АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ

Акушерские операции оперативные вмешательства на половых органах женщины, плодных оболочках или плоде, производимые во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Выполняются с помощью инструментов или ручных приемов

Многие А. о. проводятся в неотложном порядке, например родоразрешающие операции при гипоксии плода, операции, направленные на остановку маточного кровотечения.

При А. о. во время родов необходимо сохранять жизнь и здоровье не только матери, но и ребенка (за исключением случаев, когда плод мертв)

Большинство А. о. выполняется влагалищным путем без визуального контроля. В связи с невозможностью обеспечения асептичности родовых путей (из-за анатомических особенностей, близости прямой кишки) при А. о. высок риск развития инфекционных осложнений.

Большое значение для благоприятного исхода А. о. имеют правильная оценка показаний к операции и условий, позволяющих ее выполнить (степени открытия маточного зева, положения и состояния плода, размеров таза и др.), учет противопоказаний, своевременность проведения операции, тщательное соблюдение ее техники, правил асептики и антисептики.

Для проведения А. о необходимо согласие беременной (роженицы, родильницы). Операции, как правило, выполняет врач.

В экстренных случаях при невозможности своевременного приезда врача или доставки женщины в стационар некоторые А. о. может проводить акушерка (например, поворот плода на ножку, ручное отделение плаценты и выделение последа).

Подготовка к акушерской операции производится так же, как и к акушерскому пособию. В нее входит: а) подготовка инструментов, б) подготовка операционного стола, в) подготовка рабочего места для оперирующего, г) подготовка оперирующего, д) подготовка роженицы и ее наружных половых ор­ганов

Предоперационная подготовка включает опорожнение кишечника с помощью очистительной клизмы (при отсутствии противопоказаний и не экстренной операции), катетеризацию мочевого пузыря, сбривание волос в области лобка и больших половых губ. Кожу живота, вульвы, промежности и внутренней поверхности бедер тщательно обмывают теплой водой с мылом и дезинфицируют этиловым спиртом и 5% спиртовым раствором йода.

При А. о., сопровождающейся введением инструментов или руки в половые пути женщины, руки оперирующего обрабатывают как для полостной операции

Каждую А. о., даже кратковременную и легко выполнимую, следует проводить с обезболиванием. В зависимости от характера А. о. используют местную инфильтрационную анестезию новокаином, пудендальную анестезию новокаином, масочный закисно-кислородный наркоз, эндотрахеальный наркоз, перидуральную анестезию, внутривенный наркоз (например, сомбревином), аналгезирующие средства.

Операционная должна быть подготовлена не только для проведения намеченной А. о., но и для тех операций, которые могут оказаться необходимыми в случае возникновения осложнений. А. о., сопровождающиеся лапаротомией, осуществляют на операционном столе. Все А. о. заканчивают катетеризацией мочевого пузыря, чтобы убедиться в том, что в моче нет примеси крови (мочевой пузырь не поврежден).

Выделяют несколько групп А. о. 1. Операции, сохраняющие беременность при истмико- цервикальной недостаточности, наложение циркулярного шва в области внутреннего зева шейки матки, ушивание наружного зева шейки матки и др.истмико- цервикальной недостаточности

2. Операции искусственного прерывания беременности: в ранние сроки беременности (до 12 нед.) выскабливание и вакуум-экскохлеация.выскабливание вакуум-экскохлеация

осложнения

3.Операции, выполняемые для оценки состояния плода и выявления генетических нарушений (аномалий развития) во время беременности, амниоскопия, амниоцентез, фетоскопия и др.

4.Операции, исправляющие неправильные положения (поперечное, косое) и тазовое предлежание плода во время беременности, различные виды наружного акушерского поворота.

Акушерским поворотом называют операцию, с помощью которой неблагоприятное при данной акушерской ситуации положение плода переводят в другое, благоприятное, при том всегда продольное.

НАРУЖНЫЙ АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ ПЛОДА НА ГОЛОВКУ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ (по Архангельскому) Показанием к операции является тазовое предлежание плода.

