Карагандинский государственный медицинский университет кафедра внутренних болезней 2 Принципы лечения артериальной гипертензии у беременных Подготовила: студентка 7046 гр. Бахытжанова А.А. Проверила: доцент кафедры Бадина Л.К. Караганда 2017

Введение Артериальная гипертония (АГ) беременных занимает особое место среди актуальных вопросов современной медицины. Она является составной частью как минимум двух чрезвычайно остро стоящих сегодня медико-социальных проблем: АГ в целом и репродуктивного здоровья нации. Основная проблема АГ у беременных: отсутствие единой терминологии, использования различных классификации и критериев АГ, тактики ведения пациенток.

Классификация АГ при беременности Хроническая АГ А. Эссенциальная гипертензия Б. Симптоматическая гипертензия Гестационная АГ (диагноз на период беременности) Преэклампсия/эклампсия Преэклампсия/эклампсия на фоне хронической АГ

Критерии АГ при беременности Повышение САД выше 140 мм рт ст Повышение ДАД выше 90 мм рт ст Хроническая АГ – АГ диагностированная до беременности или в сроке до 20 недель Гестационная АГ – в сроке более 20 недель Преэклампсия – АГ + протеинурия Эклампсия – АГ + протеинурия + судороги

Особенности лечения АГ у беременных Цель лечения беременных с АГ – предупредить осложнения, обусловленные высоким уровнем АД, обеспечить сохранение беременности, нормальное развитие плода и успешные роды

Критерии классификации лекарственных препаратов по безопасности для плода FDA, США АКонтролируемые исследования у беременных не выявили риска для плода ВВ экспериментальных исследованиях у животных не обнаружен риск для плода, но исследования у беременных не проводились; либо в эксперименте получены нежелательные эффекты, которые не подтверждены в контрольных исследованиях у беременных в I триместре. Нет очевидного риска во II, III триместрах С В экспериментальных исследованиях выявлен риск для плода (тератогенное, эмбриотоксическое действие), не было контролируемых исследований у беременных; либо экспериментальных и клинических исследований не проводилось. Препараты могут назначаться, когда ожидаемый терапевтический эффект превышает потенциальный риск для плода ДВ экспериментальных и клинических исследованиях доказан риск для плода. Препарат расценивается как опасный, но может назначаться беременным по жизненным показаниям, а также в случае неэффективности или невозможности использования препаратов, относящихся к классам A, B, C ХОпасное для плода средство, негативное воздействие этого лекарственного препарата на плод превышает потенциальную пользу для будущей матери

Тактика ведения беременных Предшествующая беременности АГ без поражения органов- мишеней немедикаментозная терапия при АД 140–149/90–95 мм рт. ст. Гестационная АГ, развившаяся после 28 недель гестации медикаментозная терапия при АД 150/95 мм рт. ст. Предшествующая беременности АГ с поражением органов- мишеней, предшествующая беременности АГ с наложившейся преэклампсией, преэклампсия, гестационная АГ, развившаяся до 28-й недели беременности медикаментозная терапия при АД 140/90 мм рт. ст.

Метилдопа Этот препарат относится к классу В в соответствии с классификацией FDA. Ему отдают предпочтение как средству первой очереди многие клиницисты, основываясь на докладах о стабильности маточно-плацентарного кровотока и гемодинамики плода, а также на основании 7,5 лет наблюдения с ограниченным числом детей, не имеющих никаких отсроченных неблагоприятных эффектов развития после назначения метилдопы во время беременности их мамам. Преимущества метилдопы: не ухудшает маточно-плацентарный кровоток и гемодинамику плода; не дает отсроченных неблагоприятных эффектов развития детей после назначения во время беременности их матерям; снижает перинатальную смертность; безопасна для матери и для плода. Недостатки метилдопы: не рекомендуется применять на 16–20-й неделе (возможно влияние на содержание дофамина в нервной системе плода); непереносимость: у 22 % наблюдается депрессия, седация, ортостатическая гипотензия.

