Клиническая фармакология бронхолитических препаратов Доц. кафедры педиатрии НГМУ С.Я. Анмут

Бронхообструктивные заболевания у детей Синдром бронхиальной обструкции – наиболее частая причина дыхательных расстройств у детей Синдром бронхиальной обструкции – наиболее частая причина дыхательных расстройств у детей Острый бронхообструктивный синдром является причиной госпитализации более чем детей в России ежегодно Острый бронхообструктивный синдром является причиной госпитализации более чем детей в России ежегодно

Изменения бронхолегочной системы в период приступа спазм мелких бронхов и бронхиол отек подслизистого слоя наличие отечной жидкости в просвете альвеол клеточная инфильтрация слизистой оболочки и подслизистого слоя гиперсекреция слизи

Механизм развития воспаления Респираторные вирусы Цилиндрический мерцательный эпителий дыхательных путей Медиаторы воспаления: гистамин, брадикинин, лейкотриены, фактор активации тромбоцитов Повышение сосудистой проницаемости Влияние на рецепторы дыхательных путей Миграция клеток воспаления

Воспалительные медиаторы действуют на различные рецепторы Ранняя фаза аллергического процесса – ТК, макрофаги ТК, макрофаги PGF2a, PGE2, тромбоксан Увеличение выделения ацетилхолина из холинергических нервов Холинергическая бронхоконстрикция Выделение нейропептидов (субстанция Р, нейрокинин А) Нейрогенное воспаление

Холинергическая иннервация является преобладающим контролирующим фактором нормальной физиологии легких бронхомоторный тонус секреция подслизистыми железами цилиарной активности эпителиальных клеток. формирование бронхообструктивного синдрома, бронхиальной гиперактивности.

Холинергические нервы Стимуляция холинергических парасимпатических нервов вызывает бронхоконстрикцию Стимуляция холинергических парасимпатических нервов вызывает бронхоконстрикцию Антихолинергические препараты ингибируют бронхоконстрикцию, блокируя холинергические рецепторы Антихолинергические препараты ингибируют бронхоконстрикцию, блокируя холинергические рецепторы на поверхности тучных клеток на поверхности тучных клеток и ингибируют выделение медиаторов и ингибируют выделение медиаторов

Адренергическая иннервация п Адренергическая иннервация помогает справляться с чрезвычайными ситуациями: - рецептор - вазоконстрикция 1 - рецептор - увеличение ЧСС 2 - рецепторы - релаксация гладкой мускулатуры бронхов, ингибирование выделения медиаторов воспаления, блокирование действия медиаторов на клетки (гладкомышечные, эпителиальные, секретирующие)

Лекарственные средства Препараты для базисной терапии: Препараты для базисной терапии: контроль заболевания контроль заболевания Препараты для симптоматической терапии: Препараты для симптоматической терапии: снятие снятие симптомов симптомов

Препараты для симптоматической терапии Короткодействующие -2 агонисты –Салбутамол –Фенотерол М-холинолитики –Ипратропиум бромид Ксантины - Эуфиллин - Эуфиллин Комбинированные (КДБА + анти холин. препараты) –фенотерол+ипратропиум Системные кортикостероиды - преднизолон - преднизолон Ингаляционные кортикостероиды (через небулайзер) - будесонид-небулы - будесонид-небулы

Препараты для базисной терапии Кромоны Кромоны - Кромогликат натрия - Недокромил натрия Ингаляционные глюкокортикостероиды Ингаляционные глюкокортикостероиды - Беклометазона дипропионат (БДП) - Будесонид - Флутиказона пропионат

Атровент (раствор для ингаляций) Препарат первого выбора для небулайзерной терапии обострений и для длительной профилактики обострений ХОБЛ Препарат первого выбора для небулайзерной терапии обострений и для длительной профилактики обострений ХОБЛ Не вызывает привыкания при длительном приеме Не вызывает привыкания при длительном приеме Самый безопасный бронходилятатор Самый безопасный бронходилятатор Обладает уникальным преимуществом для группы больных ХОБЛ с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией Обладает уникальным преимуществом для группы больных ХОБЛ с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией

Ипратропия бромид, окситропия бромид - анти холинергические бронходилататоры– альтернативные бронходилататоры при развитии побочных эффектов на β2-агонисты. анти холинергические бронходилататоры– альтернативные бронходилататоры при развитии побочных эффектов на β2-агонисты. Применение ипратропия совместно с ингаляционными β2-агонистами приводит к статистически значимому улучшению функции легких при острой астме и значительно снижает риск госпитализации. Применение ипратропия совместно с ингаляционными β2-агонистами приводит к статистически значимому улучшению функции легких при острой астме и значительно снижает риск госпитализации. анти холинергические бронходилататоры– альтернативные бронходилататоры при развитии побочных эффектов на β2-агонисты. анти холинергические бронходилататоры– альтернативные бронходилататоры при развитии побочных эффектов на β2-агонисты. Применение ипратропия совместно с ингаляционными β2-агонистами приводит к статистически значимому улучшению функции легких при острой астме и значительно снижает риск госпитализации. Применение ипратропия совместно с ингаляционными β2-агонистами приводит к статистически значимому улучшению функции легких при острой астме и значительно снижает риск госпитализации.

Бета-2-агонисты короткого действия – препараты «скорой помощи» при бронхиальной астме – препараты «скорой помощи» при бронхиальной астме Фенотерол имеет большую по сравнению с сальбутамолом активность и более длительный период полувыведения

Фенотерол Беротек Н (фенотерол) не обладает достаточной бета-2-селективностью. Все бета-2-агонисты короткого действия, применяемые в настоящее время, сальбутамол, фенотерол, тербуталин являются бета-агонистами второго поколения По химической структуре все они полностью не утратили бета-1-активности

Выводы Беротек (Фенотерол) обладает более мощным бронхолитическим действием, чем сальбутамол Беротек (Фенотерол) обладает более мощным бронхолитическим действием, чем сальбутамол К Беротеку (фенотеролу) не возникает толерантности в отличии от сальбутамола К Беротеку (фенотеролу) не возникает толерантности в отличии от сальбутамола Препараты содержащие фенотерол (Беротек/Беродуал) должны применяться для снятия и предупреждения бронхоспазма и лечения обострений ОБЛ Препараты содержащие фенотерол (Беротек/Беродуал) должны применяться для снятия и предупреждения бронхоспазма и лечения обострений ОБЛ В детской практике количество побочных действий при применении сальбутамола больше, чем у фенотерола В детской практике количество побочных действий при применении сальбутамола больше, чем у фенотерола Десятилетия клинического применения говорят о безопасности применения фенотерола в т.ч. по воздействию на ССС Десятилетия клинического применения говорят о безопасности применения фенотерола в т.ч. по воздействию на ССС

Препараты для базисной терапии Длительно действующие -2 агонисты (ДДБА) Длительно действующие -2 агонисты (ДДБА) - Салметерол - Салметерол - Формотерол - Формотерол Ксантины замедленного высвобождения Ксантины замедленного высвобождения - Теофиллин - Теофиллин

Длительно действующие В 2 -агонисты: эволюция концепции Международный консенсус 1992: не обсуждались Международный консенсус 1992: не обсуждались GINA 1995: Препараты, контролирующие симптомы БА. Необходимы дальнейшие исследования для определения их роли и места при БА. GINA 1995: Препараты, контролирующие симптомы БА. Необходимы дальнейшие исследования для определения их роли и места при БА. GINA 2002: пролонгированные В2 - агонисты: GINA 2002: пролонгированные В2 - агонисты: Не используются для монотерапии! Применяются совместно с ИГКС Применяются совместно с ИГКС Улучшают контроль над БА Улучшают контроль над БА Позволяют снизить дозы ИГКС Позволяют снизить дозы ИГКС

Sung et al, 1998 Снижение потребности в применении системных стероидов Снижение частоты обострений Улучшение функции легких Снижение продолжительности госпитализаций Клиническая эффективность Пульмикорта суспензии при бронхиальной астме у детей

Не влияет на функцию надпочечников Не приводит к развитию остеопороза Не угнетает линейный рост Безопасность при применении у детей

Пульмикорт суспензия для небулайзера Предназначен для поддерживающей противовоспалительной терапии БА у детей от 6 месяцев Отделение реанимации Скорая помощь Поликлиники Отделение пульмонологии