Подготовка к операции. Производят операцию натощак, после очищения кишечника слабительными или клизмой (накануне вечером). Мочевой пузырь опорожняют непосредственно перед операцией. Беременную, одетую только в рубашку, укладывают на твердую кушетку, на спину

Врач садится справа от нее. Устанавливают наружными приемами положение, позицию, вид и предлежание плода

Наркоз не показан. Техника операции. Очень бережно, манипулируя одновременно обеими руками, отодвигают ягодицы от входа в таз высоко кверху - выше гребешка подвздошной кости, а головку - книзу. Поворот считается законченным, когда головка располагается над входом в таз, а ягодицы - в дне матки.

По окончании операции по обе стороны матки кладут небольшие мягкие валики из пеленок и весь живот не туго забинтовывают длинным полотенцем, чтобы удержать плод в матке в достигнутом положении.

Исход операции. Далеко не во всех случаях, даже при удачно проведенном наружном повороте, достигнутое продольное положение плода сохраняется. В современных условиях операцию наружного профилактического поворота практически не применяют ввиду недостаточной эффективности и значительной частоты серьезных осложнений (ПОНРП, разрыв матки, преждевременное начало родов и т.д.).

5.Операции, изменяющие положение или предлежание плода, наружно- внутренний классический поворот плода на ножку, поворот плода по Брекстону Гиксу. Низведение ножки. Направление действий внут­ренней и наружной руки при пово­роте

КОМБИНИРОВАННЫЙ АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ ПРИ ПОЛНОМ ОТКРЫТИИ МАТОЧНОГО ЗЕВА Показания: - поперечное (и косое) положение плода; - неблагоприятное предлежание головки - лобное вставление, передний вид лицевого вставления (подбородок кзади) - высокое прямое стояние стреловидного шва; - выпадение мелких частей плода и пуповины - при поперечном положении и головном предлежании; - угрожаемые состояния роженицы и плода, требующие немедленного окончания родов.

Условия: полное или почти полное раскрытие маточного зева абсолютная подвижность плода; точное знание положения плода; состояние матки и твердых частей родового канала, допускающее рождение плода через естественные родовые пути; хорошее состояние плода.

Первые два условия являются абсолютными; при неполном раскрытии маточного зева нельзя проникнуть всей рукой в полость матки, при ограниченной подвижности плода, производство классического поворота на ножку во избежание неминуемого в таких случаях разрыва матки -противопоказано.

Подготовка к операции - обычная для влагалищных операций. Глубокий наркоз показан для расслабления матки и брюшной стенки. Подробно изучают положение плода и состояние родовых путей наружными приемами и влагалищным исследованием. Врач выполняет операцию стоя.

Техника операции слагается из трех этапов: выбор руки и ее введение в матку; нахождение и захват ножки; собственно поворот.

Первый этап операции - выбор и введение руки При выполнении первого этапа следует обратить внимание на следующие три момента. Поворот может быть произведен любой рукой, введенной в матку. Однако он удается при соблюдении легко запоминающегося правила: вводят руку, одноименную конусообразно сложив кисть.

Пальцами второй ("наружной") руки раздвигают в стороны половые губы, после чего кисть, сложенная конусом, тыльная поверхность которой обращена кзади, легко может быть введена через влагалищное отверстие в полость матки, отдавливая промежность кзади. Руку вводят обязательно вне схватки.

Если плодный пузырь цел, его вскрывают в центре, причем кисть тут же проводят в полость матки. При этом следует по возможности помешать быстрому излитию вод из матки.

Кисть руки следует проводить мимо мыса. Если продвижению кисти в полость матки мешает предлежащая головка, то ее отталкивают вверх внутренней рукой и отводят в сторону спинки наружной рукой. Таким же образом отодвигают в сторону предлежащее плечико плода при поперечном положении.

Второй этап операции - нахождение и захват ножки В этом этапе следует последовательно выполнить также три момента: Для дальнейших манипуляций выгодно найти ножку, лежащую кпереди, т.е. ближе к брюшной стенке роженицы. Эта ножка, обычно, лежит ниже другой, вследствие чего ее находят легко.

Чтобы найти ножку, кисть руки, ладонная поверхность которой обращена к брюшной поверхности плода, продвигают вне схватки вдоль плода. При этом введенная в матку кисть или прямо продвигается к тому месту, где предполагают расположение ножек, или скользит по заднему боку плода по головке до ягодичной области; здесь кисть переводят на переднее бедро, а затем на голень.

