Приготовил: Бауржан М.Б. Курс: VII Направление: Хирургия Группа: Хир Приняла: Байзакова А.П. Алматы, 2018 год K91.5. Постхолецистэктомический синдром(ПХЭС).

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) это симптомокомплекс, наблюдающийся у больных, перенесших холецистэктомию, обусловленный не жди­ агностированными до операции или развившимися после операции заболеваниями желчных протоков, а также дру­гих органов и систем организма.

ИСТОРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Впервые открытую холецистэктомию выполнил в 1882 году немецкий хирург Karl Langenbuch Первая холецистэктомия в России - Ю.Ф. Коссинский в 1886 году Первая ЛХЭ выполнена немецским хирургом Erich Muhe в 1985 году.

В 10-20% после холецистэктомии люжди не выздоравливают и развивается после операционные осложнения. 20% жителей Европы страдают ЖКБ в Казахстана более 7000 операции в год.

ПХЭС истинный ложный (С.П.Фёдоров, 1918) ПХЭС истинный ложный (С.П.Фёдоров, 1918) А.И.Краковский, Ю.К.Дунаев, 1978 г: А.И.Краковский, Ю.К.Дунаев, 1978 г: -механические препятствия в ЖВП ( 20-24%) -воспалительные заболевания в органах ГПДЗоны (60-65%) -заболевания других органов и систем(15%).

М.А.Ногаллер, 1980 г: М.А.Ногаллер, 1980 г: - не устранённая хирургом патология - не устранённая хирургом патология заболевания, связанные с операцией заболевания, связанные с операцией -изменения в других органах и системах, сопровождающиеся болями в правом подреберье. -изменения в других органах и системах, сопровождающиеся болями в правом подреберье.

-Заболевания и патологические состояния билиопанкреатической системы и БДС, не устраненные при операции (холедохолитиаз, стенозирующий папиллит, стеноз общего желчного протока, кисты желчных протоков и др);. КЛАССИФИКАЦИЯ -Заболевания и патологические состояния билиопанкреатической системы и БДС, непосредственно связанные с самой операцией повреждения желчных путей, стриктуры и деформации желчных путей, синдром культи пузырного протока. -Заболевания и патологические состояния билиопанкреатической системы и БДС, во многом связанные с ЖКБ (хронический панкреатит, гепатит, гастрит и т.д.). -Заболевания других органов и систем, не связанных билиарной системой и конечно, с холецистэктомией (ЯБЖ, ЯБДПК, колит, ждиафрагмальная грыжа, МКБ, психастения и др.). - Функциональными нарушениями желчных путей и ДПК, возникающими вследствие отсутствия ЖП как органа: ждискинезия желчных путей и сфинктера Оджди.

Желчный пузырь Общий Желчный проток

В А Б Г

Основные клинические проявления «ПХЭС» Боли в животе (постоянные или приступы) с желтухой Наружный желчный свищ Боли в животе (постоянные или приступы) без желтухи Желчные протоки широкие Желчные протоки узкие Желтуха стойкая Желтуха периождическая

Причины постхолецистэктомического синдрома Функциональные нарушения (до 60%) Органические причины (около 40%) 1. изменения (поражения) желчных путей 2. изменения желудочно кишечного тракта 3.нарушения, не связанные с желудочно- кишечным трактом

Причины резидуальных камней 1. холелитиаз не распознается: - игнорирование показаний к холедохотомии; - скрытое течение холедохолитиаза -тяжелое состояние больного; -технические трудности и осложнения во время операции; - ошибки в ждиагнозе 2. Неполноценная ревизия протоков Причины рециждивных камней 1. Различные патологические состояния, приводящие к нарушению оттока желчи 2. Избыточно большая культя пузырного протока или оставление части желчного пузыря 3. Наличие инородных тел в протоках (лигатуры, дренажи, аскариды и др.)

