖ) на интраоперационную кровопотерю у больных с тотальной заменой эндопротеза бедра 6% НАЕС-стерил 200/0,5 (Фрезениус) 3% Гелоплазма (МЖЖ) (Merieeux Benelux) Число пациентов 21 Объем коллоидов введенных во время операции 2119 мл 28 мл/кг (МСД = 33 мл/кг) 2131 мл 31 мл/кг (МСД = 200 мл/кг) Время введения коллоидов 4,4±0,6 ч.4,2±0,5 ч. Интраоперационная кровопотеря и аутокровь (НГД) 3437 мл 1000 мл 2778 мл 1000 мл Число коагулопатических кровотечений 4 (19%)- Mortelmans Y. et all. (1995) Anesth. Analg., 81, мл

В течение операции повышенная кровоточивость операционной раны

Больная С., 29 лет, (рост 157 см, вес 55 кг), ОЦК рас. – 4200 мл. Доставлена г. в родильное отделение Архангельской ОКБ с диагнозом: Беременность VI (38-39 нед), гестоз, частичная отслойка низкорасположенной плаценты, интранатальная гибель плода, внутреннее кровотечение, острая анемия, отягощенный акушерский анамнез.Операция 1 (2 часа): Срединно-нижняя лапаротомия, кесарево сечение, экстирпация матки без придатков, дренирование брюшной полости Причины нарушения гемостаза Кровопотеря 2600 мл (60% от ОЦК)Хр/о. ДВС Диурез 200 мл Интфуз.-трансы. терапия:5300 мл (200% от кровопотери)Гемодилюционная коагулопатия Кристаллоиды 1700 мл (32% ИТТ) Коллоиды: Д /Полиглюкин Д /Реополиглюкин ГЭК/Рефортан 200/0, мл (25% ИТТ) 400 мл (8,5 мл/кг) МСД мл (8,5 мл/кг) МСД мл (10 мл/кг) МСД 33 Отрицательное воздействие на первичный и вторичный гемостаз СЗП1200 мл (23%)Во время операции появилась повышенная кровоточивость операционной раны ЭМ1100 мл Эритроциты 1,9 х /л, гемоглобин – 56 г/л, тромбоциты – 60 х 10 9 /л. Коагулограммы нет.

В связи с продолжающимся в течение 7 часов кровотечением по дренажу и из влагалища Операция 2: Релапаратомия. Гемостатические швы на культю влагалища. Причины нарушения гемостаза Кровопотеря 1000 мл/150 мл/час суммарная 3600 мл (80% от ОЦК) Хр/о. ДВС Диурезанурия Интфуз.-трансы. терапия: 2500 мл (250% от кровопотери) суммарная 7800 мл (210%) Гемодилюционная коагулопатия Кристаллоиды 400 мл (16% ИТТ) Коллоиды: К /Рефортан 200/0,5 Гелофусин 1000 мл (40% ИТТ) 500 мл (10 мл/кг) МСД мл (10 мл/кг) МСД 200 Отрицательное воздействие ГЭК на первичный и вторичный гемостаз СЗП600 мл Во время операции повышенная кровоточивость операционной раны ЭМ400 мл Эритроциты 2,4 х /л, гемоглобин – 68 г/л, тромбоциты – 94 х 10 9 /л. Коагулограммы нет.

В связи с продолжающимся в течение 3 часов кровотечением из влагалища Операция 3: Релапаратомия 2. Удаление правых придатков. Дренирование брюшной полости. Причины нарушения гемостаза Кровопотеря 1000 мл/350 мл/час суммарная 4600 мл (110% ОЦК) Хр/о. ДВС Диурез 850 мл Интфуз.-трансы. терапия: 4900 мл (450% от кровопотери) суммарная мл (270%) Гемодилюционная коагулопатия Кристаллоиды 600 мл (16% ИТТ) Коллоиды: Гелофусин 1500 мл (40% ИТТ) 1500 мл (20 мл/кг) МСД 200 СЗП1000 мл Во время операции повышенная кровоточивость операционной раны ЭМ1800 мл Эритроциты 2,84 х /л, гемоглобин – 94 г/л, тромбоциты – 127 х 10 9 /л. Коагулограммы нет.