Следуя по длинному пути, акушер последовательно определяет части плода, начиная с головки, и искомую ножку. Что это ножка, а не ручка, убеждает наличие на ножке пяточного бугра, коротких пальцев, расположенных в один ряд, трудность и незначительность отведения большого пальца в сторону.

Третий этап операции - собственно поворот Поворот осуществляют низведением книзу ножки сразу же после ее захвата.

Чтобы легче достичь ножку плода, наружную руку располагают на дне матки и фиксирует ее. Найденную ножку во избежание ее перелома лучше всего захватить всей кистью наружная рука отводит головку ко дну матки При этих манипуляциях обе руки действуют сочетано. Поворот считают законченным, когда из половой щели показывается подколенная ямка, а головка находится в дне матки, т.е. создано полное ножное предлежание плода. После этого обычно приступают к извлечению плода.

Возможные осложнения: выпадение пульсирующей петли пуповины, после вскрытия плодного пузыря; спазм внутреннего зева во время осуществления поворота; выведение ножки вместо ручки плода; гипоксия плода; невозможность совершения поворота вследствие недостаточной подвижности плода; разрыв матки.

Исход операции благоприятен и для матери и для плода, если она была выполнена при строгом соблюдении условий и технически безупречно. С позиции современного акушерства классический комбинированный поворот плода может быть произведен только в случае, когда невозможна операция кесарева сечения.

6. Операции при осложнениях в I и II периодах родов, в т.ч. операции, подготавливающие родовые пути разрыв плодного пузыря или амниотомия, эпизио- и перинеотомия, пальцевое расширение канала шейки матки (применяется крайне редко);

7. Родоразрешающие операции кесарево сечение,

Кесарево сечение является одной из древнейших операций полостной хирургии. Эта родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через искусственно сделанный разрез на матке, в настоящее время является распространенным оперативным вмешательством, частота ее колеблется от 25 до 17%.

В своем развитии эта операция прошла много этапов. В глубокой древности эту операцию производили на мертвой женщине люди не имеющие медицинского образования. В 1521 году Руссо (Франция) обосновал производство этой операции на живой женщине. Первые достоверно известные операции кесарева сечения на живой женщине были сделаны итальянским хирургом Христианом Байоном в 1540 г. И немецким хирургом Траутманом в 1610 г., но разрез на матке не зашивали, исходы операции всегда были смертельными.

С конца XVI и начала XVII веков вопросы операции кесарева сечения разрабатывают в Германии, Франции, Италии, Нидерландах и др. В России первая операция кесарева сечения была произведена в 1756 г. Эразмусом, вторая в 1796 г. Зоммером - обе с благоприятным исходом. Третье кесарево сечение было произведено Рихтером в Москве в 1842 г. До 1880 года (по данным А.Я. Крассовского) в России насчитывалось всего 12 кесаревых сечений.

К этой операции прибегали, как к крайнему средству, когда патология в родах заходила очень далеко, женщины умирали в 100% случаев от кровотечения и септической инфекции. Это был до антисептический период в акушерстве. В те годы не было четко разработанных показаний и противопоказаний к операции, не применяли обезболивание. Вследствие незашитой раны на матке содержимое ее попадало в брюшную полость, вызывая перитонит и сепсис, которые и были причиной такой высокой летальности.

Достижения в хирургии и анестезиологии, усовершенствование техники гемотрансфузии и открытие новых эффективных антибиотиков привели к резкому снижению материнской смертности. Операция прочно вошла в повседневную практику

Риск для жизни и здоровья женщины при проведении кесарева сечения в 12 раз выше, чем при родах через естественные родовые пути.

Поэтому кесарево сечение проводят строго по показаниям. Показания к проведению этой операции разделяют на - абсолютные и относительные.

К абсолютным показаниям относят ситуации, когда невозможно извлечь плод через естественные родовые пути, или роды представляют опасность для жизни матери в силу осложнений беременности и родов. К относительным показаниям относят ситуации, при которых рождение живого и здорового ребенка через естественные родовое пути считают сомнительным.

Абсолютные показания Полное предлежание плаценты. Абсолютно узкий таз. Клиническое несоответствие размеров таза женщины и головки плода. Неполное предлежание плаценты при неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях и кровотечении. Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка. Грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища. Угрожающий или начинающийся разрыв матки.

