С Ө Ж ТА Қ ЫРЫП: « Қ АНТТЫ ДИАБЕТ» ОРЫНДА Ғ АН :ЕСЕНБЕРЛИЕВА А. 410 ЖМ ТЕКСЕРГЕН:ЖУМАЖАНОВА А.С СЕМЕЙ 2017 Семей мемлекеттік медицина университеті Балалар аурулары кафедрасы

ЖОСПАР: Кіріспе Негізгі бөлім: Қантты диабетке түсінік Классификация Этиологиясы. Патогенезі: Клиникалық көрінісі Диагностикасы Емі Қорытынды. Пайдаланылған әдебиеттер.

Қ ант диабетіне т ү сініктеме Қ ант диабеті инсулинні ң бездік немесе безден тыс жеткіліксіздіктерінде, қ анда қ ант м ө лшеріні ң к ө бейіп кетуінен пайда болатын дерт. Б ұ л аурумен жас та, кемел жаста ғ ылар да, к ә рі де ауырады. Ә сіресе жас ө спірім кездегі диабет ауруы ө те қ иын, м ұ ндай жаста диабетпен ауыр ғ андар ғ а арнаулы д ә рі (инсулин) қ олдану ұ сынылады. Ә йтсе де б ұ л ауру 40-тан ас қ ан, тама қ ты шектен тыс ішіп, толыса баста ғ ан адамдар ғ а т ә н болып келеді. Қ ант диабеті - к ө мірсутек, май, а қ уызды ң зат алмасуыны ң созылмалы б ұ зылуы, я ғ ни қ ан ғ а к ө п м ө лшерде қ ант т ү йіршегіні ң б ө лінуі болып табылады. Диабет инсулинні ң ас қ азан асты безінен жеткілікті м ө лшерде б ө лінбеуі салдарынан басталады. Инсулинсіз а ғ за қ ант т ү йіршегін өң дей алмайды. Соны ң салдарынан қ анны ң құ рамында қ ант м ө лшері артады.

БД Ұ жіктеуі 1981ж бойынша қ ант диабетін 2 т ү рге б ө лген: 1. Инсулинге т ә уелді І т ү рі – 25 жас қ а дейінгі жастарда немесе балаларда кездесетін диабет инсулинні ң бездік жеткіліксіздігінен оны ң толы қ болмауынан дамиды. Ол сыр қ ат адамны ң қ атты арып азуымен ауыр т ү рде ө теді ж ә не инсулинмен емдемесе тез кетоацидоз дамып, адамны ң ө луіне ә келеді. 2. Инсулинге т ә уелсіз ІІ т ү рі - ұ л ғ ай ғ ан адамдарда кездесетін ж ә не инсулинні ң салыстырмалы жеткіліксіздігінен дамиды (70%). Қ анда инсулинні ң м ө лшері аздап қ ана т ө мендеген немесе тіпті қ алыпты де ң гейде болады. Сыр қ аттарды ң арасында денені ң толып кетуі жиі бай қ алады ж ә не кетоацидоз дамымайды.

Этиологиясы Себебі болып т ұқ ым куатын ж ә не ж ү ре пайда бол ғ ан ы қ палдар есептеледі. Сонымен қ атар қ ант диабетіні ң дамуы – акромегалия, Иценко-Кушинг ауруы, феохромоцитома кездерінде со ңғ ы к ө рініс ретінде бай қ алады. Б ұ л кездерде инсулинге қ арсы гормондарды ң арты қ ө ндірілуінен, ұ й қ ы безіні ң бета-жасушаларыны ң т ұқ ым қ уалайтын пайдаланылма ғ ан м ү мкіншіліктері шектелген адамдарда, инсулинні ң жеткіліксіздігі тез дамуы ы қ тимал. · Т ұқ ым қ уалаушылы қ -65 пайыз ғ а дейін. · Балаларда ғ ы вирусты инфекцияларды ң ас қ ынулары- қ ызылша, желшешек, т ұ мау, мыс қ ыл т.б. · Тама ққ а қ анттар мен майларды к ө п пайдалану. · Стресстік ситуациялар.