ПОКАЗАНИЯ К ЭРХПГ ПЕРЕД ХЭ желтуха или холангит при поступлении или в анамнезе повышение показателей печеночных проб панкреатит в анамнезе расширение общего желчного протока более 8 мм, или наличие включений в нем по данным УЗИ наличие мелких конкрементов в пузыре и широкий пузырный проток по УЗИ

Широкий пузырный проток ( более 5 мм) Наличие мелких конкрементов в желчном пузыре и пузырном протоке Интраоперационная визуализация расширенного желчного протока, при расхождении с данными дооперационного УЗИ Невозможность, при наличии соответствующих показаний, дооперационного выполнения ЭРХПГ и ЧЧХГ Показания к интраоперационной холангиографии

ТЕХНИКА ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ХОЛАНГИОГРАФИИ

(истинный ПХЭС) -холедохолитиаз -холедохолитиаз резидуальные (неждиагностированные) камни в гепатикохоледохе (4-18%) резидуальные (неждиагностированные) камни в гепатикохоледохе (4-18%)ПРОФИЛАКТИКА -РХПГ до операции -тщательная пальпация холедоха -операционная холангиография -холедохоскопия

(истинный ПХЭС) СТЕНОЗ БДС (12-22%) СТЕНОЗ БДС (12-22%) основное проявление расширение холедоха более 7-8 мм -нормальный ждиаметр холедоха 4-6 мм -ждиаметр холедоха после холецистэктомии 6-7 мм

(истинный ПХЭС) - оставление избыточной культи пузырного протока и даже части желчного пузыря с конкрементами - длина культи должна быть около 0,5 см

(истинный ПХЭС) - повреждения внепечёночных желчных протоков ( ятрогения в 0,2-0,8 %) - повреждения внепечёночных желчных протоков ( ятрогения в 0,2-0,8 %) -перевязка, клипирование протоков -коагуляционный некроз -пересечение протока -посттравматическая стриктуру ИСХОДАМИ ЯВЛЯЮТСЯ ЛИБО ИСХОДАМИ ЯВЛЯЮТСЯ ЛИБО ЖЕЛТУХА, ЛИБО НАРУЖНЫЙ ЖЕЛЧНЫЙ СВИЩ

Лапаротомия, холедохотомия, ре ревизия холедоха ложкой

Ревизия ложкой долевых протоков

Извлечённый из протока конкремент

- наложение рефлюкс него холедоходуоденального анастомоза- заброс пищи в желчные протоки ИСХОДЫ: -холангит, холангиогенный гепатит -сужение анастомоза

Состояние после ХДС- при рентген рентгеноскопии желудка контрастируются желчные ходы (стрелки)

- ждиагностические ошибки до и во время операции - тактические ошибки во время операции и до операции (годами лечат консервативно) - технические погрешности

-УЗИ -ФГДС с осмотром папиллы -РХПГ (ретроградная холеграфия) -ЧЧХГ (антеградная холеграфия) -Обзорный снимок – пневмобилия -Фистулография -Дуоденография, КТ, МРТ -Консультации и обследования по программам смежных специалистов

Антеградная фистулохолангиография – нарушение прохождимости общего печёночного нарушение прохождимости общего печёночного протока.

Фистулохолангиография- конкремент в терминальном отделе холедоха(стрелка)

КТ – очаговое поражение печени

Фистулохолангиография- оставление во время холецистэктомии камня в холедохе (стрелка)

Операционная холангиография – конкременты в холедохе (стрелки)

Обзорный снимок – холедохолитиаз (стрелки)

Ретроградная холангиография- холедохолитиаз (стрелки)

Ретроградная холангиограмма – конкременты в гепатикохоледохе (стрелки)

Фистулохолангиограммы:А- конкремент в холедохе Б- стеноз БДС (стрелки) А Б

Ретроградная холангиограмма: А – холедохолитиаз, Б – стеноз БДС, В- дуоденоскоп А Б В

ЛЕЧЕНИЕ Неоперативные Оперативные Вымывание Инструментальное удаление Растворение Малоинвазивные Открытые ЭРВЧЧЭБВ

Удаление резидуальных камней через дренаж

Удаление резидуальных камней эндоскопическими методами

ЭРХПГ до ЭПСТ ЭРХПГ после ЭПСТ

Метождика проведения чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств

РЭД ТОХ и низведение конкрементов

Причины и клинические проявления стриктур желчных протоков Механическая желтуха Острый холангит Желчные свищи

Хирургическое восстановление прохождимости желчных протоков При ЛХЭ – конверсия (переход к открытой операции)

Обходные билиождигестивные анастомозы

Чреспеченочные эндобилиарные вмешательства при стриктурах ЖП

ЭПТ (эндоскопическая папиллотомия)- самая частая операция