Тяжелый гестоз при неэффективности консервативного лечения и неподготовленных родовых путях. Несостоятельность рубца на матке. Экстрагенитальный рак и рак шейки матки. Серьезная экстрагенитальная патология (например, отслойка сетчатки, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы)

Относительные показания Аномалии родовой деятельности при не эффективной консервативной терапии. Тазовое предлежание в сочетании с другой акушерской патологией, возрастом первородящей старше 30 лет или отягощенным акушерским анамнезом. Поперечное положение плода при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути. Неправильные вставления и предлежания плода.

Пороки развития матки. Внутриутробная гипоксия плода, не эффективной консервативной терапии Предлежание и выпадение пуповины. Длительное бесплодие в сочетании с другой патологией. Переношенная беременность при возрасте первородящей более 30 лет в сочетании с акушерской патологией. Искусственное оплодотворение в сочетании с какой-либо патологией. Многоплодная беременность при поперечном положении первого или обоих плодов, тазовом предлежании обоих плодов или внутриутробной гипоксии.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Внутриутробная гибель плода. Терминальное состояние. Уродство или глубокая недоношенность плода. Острое инфекционное заболевание у женщины. Затяжные роды (более 24 часов). Большое количество влагалищных исследований. Не рекомендуют проводить кесарево сечение после неудавшейся попытки наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракции по причине высокого риска рождения травмированного ребенка и инфицирования матери.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ Плод жив и жизнеспособен (не всегда выполнимо при абсолютных показаниях). Женщина согласна на операцию (если нет жизненных показаний). У беременной нет признаков инфицирования.

акушерские щипцы

Наложением щипцов называется такая операция, при которой живой плод извлекается из родовых путей с помощью акушерских щипцов

Щипцы предназначены только для извлече­ния головки, когда изгоняющие силы недостаточны для завершения родов.. Щипцы Лазаревича, Смелли, Негеле, Лезре. Щипцы Симпсона-Феноменова

Со стороны роженицы чаще всего показанием к операции служит: а) слабость родовой деятельности, в результате который изгнание плода затянулось и прошло более 2 часов после того, как головка опустилась в полость таза; б) припадки эклампсии, которые не прекращаются быстро под влиянием лечения;

в) развивающийся эндометрит в родах, если нет основания ждать в ближайшем времени самопроизвольного родоразрешения; г) тяжелые формы заболевания сердечно-сосудистой системы (ревматический эндокардит, пороки сердечных клапанов, выраженная гипертония) и все заболевания сердечно- сосудистой системы без стойкой компенсации.

Со стороны плода показанием к операции является угрожающая и начинающаяся асфиксия.

условия для выполнения операции а) маточный зев должен быть полностью раскрыт, края его должны отойти за головку; б) околоплодный пузырь должен быть вскрытым; если он цел, его необходимо предварительно разорвать; в) головка должна располагаться стреловидным швом (или лицевой линией) в прямом или хотя бы в одном из косых размеров таза. Накладывать щипцы при поперечном стоянии головки можно, но техника такой операции труднее;

г) плод должен быть жив, головка не должна быть очень мала (глубоко недоношенный плод или анэнцефал); в том и в другом случае щипцы легко соскальзывают с головки; д) нельзя накладывать щипцы при лобном предлежании и при переднем виде лицевого: при таких предлежаниях создается пространственное несоответствие между тазом и головкой.

Общая техника. Операция слагается из пяти моментов а) введение ложек, б) размещение ложек на головке, в) замыкание ветвей, г) извлечение головки, д) снятие щипцов.

существуют правила в отношении способа и порядка введения ложек а) левую ложку держат левой рукой и вводят в левую сторону таза матери; она имеет замок и потому вводится первой; б) левую ложку вводят под контролем правой руки акушера; в) правую ложку держат правой рукой и вводят в правую сторону таза матери, ложка ложится спереди (поверх) левой; г) правую ложку вводят под контролем левой руки акушера. Если наложить сначала не левую, а правую ложку, то щипцы трудно замкнуть

. Расположе­ние ложек Расположе­ние ложек при заты­лочном предлежании. при лице­вом предлежании.

. Направление влечений при положении головки в широкой части полоста таза.