В связи с продолжающимся в течение 3 часов кровотечением из влагалища Операция 4: Релапаратомия 3. Ревизия органов брюшной полости. Перевязка внутренних подвздошных артерий. Дренирование брюшной полости. Причины нарушения гемостаза Кровопотеря 3900 мл суммарная 9500 мл (200%ОЦК) Хр/о. ДВС Диурез 850 мл Интфуз.-трансы. терапия: 9000 мл (450% от кровопотери) суммарная мл (270%) Гемодилюционная коагулопатия Кристаллоиды 400 мл (16% ИТТ) Коллоиды: Гелофусин 3000 мл (40% ИТТ) 3000 мл (40 мл/кг) МСД 200 мл/кг СЗП2600 мл Во время операции повышенная кровоточивость операционной раны ЭМ1000 мл «Теплая» кровь 2000 мл Криопреципитат 30 доз (6000 ед ф.VIII, 7 г ФГ) Эритроциты 2,19 х /л, гемоглобин – 68 г/л, тромбоциты – 68 х 10 9 /л. Коагулограммы нет.

В связи с продолжающимся в течение 3 часов кровотечением из влагалища Операция 5: Релапаратомия 4. Ревизия малого таза и культи влагалища. Дренирование брюшной полости. Причины нарушения гемостаза Кровопотеря 200 мл Суммарная мл Диурез 3000 мл форсирован Интфуз.-трансы. терапия: мл (450% от кровопотери) суммарная мл (270%) Кристаллоиды 2400 мл (16% ИТТ) Коллоиды:нет СЗП2000 мл Во время операции повышенная кровоточивость культи шейки матки ЭМ400 мл Для окончательного гемостаза на культю шейки матки наклеена пластина местного гемостатика «Тахокомб» фирмы Никомед Эритроциты 3,05/л, гемоглобин – 91 г/л, тромбоциты – 74 х 10 9 /л. Коагулограммы нет.

Причины нарушения гемостаза Кровопотеря 9600 мл (2,3 ОЦК)Хр/о. ДВС Диурез 3000 мл Интфуз.-трансы. терапия: мл (270% от кровопотери)Гемодилюционная коагулопатия Кристаллоиды 5300 мл (20,6%) Коллоиды: Д /Полиглюкин Д /Реополиглюкин ГЭК/Рефортан 200/0,5 Гелофусин 6800 мл (25,6%) 400 мл (8,5 мл/кг) МСД 20 мл/кг 400 мл (8,5 мл/кг) МСД 12 мл/кг 1000 мл (20 мл/кг) МСД мл (70 мл/кг) МСД 200 Отрицательное воздействие Д и ГЭК на первичный и вторичный гемостаз СЗП6800 мл (25,6%) ЭМ4700 мл (18,7 %) «Теплая» кровь 2000 мл (7,8%) Криопреципитат 30 доз = 430 мл (1,7%) Дофамин 3-15 мкг/кг/мин (со 2-й операции) +адреналин 0,06-0,21 мкг/кг/мин (с 4-й операции) ( артериальная гипотония мм.рт.ст. в течение 3-х часов) Гипотермия ( 34°С) в течении 24 часов. ОАРИТ – 10 суток, из них первые двое суток на продленной ИВЛ. Выписана на 22 сутки после 12 дней пребывания в терапевтическом отделении.

Показания Инструкции 1955 МЗ СССР 1968 МО СССР 1986 МЗ СССР 2002 МЗ РФ (363) Кровопотеря +++>30% Шок +++- Гнойно-септические заболевания +++- Гипопротеинемия ++-- Ожоги ++++ Коагулопатии ++++ Дефицит плазменных физиология. антикоагулянтов ( АТIII, Пр. C, S) --++ Терапевтический плазмаферез ---+ Показания к применению плазмы