Диабетпен барлық жастағы балалар ауырады, соның ішінде 5-13 жас аралығындағы балаларда жиірек кездеседі. Бұған тұқым қуалаушылық, қызылша, қызамық, желшешек, тұмау, тағы басқа жұқпалы аурулар, сондай-ақ көмірсулар, майларға бай, тәтті тағамдарды қалыптан тыс көп қолдану және психикалық, физикалық күйзелістер себеп болады. Қантты диабетке тән белгілер қатты шөлдеу, жиі және көп мөлшерде зәр бөлу екенін есте ұстаған жөн. Тері қабаты құрғап, қышиды, шаш арасында және беттің ұшында эксудативті диатез пайда болады. Тері қабатының, жалпы ағзаның қорғаныш күштері төмендейді. Бала тез шаршағыш, ұмытшақ болады. Қанда қант мөлшері көбейеді.

Патогенезі Инсулин к ө птеген зат алмасу процесіне ә сер етеді. Е ң алдымен к ө мірсулар алмасуы б ұ зылады. Гипергликемия дамиды. Б ұ лшы қ еттерде ж ә не май тіндерінде, миокардта глюкозаны ң қ аннан ж ә не жасуша аралы қ с ұ йы қ тан жасуша ішіне ө туі қ иындайды. Ары қ арай жасуша ішінде глюкозаны пайдалану шектеледі. Ө йткені глюкозаны фосфорлау ар қ ылы жасушаны ң энергиялы қ алмасуына ә сер ететін ферменттерді ң т ү зілуі тежелген. Қ алыпты жа ғ дайда гексокиназа ж ә не глюкокиназа глюкозаны фосфорлайды: глюкоза + АТФ = глюкоза -6- фосфат + АДФ. Ары қ арай фосфорлан ғ ан глюкоза тоты ғ у тоты қ сыздану реакциясына ілігеді. К ө рсетілген ферменттерді ң жеткіліксіздігі н ә тижесінде жасушаларды ң глюкозаны пайдалануы б ұ зылады.

1-типті Қ Д β-жасушалы ұ й қ ы бездеріні ң деструкциясы, ә детте абсолютті инсулинді жетіспеушілігіне ә кеп со ғ ады. 2-типті Қ Д Инсулинді резистенттілік к ө рінісіндегі инсулин секрециясыны ң б ұ зылуы Қ Д-ні ң бас қ а да спецификалы қ типтері- β-жасушасы функциясыны ң генетикалы қ а қ аулары; - инсулин ә рекеттеріні ң генетикалы қ а қ аулары; - ұ й қ ы бездеріні ң экзокринді б ө лігіні ң аурулары; - д ә рілік препараттармен немесе химиялы қ заттармен индуцирленген (АИТВ/ЖИТС емдегенде немесе а ғ заларды транспланттаудан кейін); - эндокринопатия; - инфекциялар; - Қ Д-мен бірлескен бас қ а да генетикалы қ белгілер. Гестациялы Қ Д ж ү ктілік кезінде бай қ алады

Қ ант диабетіні ң 1 ші типі Қ ант диабетіні ң 1-ші т ү рі ұ й қ ы безіні ң в-жасушасыны ң деструкциясына байланысты инсулинні ң абсолютті жетіспеушілігіне ә келеді. Код МКБ-10 Е10.Инсулин т ә уелді қ ант диабеті. Алдын алу Алдын алуда жал ғ ыз ә діс генетикалы қ қ ауіптілігі жо ғ ары адамдар ғ а біріншілік профилактика: іште жат қ анда ғ ы вирусты инфекцияларды ж ә не балаларда ғ ы немесе жас ө спірімдердегі вирусты инфекцияны ескерту ( қ ызамы қ, қ ызылша, паротит, желшешек ж ә не т.б.); омырау жасында ғ ы балаларды ң рационынан сиыр с ү ті негізінде дайындал ғ ан немесе глютеннен т ұ ратын та ғ амды қ қ оспаларды шектеу (б ұ л компоненттер в-жасуша ғ а қ арсы аутоиммунды реакция ша қ ыруы м ү мкін); тама қ тану рационынан нитраттал ғ ан консерванттарды ж ә не боя ғ ыштарды шектеу.