вакуум-экстракция плода

Вакуум-экстракция плода - родоразрешающая операция, при которой плод искусственно извлекаю через естественные родовые пути с помощью вакуум- экстрактора.

Первые попытки использовать силу вакуума для извлечения плода через естественные родовые пути были предприняты в середине прошлого столетия. Изобретение "аэротрактора" Симпсона датировано 1849 годом. Первая современная модель вакуум-экстрактора была сконструирована югославским акушером Финдерле (Finderle) в 1954 году

Принцип работы аппарата состоит в создании отрицательного давления между внутренней поверхностью чашечек и головкой плода

В современном акушерстве вакуум- экстракция плода имеет крайне ограниченное применение в связи с неблагоприятными последствиями для плода. Вакуум-экстракцию используют только в случаях, когда нет условий для выполнения других родоразрешающих операций.

В отличие от операции наложения акушерских щипцов вакуум- экстракция плода требует активного участия роженицы при тракциях плода за головку, поэтому список показаний весьма ограничен.

ПОКАЗАНИЯ слабость родовой деятельности, при не эффективной консервативной терапии; начавшая гипоксия плода.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ заболевания, требующие "выключения" потуг (тяжелые формы гестоза, декомпенсированные пороки сердца, миопия высокой степени, гипертоническая болезнь), так как во время вакуум-экстракции плода требуется активная потужная деятельность роженицы; несоответствие размеров головки плода и таза матери; разгибательные предлежания головки плода; недоношенность плода (менее 36 недель).

Последние два противопоказания связаны с особенностью физического действия вакуум- экстрактора, поэтому размещение чашечек на головке недоношенного плода или в области большого родничка чревато тяжелыми осложнениями.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ Живой плод. Полное открытие маточного зева. Отсутствие плодного пузыря. Соответствие размеров таза матери и головки плода. Головка плода должна находиться в полости малого - таза большим сегментом во входе в малый таз. Затылочное вставление.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ Техника операции вакуум-экстракции плода слагается из следующих моментов: Введение чашечки и размещение ее на головке

Затем ее поворачивают и рабочей поверхностью прижимают к головке плода, по возможности ближе к малому родничку. Создание отрицательного давления Чашечку присоединяют к аппарату и в течение 3-4 минут создают отрицательное давление до 0,7- 0,8 амт. (500 мм рт. ст.). Влечение плода за головку Тракции выполняют синхронно с потугами в направлении, соответствующем биомеханизму родов

ОСЛОЖНЕНИЯ Наиболее частым осложнением является соскальзывание чашечки с головки плода, что происходит при нарушении герметичности в аппарате. На головке плода часто возникают кефалогематомы, наблюдают мозговые симптомы.

извлечение плода за тазовый конец,

Извлечением плода при ягодичном предлежании называется такая операция, посредством которой плод насильственно извлекается из родовых путей с помощью ручных приемов или, реже, инструментов.

Извлечение задней ручки. Вращение туловища и перевод перед­ней ручки кзади.

ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПЛОДА ЗА ТАЗОВЫЙ КОНЕЦ Извлечением плода за тазовый конец называют операцию, посредством которой плод, рождающийся в одном из вариантов тазового предлежания, искусственно выводят из родового канала, начиная все манипуляции более активно, когда весь плод или большая его часть находится в родовом канале.

Различают извлечение плода за ножку, обе ножки и паховый сгиб. Показания: нарушение компенсации сердечно- сосудистой системы роженицы, тяжелое заболевание почек, эклампсия, воспаление легких, эндометрит в родах, гипоксия плода.

Операция извлечения плода за тазовый конец чаще является продолжением классического наружно-внутреннего поворота плода при полном открытии маточного зева.

Условия для проведения операции: полное открытие маточного зева, соответствие головки плода родовому каналу, отсутствие плодного пузыря, околоплодные воды только что излились. Подготовка к операции: введение спазмолитиков и глубокий ингаляционный наркоз.

Техника операции - Извлечение плода за ножку. Операция слагается из трех этапов. Первый этап – нахождение, захват ножки и извлечение плода до нижнего угла лопаток. Ножку плода предварительно выводят наружу до голени, захватывают голень рукой так, чтобы большой палец располагался вдоль икроножной мышцы, а остальные пальцы охватывают ножку спереди.