Возможные осложнения которые удалось избежать: 1. СПОН 2. РДСВ 3. Кардиопатия 4. Нефропатия 5. Энцефалопатия 6. Капиллярная утечка в интерстициальное пространство легких, кишечника за счет применения мега дозы коллоидов мл (107 мл/кг), в т.ч мл гелофусина (70 мл/кг/6 часов) 7. Синдром массивных гемотрансыузий ( мл/18 часов/ 3-х кратный ОЦК)

Показания к применению коллоидов (гиповолемия) Гело- фусин ГЭК 200/0,5 Декстраны, ГЭК 450/0,7 Относительная гиповолемия Абсолютная гиповолемия (< 30% ОЦК) Абсолютная гиповолемия (> 30% ОЦК) Абсолютная гиповолемия с коагулопатическим кровотечением (ДВС, гемодилюция, отрицательным воздействие ГЭК и декстранов и др.) Абсолютная гиповолемия с тромбоцитопеническим кровотечением

Гелофусин Желатиноль Реополиглюкин Полиглюкин Гемохес 6% Соотношение применения коллоидов в клиниках СПбГМУ (1800 коек)

Динамика применения СЗП в 4-х хирургических клиниках СПбГМУ

Показания к применению коллоидов (терапевтическая гемодилюция) Гело- фусин ГЭК 200/0,5 Декстраны ГЭК 450/0,7 Лечебный плазмаферез Заготовка аутокрови («лягушка») Предоперационная изоволюмическая гемодилюция (ПИГ) Заготовка аутоплазмы + ПИГ у детей

Предоперационная изоволюмическая гемодилюция с применением свежезаготовленнойф аутоплазмы в хирургии позвоночника у детей (1) (Ушаков А.В. Автореферат диссертации на соискание комн.СПб.,2003 г.-14 с.) Заготовка аутоплазмы методом прерывистого плазмафереза у детей старше 10 лет (8 мл/кг + 8 мл/кг= 40% ОЦП ) с интервалов в двое суток за 5-14 дней до операции ПИГ за минут до начала оперативного вмешательства после в/м премедикации, в/в гидратация кристаллоидами- 10 мл/кг, индукция в наркоз и перевода на ИВЛ ПИГ: эксфузия аутокрови (10% от ОЦК=300 мл): инфузия 0,9% NaCl (1:1) эксфузия аутокрови (10% от ОЦК=300 мл):аутоСЗП (до 8 мл/кг)+ Гелофусин Снижение гемоглобина/гематокрита на 19% (СПб государственная педиатрическая медицинская академия)

Предоперационная изоволюмическая гемодилюция с применением свежезаготовленнойф аутоплазмы в хирургии позвоночника у детей (2) Результаты: Восполнения операционной кровопотери от 30 до 45% ОЦК только аутоплазмой (10% ОЦП)+ аутокровью (20%ОЦК)+ Гелофусин (10% ОЦК) Возврат аутоплазмы – в ходе основного этапа операции в период наибольшей потери Возврат аутокрови – в конце операции после полного завершения гшемостаза или в ходе операции прри снижении гемоглобина ниже 50% от исходных значений 2. Компенсация возрастной физ.потребности в жидкости и электролитах, а также операционные потерь на перспирацию из раны и ИВЛ – кристаллоидами. 3. Снижение стоимости инфузионно-трансыузионной терапии на 53% 4. Профилактика посттрансыузионных реакций и осложнений

Анафилактойдные реакции на введение коллоидов Ring J, Messmer K. (1977) Lancet 1,

Частота анафилактоидных реакций на коллоиды Ring J, Messmer K. (1977) Lancet 1,

Частота возникновения зуда после введения еженедельной дозы 10% раствора ГЭК (200/0,5) Boldt J. et all. (1998) Anesth. Analg., 86, Kiesenwetter H. et all. (1992) Int. Angiol., 11,

Состав регуляторов водно-солевого и КОС

Распределение между пространствами (через 15 минут) Крове- заменители Внеклеточное пространство Внутри- клеточное пространство Плазма Интерстициал ьная жидкость Коллоиды+ 100% - - Кристаллоиды+ 25%+ 75% - Р-р глюкозы 5% + 7%+ 28%+ 65% NaCl 7,2%+ 300%- 300% -