Қ ант диабетіні ң 2 ші типі Қ ант диабетені ң 2-типі – инсулинрезистентілікті ң ө зіндік ерекшеліктері мен инсулин жетіспеушілігіні ң қ атынасы немесе инсулин секрециясыны ң дефектісіні ң ө зіндік ерекшеліктеріні ң инсулинорезистентілігімен ж ә не инсулинорезистенттілігінсіз болатын қ ант диабетіні ң формасы. Код МКБ – 10 Е11. Инсулин т ә уелсіз қ ант диабеті. Профилактика Дене салма ғ ыны ң артуы мен глюкоза ғ а толеранттылы ғ ыны ң б ұ зылуы бар адамдар ғ а ма ң ызды. Олар ғ а дене салма ғ ын т ө мендету ж ә не физикалы қ ж ү ктемені жо ғ арылату қ ажет. Скрининг зерттеуде гипергликемия аны қ тал ғ ан адамдар ғ а гликемияны аш қ арын ғ а немесе ГТТ ж ү ргізу ар қ ылы аны қ тайды.

Гипогликемиялы қ к ү й Гипогликемиялы қ к ү йді ң клиникалы қ бейнесі орталы қ нерв ж ү йесіні ң энергетикалы қ ашты ғ ымен байланысты Нейрогликопеникалы қ белгілері ә лсіздік, бас айналу назары мен зейінні ң т ө мендеуі бас ауыру ұ й қ ышылды қ ес адасу с ө йлеуді ң т ү сініксіздігі ая қ шалыныс құ рысу тремор суы қ тер тері қ абатыны ң боз ғ ылтты ғ ы тахикардия А Қ к ө терілуі ала ң даушылы қ пен қ ор қ ыныш сезімі Гипогликемиялы қ к ү йді ң ауырлы қ жа ғ дайы: Же ң іл: терше ң дік, діріл, ж ү рек қ а ғ ысы, ала ң даушылы қ, к ө з к ө руіні ң аны қ сызды ғ ы, ашты қ сезімі, шарша ғ ышты қ, бас ауруы, ү йлесімділікті ң б ұ зылуы, т ү сініксіз с ө йлеу, ұ й қ ышылды қ, тежеулік, агрессия. Ауыр: құ рысулар, кома. Гипогликемиялы қ кома ауыр гипогликемиялы қ жа ғ дайда то қ тату шаралары қ абылданба ғ ан кезді пайда болады.

Диагностика Диагностикалы қ іс-шараларды ң негізгі ж ә не қ осымша тізімі Амбулаториялы қ де ң гейде ж ү ргізілетін негізгі диагностикалы қ тексерулер: гликемияны аны қ тау аш қ арын ғ а ж ә не астан кейін 2 са ғ аттан со ң (глюкометрмен); несептегі кетонды денелерді аны қ тау. Амбулаториялы қ де ң гейде ж ү ргізілетін қ осымша диагностикалы қ тексерулер: ИФА–аны қ тама ICA – аралшы қ жасушалар ғ а антиденелер, GAD65 – глутаминді қ ыш қ ыл декарбоксилазасына антиденелер, IA-2, IA-2 β – тирозин-фосфатаз ғ а антиденелер, IAA –инсулинге антиденелер; Иммунохемилюминесценция ә дісімен қ ан құ рамында ғ ы сарысуды ң C-пептидін аны қ тау; ИФА – аны қ тама ТТГ, еркін Т4, ТПО ж ә не ТГ антиденелер; НМГ (1- қ осымша ғ а с ә йкес); қ ан құ рамында ғ ы кетонды қ денелерді аны қ тау; гликозилирленген гемоглобинді аны қ тау (HbAlc); іш қ уысында ғ ы а ғ заларды ң, қ ал қ анша безіні ң УДЗ-сы; кеуде қ уысыны ң а ғ заларыны ң ФГ-сы (R-графия к ө рсетуі бойынша).