β-адреноблокаторы Большинство из опубликованных материалов по гипотензивной терапии у беременных поступают в результате исследований эффектов адреноблокаторов, включая β-блокаторы и α-β-блокатор лабеталол. Существует мнение, что β-блокаторы, назначенные на ранних сроках беременности, в особенности атенолол, могут вызывать задержку роста плода. При этом ни один из этих препаратов не давал серьезных побочных эффектов; хотя для того чтобы утверждать это с полной уверенностью, не достает длительного контрольного наблюдения. Преимущество β-блокаторов постепенное начало гипотензивного действия, характеризующееся снижением частоты протеинурии, отсутствием влияния на ОЦК, отсутствием постуральной гипотензии, уменьшением частоты респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. Недостатки β-блокаторов заключаются в снижении массы новорожденного и плаценты в связи с повышенным сопротивлением сосудов при их назначении в ранние сроки беременности. В соответствии с классификацией FDA атенолол, метопролол, тимолол окспренолол, пропранолол, лабетолол относятся к классу С, пиндолол, ацебутолол к классу В. Dadelszen в 2000 г. провел «свежий» мета анализ клинических исследований по β-блокаторам и сделал очень интересные выводы. Задержка внутриутробного развития плода обусловлена не эффектом β- блокаторов, а снижением АД в результате гипотензивной терапии любым препаратом. Все гипотензивные препараты одинаково снижали риск развития тяжелой гипертензии в 2 раза в сравнении с плацебо. При сравнении различных гипотензивных средств между собой каких-либо преимуществ, касающихся влияния на конечные точки (развитие тяжелой АГ, материнская и перинатальная летальность), не было выявлено

α-блокаторы используются при лечении АГ беременных, но адекватных и строго контролируемых исследований у человека не проводилось. При ограниченном неконтролируемом применении празозина и β-блокатора у 44 беременных женщин не было выявлено неблагоприятных эффектов. Применение празозина в III триместре у 8 женщин с АГ не выявило клинических осложнений через 6–30 мес, дети развивались нормально. Преимущества этой группы препаратов следующие: эффективное снижение АД (используют в комбинации с β-блокаторами); не влияют на ОЦК; отсутствие неблагоприятных эффектов (по результатам клинических исследований у небольшого количества женщин). Недостатки: резкое снижение АД; возможные ортостатические реакции; отсутствие адекватных и строго контролируемых исследований у человека. В соответствии с классификацией FDA празозин, теразозин относятся к классу С, доксазозин к классу В. В нашей стране, согласно инструкциям Фармацевтического комитета РФ, при АГ у беременных α-блокаторы не применяются.

Антагонисты кальция. Опыт применения антагонистов кальция ограничен их назначением в основном в III триместре беременности. Однако мультицентровое проспективное когортное исследование по применению этих препаратов в I триместре беременности не выявило тератогенности. Недавнее мультицентровое рандомизированное исследование с медленновысвобождающимся нифедипином во II триместре не выявило ни положительных, ни отрицательных эффектов препарата при сравнении с контрольной группой, не получавшей лечения. Преимущества антагонистов кальция: масса плода у женщин, принимавших нифедипин выше, чем у женщин, принимавших гидралазин; раннее применение снижает частоту развития тяжелого гестоза и других осложнений у матери и плода (однако в ряде исследований с использованием нифедипина во II триместре не было выявлено ни положительных, ни отрицательных эффектов препарата при сравнении с контрольной группой, не получавшей лечения); отсутствие (по результатам клинических исследований) эмбриотоксичности у человека; антиагрегантный эффект; при использовании в I триместре беременности отсутствие тератогенных эффектов (в исследованиях не выявлено). Недостатки антагонистов кальция: эмбриотоксичность антагонистов кальция у животных; быстрое снижение АД может привести к ухудшению маточно-плацентарного кровотока (поэтому нифедипин для купирования гипертонического криза у беременных лучше принимать перорально, чем сублингвальной); Побочные эффекты: отеки ног, тошнота, тяжесть в эпигастрии, аллергические реакции. В соответствии с классификацией FDA нифедипин, амлодипин, фелодипин, нифедипин SR, исрадипин, дилтиазем относятся к классу С.

Диуретики(гипотиазид 25–100 мг/сут) Мнения по поводу применения диуретиков при беременности противоречивы. Обеспокоенность медиков в основном понятна. Известно, что гестоз ассоциирован с уменьшением объема плазмы и прогноз для плода хуже у женщин с хронической гипертензией, у которых не произошло увеличение ОЦК. Дегидратация может ухудшить маточно-плацентарное кровообращение. На фоне лечения могут развиваться электролитные нарушения, повышение уровня мочевой кислоты (а значит, этот показатель нельзя использовать для определения тяжести гестоза). У женщин, принимающих диуретики, с начала беременности не происходит увеличения ОЦК до нормальных величин. По этой причине из теоретических опасений диуретики обычно не назначаются в первую очередь. Метаанализ девяти рандомизированных исследований, в которых приняли участие более 7000 испытуемых, получавших диуретики, выявил тенденцию к уменьшению развития отеков и/или гипертензии с подтвержденным отсутствием увеличения неблагоприятных исходов для плода. При этом, если их применение оправдано, они проявляют себя как безопасные и эффективные средства, способные заметно потенцировать действие других гипотензивных средств, и не противопоказаны при беременности, кроме случаев снижения маточно-плацентарного кровотока (гестоз и задержка внутриутробного развития плода). Ряд экспертов считают, что беременность не является противопоказанием для приема диуретиков у женщин с эссенциальной гипертензией, предшествовавшей зачатию или манифестировавшей до середины беременности. Однако данных, касающихся применения диуретиков для снижения АД у беременных с АГ, недостаточно. В соответствии с классификацией FDA гипотиазид относится к классу В. Однако инструкции фармацевтического комитета РФ гласят, что гипотиазид противопоказан в I триместре беременности, во II и III триместрах назначается по строгим показаниям.