Рекомендуемые дозы: Начальная дозировка (дети от 6 месяцев): 0,25-0,5 мг/день Дозировка при поддерживающем лечении (дети от 6 месяцев): 0,25-2 мг/день Пульмикорт суспензия

0,25 мг будесонида/1 мл 0,5 мг будесонида/1 мл 1 контейнер содержит 2 мл. В упаковке 20 контейнеров. Режим дозирования: 1 или 2 раза в сутки Пульмикорт суспензия

Эквипотентные суточные дозы ИКС в зависимости от возраста

Беродуал (раствор для ингаляций) Расширенный спектр применения, включающий БА,ХОБЛ и их сочетание у одного больного Расширенный спектр применения, включающий БА,ХОБЛ и их сочетание у одного больного Более мощный бронхолитический эффект, чем при раздельном использовании компонентов Более мощный бронхолитический эффект, чем при раздельном использовании компонентов Более длительный бронхолитический эффект, чем у каждого из компонентов Более длительный бронхолитический эффект, чем у каждого из компонентов Минимальный риск побочных эффектов за счет содержания малой дозы 2-симпатомиметика Минимальный риск побочных эффектов за счет содержания малой дозы 2-симпатомиметика Удобство и экономичность лечения Удобство и экономичность лечения

Снижение риска госпитализации у детей больных бронхиальной астмой Частота госпитализации (%) Ипратропиум бромид + 2 -агонист Контроль ( 2 -агонист) Выбор ингаляционного бронхолитина 1. Schuh S., et al., J Pediatr 1995 April; 126

Беродуал Традиционный комплекс (эуфиллин) 1. Малахов А. Б., и др. Пульмонология 4, 2000 стр Эффективность бронхорасширяющей терапии

Частота развития побочных эффектов 1. Малахов А. Б., и др. Пульмонология 4, 2000 стр 67-72

Беродуал ® Н Дозированный аэрозоль Новая форма – дополнительные преимущества: улучшенная воспроизводимость дозы; проще техника ингаляции; нет охлаждающего действия фреона; более мелкий размер частиц.

Препараты для базисной терапии Комбинированные препараты (ИГКС+ДДБА) Комбинированные препараты (ИГКС+ДДБА) - Флутиказона пропионат + салметерол - Флутиказона пропионат + салметерол Серетид Серетид - - Будесонид + формотерол Cимбикорт Cимбикорт

Кортикостероиды увеличивают синтез ß 2 - рецепторов и предотвращают развитие толерантности (привыкания) к ß 2 -агонистам Кортикостероиды увеличивают синтез ß 2 - рецепторов и предотвращают развитие толерантности (привыкания) к ß 2 -агонистам Длительно действующие ß 2 -агонисты повышают чувствительность глюкокортикоидных рецепторов, увеличивают их перемещение в ядро и длительность пребывания в ядре клетки Длительно действующие ß 2 -агонисты повышают чувствительность глюкокортикоидных рецепторов, увеличивают их перемещение в ядро и длительность пребывания в ядре клетки Эти механизмы лежат в основе синергизма действия пролонгированных ß 2 -агонистов и ингаляционных кортикостероидов, применяемых в комбинации Эти механизмы лежат в основе синергизма действия пролонгированных ß 2 -агонистов и ингаляционных кортикостероидов, применяемых в комбинации Синергизм действия салметерола и флутиказона пропионата

Серетид: безопасность применения За 4,9 млн пациентов-лет * использования Серетида сообщений о развитии новых нежелательных явлений не было За 4,9 млн пациентов-лет * использования Серетида сообщений о развитии новых нежелательных явлений не было Безопасность и переносимость Серетида были подтверждены в клинических исследованиях у 37,000 пациентов Безопасность и переносимость Серетида были подтверждены в клинических исследованиях у 37,000 пациентов

Главные преимущества комбинированной терапии ИГКС и ДДБА Увеличение эффективности лечения БА при использовании более низких доз ИГКС Увеличение эффективности лечения БА при использовании более низких доз ИГКС Предупреждение выборочного прерывания пациентом использования ИГКС по мере исчезновения симптомов Предупреждение выборочного прерывания пациентом использования ИГКС по мере исчезновения симптомов Упрощение выполнения пациентом назначений врача Упрощение выполнения пациентом назначений врача