Қ ан құ рамында ғ ы глюкозаны аны қ тау: - аш қ арын ғ а – та ң ерте ң гі, 8 са ғ аттан аз емес алдын-ала ашы ғ удан кейінгі глюкоза де ң гейін білдіреді. - кездейсо қ – уа қ ыт қ а ж ә не тама қ тану ғ а байланыссыз т ә улікті ң кез-келген уа қ ытында ғ ы глюкозаны ң де ң гейін білдіреді. HbAlc – диагностикалы қ белгілері СД [4]: Қ ант диабетіні ң диагностикалы қ белгілері ретінде HbAlc 6,5% (48 ммоль/моль) де ң гейі та ң дал ғ ан. Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) стандарттарына с ә йкес аны қ тау National Glicohemoglobin Standardization Program (NGSP) ә дісімен жасал ғ ан болса, HbAlc қ алыпты де ң гейі 5,7% дейін болып есептеледі. Ауыр метаболиялы қ декомпенсация белгілері болма ғ ан жа ғ дайда, диагноз диабеттік диапазонда ғ ы екі санны ң негізінде қ ойылуы керек, мысалы, екі рет аны қ тал ғ ан HbAlc немесе бір рет аны қ тал ғ ан HbAlc + глюкоза де ң гейіні ң бір ретті аны қ талуы.

Аны қ тал ғ ан уа қ ыты Глюкоза шо ғ ырлануы, ммоль/л * Т ұ тас капиллярлы қ анТамырлы қ плазма Қ алып Аш қ арын ғ а ж ә не ПГТТ кейін 2 са ғ аттан со ң <5,6<6,1 <7,8 Қ ант диабеті Аш қ арын ғ а ** немесе ПГТТ кейін 2 са ғ аттан со ң немесе ая қ асты аны қ тау 6,1 11,1 11,1 7,0 11,1 11,1 Глюкоза ғ а т ө зімділікті ң б ұ зылуы Аш қ арын ғ а ж ә не ПГТТ кейін 2 са ғ аттан со ң <6,1 7,8 ж ә не <11,1 <7,0 7,8 ж ә не <11,1 Аш қ арын ғ а гликемияны ң б ұ зылуы Аш қ арын ғ а ж ә не ПГТТ кейін 2 са ғ аттан со ң 5,6 ж ә не <6,1 <7,8 6,1 ж ә не <7,0 <7,8 Гестационды қ ант диабеті Аш қ арын ғ а немесе ПГТТ кейін 1 са ғ аттан со ң немесе ПГТТ кейін 2 са ғ аттан со ң 5,1 ж ә не <7,0 10,0 8,5 2-Кесте. Қант диабеті мен басқа да гликемия бұзылыстарындағы диагностикалау коитерийлері (ДДҰ, 1999, 2006, толықтырулармен) [1, 3]

Емдеу 2-типті қ ант диабеті негізгі емдеу принциптері Рациональды тама қ тану мен физикалы қ ж ү ктемені арттыру к ө мегімен ө мір салтын модификациялау. Қ ант т ө мендетуші фармакотерапия. Нау қ астарды ү йрету. Гликемияны ө зіндік ба қ ылауы. Ас қ ынулар мен қ осымша ауруларды ерте емдеу (А ҚҚ, қ анда ғ ы липидтерді ж ә не т.б. адекватты ба қ ылау). Госпитализация ғ а к ө рсеткіш Инсулинотерапия ғ а ауысуын талап ететін к ө мірсу алмасуыны ң ай қ ын декомпенсациясы. Ауыр кетоацидоз немесе кома (кетоацидотикалы қ, гиперосмолярлы, гипогликемиялы қ ). Тамырлы қ ас қ ынуларды ң прогрессі. Нау қ асты ң қ ант диабеті мектебінде о қ уы – к ү ндізгі стационар ғ а госпитализациялау.