Клонидин центральный α 2 -адреномиметик имеет ограничения к применению при беременности, а при приеме в послеродовом периоде следует воздерживаться от грудного вскармливания. Препарат не имеет преимуществ перед β-блокаторами. Выявлены расстройства сна у детей, чьи матери получали во время беременности клонидин. При использовании на ранних сроках беременности выявлена эмбриотоксичность.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) противопоказаны при беременности в связи с высоким риском задержки внутриутробного развития плода, развития костных дисплазий с нарушением оссификации свода черепа, укорочением конечностей, олигогидрамниона (маловодия), неонатальной почечной несостоятельности (дизгенезия почек, острой почечной недостаточности у плода или новорожденного), гибели плода. Хотя не накоплено данных, касающихся применения антагонистов рецепторов к ангиотензину II, их неблагоприятные эффекты, очевидно, будут сходными с таковыми у ингибиторов АПФ, поэтому стоит избегать назначения и этих препаратов

Литература Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска: пер. с англ. М.: Медицина с. Ардаматская Т. Н., Иванова И. А., Бебешко С. Я. Распространенность и особенности течения артериальной гипертензии у молодых лиц. Современные аспекты артериальных гипертензий: материалы Всероссийской научной конференции. СПб., С. 28 Информация о лекарственных средствах для специалистов здравоохранения. Выпуск 2. Лекарственные средства, действующие на сердечно-сосудистую систему. USP DI. Русское издание /под ред. М. Д. Машковского: пер. с англ. М.: РЦ «Фармединфо», с. Кобалава Ж. Д., Серебрянникова К. Г. Артериальная гипертония и ассоциированные расстройства при беременности//Сердце С. 244–250. Кобалава Ж. Д. Современные проблемы артериальной гипертонии с. Савельева Г. М. Акушерство. М.: Медицина С Серов В. Н., Стрижаков А. Н., Маркин С. А. Практическое акушерство. М.: Медицина, С Серов В. Н., Стрижаков А. Н., Маркин С. А. Руководство по практическому акушерству. М.: ООО МИА, с. Уильямс Г. Х., Браунвальд Е. Гипертензия сосудистого происхождения// Внутренние болезни/под ред. Е. Браунвальда, К. Дж. Иссельбахера, Р. Г. Петерсдорфа и др.: пер. с англ.: в 10 т. М.: Медицина, Т. 5. С. 384–417. Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М.: Триада, с.

Тесты Назовите критерии АГ при гестационной АГ А. более 20 недель В. 6 недель С. До беременности Д. 10 недель Е. после родов

Согласно критериям классификации лекарственных препаратов по безопасности для плода FDA (2002 г.) классу А соответсвует: А. исследования у беременных не выявили риска для плода; В. опасное для плода средство, причем негативное воздействие этого лекарственного препарата на плод превышает потенциальную пользу для будущей матери. С. у людей доказан риск для плода, однако ожидаемая польза от его применения для будущей матери может превысить потенциальный риск для плода; D. у животных выявлены побочные эффекты, но у людей недостаточно исследований. Ожидаемый терапевтический эффект препарата может оправдывать его назначение, несмотря на потенциальный риск для плода; E. у животных обнаружен риск для плода, но у людей не выявлен, либо в эксперименте риск отсутствует, но у людей недостаточно исследований;

Предпочтение как к средству первой очереди относят: A. Эналаприл B.Физиотенз C. Метилдопа D. Фозиноприл E. Индап

Какой препарат из группы в блокаторов относиться к классу В: A.Атенолол B.Метопролол C. Тимолол D. Ацебутол E. Окспренолол

Какая группа препаратов противопоказаны при беременности в связи с высоким риском задержки внутриутробного развития плода? A. Антагонисты кальция B. В блокаторы C. А блокаторы D. Диуретики E. ИАПФ