Состав и фармакологические свойства инфузионных антигипоксантов

Переносчики газов крови Естественные Искусственные Эритроцитная взвесьэмульсии перфторуглеродов (Перфторан) растворы гемоглобина (Геленпол) Эритроцитная масса

Искусственные переносчики газов крови (ИПГК) Содержание кислорода в артериальной крови (Са О 2 ) Hb СаО 2 =(1,35 хHb г/дл )х(SaО 2 /100)+0,0031 хPaО 2 + СаО 2 ИПГК SaО 2 – сатурация кислорода, PaО 2 – парциальное напряжение кислорода в артериальной крови Критический уровень доставки кислорода Hb г/л СаО 2 = 10 мл/дл при Hb г/л (при нормальном газообмене в легких) 1,35 х 0,7Hb г СаО 2 ИПГК = 1,35 х 0,7Hb г/ дл = 0,95 мл/дл

Увеличение кислородной емкости Влияние Перфторана на газотранспорт Увеличение динамики газообмена Изменение поверхности газообмена Изменение скорости обогащения кислородом крови в легких и скорости отдачи его из крови в тканевую жидкость Изменение скорости кровотока

Фармакологические свойства кровезаменителя с функцией переноса кислорода (перфторана) Суммарная поверхность газообмена м 2 (10 мл/кг массы тела) м 2 (в 5 л крови/4,5 х /л) Растворимость кислорода в среде – до 40 об.% ( 2,4 об.% - плазма) Относительная вязкость - 2,5 Осмолярность – мосм/л Дезагрегация эритроцитов - да Гемодилюция - да Прямое отрицательное воздействие на первичный (дезагрегация тромбоцитов) и вторичный гемостаз (повышение фибринолитической активности, снижение концентрации фибриногена, ф.XIII) Максимальная суточная доза – мл/кг/сутки Частота анафилактичеких реакций – 1,9% Растворимость в жирах - повышает эластичность и деформируемость мембраны эритроцитов,предупреждает и устраняет жировую эмболию

1. Острая и хроническая гиповолемия (5-30 мл/кг, кап., струйно)+ 40%О 2 2. Нарушения микроциркуляции и периферического кровообращения (4-10 мл/кг, кап.)+ 40% О 2 3. Противоишемическая защита органов (20-30 мл/кг); 4. Использование в аппарате искусственного кровообращения (10-40 мл/кг) 5. Постреанимационная болезнь: после клинической смерти любого генеза; постгипоксическая энцефалопатия. 5-7 мл/кг в первые 6 часов (не позже 12) и 5-7 мл/кг конец 1-2 суток Местное применение ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ПЕРФТОРАНА

. Проведение глубокой изоволемической гемодилюции (Sv О 2 не ниже критического-60% и Hb не ниже 50 г/л) 6. Отсутствие донорской крови и эритроцитных сред при наличии анемической гипоксии, угрожающей жизни больного. 7. Отказ реципиента от гемотрансыузий по религиозным соображениям или опасности заражения вирусными инфекциями ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ПЕРФТОРАНА

раствор натрия хлорида 7,2- 7,5%, раствор натрия хлорида 7,2- 7,5% + 6% декстран 70 раствор натрия хлорида 7,2%+ 6% ГЭК (130/0,4) венофундин плюс (рег) раствор натрия хлорида 7,2% + 6% ГЭК (200/0,5) гиперХАЕС (рег.) Кровезаменители «малообъемной реанимации» Осмолярность 7,2% раствора мосм/л (плазмы мосм/л)

Показания Первоначальное лечение о.гиповолемии и шока путем введения одной дозы препарата (250 мл) Кровезаменители «малообъемной реанимации» Дозировка и способ введения однократное внутривенное введение 4 мл/кг = 250 мл для пациента кг скорость введения 2-5 минут центральная или периферическая вена

Кровезаменители «малообъемной реанимации» Волемический эффект % наступает немедленно продолжается минут постволемический эффект 20% от первоначального

Кровезаменители «малообъемной реанимации» Противопоказания