Д ә рілер тобы Ә сер ету механизмі Сульфонил несепн ә ріні ң д ә рілері (СН)Инсулин секрециясын ынталандыру Глинидтер (меглитинидтер)Инсулин секрециясын ынталандыру Тиазолидиндиондар (глитазондар) (ТЗД) Инсулиндік резистенттілікті ң б ұ лшы қ ет ж ә не май тіндеріні ң азаюы Глюкоза ө нінімі ң бауырмен т ө мендеуі б-глюкозидаз ингибиторларыІшектегі к ө мірсуларды ң баяулан ғ ан соруы Глюкагон ғ а ұқ сас пептид – 1 (аГПП- 1)рецепторларыны ң агонисттері - Инсулин секрециясыны ң глкоза ғ а т ә уелді ынталандыруы - Бауыр глюкозасы ө німіні ң азаюы ж ә не глюкагон секрециясыны ң глюкоза ғ а т ә уелді т ө мендеуі - Ас қ азан босатуыны ң баяулатуы - Ас ішуді азайту - Салма қ тастау Бигуанидтер (метформин) (МФ) - Бауыр глюкозасы ө німіні ң азаюы - Инсулиндік резистенттілікті ң б ұ лшы қ ет ж ә не май тіндеріні ң азаюы Дипептидилпептидазы-4 (глиптины) (иДПП-4) ингибиторлары - Инсулин секрециясыны ң глкоза ғ а т ә уелді ынталандыруы - Глюкагон секрециясыны ң глюкоза ғ а т ә уелді басылуы - Бауыр глюкозасы ө німіні ң азаюы Инсулиндер Эндогенді инсулинге т ә н барлы қ механизмдер Қант төмендетуші дәрілер тобы және олардың әсер ету механизмі

Инсулин д ә рілеріні ң сипаттамасы Ә сер етуі, минуттан кейін Ә серіні ң шегі, са ғ аттан кейін Ә серіні ң ұ за қ ты ғ ы, са ғ ат Ультра қ ыс қ а ә сер (адам инсулиніні ң аналогы) Қ ыс қ а ә серлі Ұ за қ шексіз ә серлі60-120Ай қ ын емес24 дейін Орта ұ за қ ты қ ты ә сер Қ ыс қ а ж ә не орта ә серлі инсулиндер қ оспасы Қ ыс қ а ә серлі ж ә не НПХ инсулиндерді ң, я ғ ни қ оспалар, жеке ә сер етеді. Инсулинні ң ультра қ ыс қ а таза ж ә не протаминирленге н аналогтарыны ң қ оспасы Қ оспаны ң б ө лшектері жеке ә сер етеді

Қ ант диабетін аны қ тайтын жа ң а құ рал пайда болды 15 рет диагноз жасау ғ а жететін микрочибті ң құ ны 20 доллар т ұ рады. Қ ант диабетін аны қ тау ғ а микрочиб ү шін бір тамшы қ ан жеткілікті. Оны ң ерекшелігі, микрочиб сматрфон ғ а дереу а қ парат беріп, ауру туралы барлы қ деректерді лезде шы ғ арып бере алады.

Рационалды тама қ тану Нау қ асты ң қ осымша қ андай да бір қ ант м ө лшерін т ө мендететін заттарды (немесе инсулин) қ олдануына/ қ олданбауына қ арамастан, д ұ рыс тама қ тану құ рылымысыз қ ант диабеті 2-типін эффективті емдеу м ү мкін емес. Қ ант диабеті 2- типімен ауыратын нау қ асты ң тама қ тануы оны ң дене массасыны ң оптимизациясы (т ө мендеуіне) мен постпрондиальды гипергликемияны ң алдын алу ғ а (я ғ ни тама қ тан ғ аннан кейін) ба ғ ытталуы керек.

Қ орытынды: Б ү гінде қ ант диабеті ауруыны ң қ ар қ ынды ө суі ә лемдік денсаулы қ са қ тау ұ йымдарыны ң жа һ анды қ проблемаларыны ң біріне айналып отыр. Ж ұ рт к өң іл аудара қ оймайтын б ұ л ауру уа қ ыт ө ткен сайын к ө бейіп барады. Д ү ниеж ү зілік қ ант диабетімен к ү рес к ү ніні ң ма қ саты - қ ант диабетіні ң қ ауіптілігі ж ә не қ ант диабетіні ң 2-типімен ауруша ң дылы қ к ө рсеткішіні ң ө суі, мінез- құ лы қ ты қ қ ауіпті факторлар бол ғ ан жа ғ дайда осы ауруды ң алдын қ алай алу ғ а болатыны, ал ғ аш қ ы белгілері, негізі салауатты ө мір салты мен денсаулы ққ а орта қ жауапкершілікті қ алыптастыру болып табылатын медициналы қ к ө мек пен профилактикалы қ араласу ғ а дер кезінде ж ү гінуді ң ма ң ыздылы ғ ы ж ө нінде халы қ ты а қ параттандыру де ң гейін арттыру болма қ.