Влечение производят кзади и книзу с таким расчетом, чтобы пятка, а затем подколенная ямка были обращены к лону. Извлекая бедро плода, необходимо следить, чтобы туловище плода помещалось в косом размере таза. После прорезывания ягодиц руки врач располагает так, чтобы большие пальцы лежали вдоль крестца, а остальные пальцы охватывали тазовый пояс плода.

Вторая ножка при тракциях рождается сама. При появлении из половой щели нижних углов лопаток головка плода вступает во вход в малый таз и прижимает пуповину к костному кольцу. Чтобы не допустить глубокую гипоксию плода, от рождения углов лопаток до рождения головки плода должно пройти не более 5-7 минут.

Второй этап – освобождение плечевого пояса. Первый момент – освобождение заднего плечика и ручки плода. Для этого захватывают рукой обе голени плода и его туловище отводят кпереди и в сторону, пока ножки не займут положение, параллельное паховому сгибу, противоположенному стороне освобождаемой ручки. Полуруку, введенную в крестцовую впадину малого таза, осторожно проводят по спинке, плечевому поясу и ручке плода до локтевого сгиба.

Умывательным движением по передней поверхности груди плода заднюю ручку выводят из родовых путей. Второй момент – освобождение переднего плечика и ручки плода. Для этого достаточным может быть отклонение туловища плода кзади. Если передняя ручка самостоятельно не родилась, то для освобождения необходимо перевести переднюю ручку в крестцовую впадину. С этой целью врач захватывает обеими руками туловище с родившейся ручкой в области грудной клетки и поворачивает плод в косой размер таза, противоположенной позиции. При этом спинка и затылок плода должны быть обращены к лону.

Третий этап – освобождение последующей головки плода (способы Смелли-Файта и Морисо-Левре). Возможные осложнения: Образование заднего вида. Предотвратить это осложнение можно ротацией туловища плода во время тракций в один из косых размеров таза со спинкой, обращенной к лону.

Запрокидывание ручек за головку плода (три степени). Предотвратить это осложнение можно, если ассистент во время тракций будет прижимать дно матки к головке плода, не позволяя ей разгибаться. Спазм маточного зева, ригидность промежности, не позволяющие освободить головку плода. Острая гипоксия и травматические повреждения плода. Гибель плода

Извлечение плода за обе ножки. К этой операции прибегают при полном ножном предлежании плода или при низведении обеих ножек плода при классическом акушерском повороте плода. Этапы операции те же.

Извлечение плода за паховый сгиб. Если ягодицы плода находятся над входом в малый таз, то низводят ножку плода и производят его извлечение, как при неполном ножном предлежании. Если ягодицы плода вколочены в малый таз и ножку низвести не удается, то извлечение производят за паховый сгиб. Исход для плода, как правило, неблагоприятный.

наложение кожно-головных шипцов (применяются крайне редко, при мертвом плоде),

8. плодоразрушающие операции (главным образом при мертвом плоде).плодоразрушающие операции

КРАНИОТОМИЯ (CRANIOTOMIA). Краниотомия операция, при которой нарушается целостность черепа плода. Такое определение операции соответствует точному переводу ее названия (лат. cranium череп и tomiaразрезание).

Однако обычно под краниотомией подразумевают три отдельные операции: а) перфорация головки (perforatio capitis). б) разрушение и удаление мозга (excerebratio), в) краниоклазия (cranioclasia). Из трех перечисленных операций только первая перфорация головки является неотъемлемой частью краниотомии.

Чаще всего пользуются перфоратором Бло или перфоратором Феноменова. При пользовании последним воз­никает меньше затруднений и устраняется ряд опасных моментов.

Перфорация показана в тех случаях, когда самопроизвольное родоразрешение невозможно, когда роженице угрожает опасность, которая может быть устранена или уменьшена родоразрешением, и в то же время нет условий для производства других родоразрешающих операций (кесарево сечение, щипцы, поворот на ножку с извлечением).

На практике чаще всего встречаются следующие показания: а) Несоответствие между тазом и головкой, вызванное узостью таза, чрезмерной величиной головки или патологическим вставлением ее (лобное и лицевое с подбородком, обращенным кзади, резкая степень асинклитизма, иногда высокое прямое вставление головки).

б) Угрожающий разрыв матки. В таких случаях требуется не только перфорация, но и немедленное извлечение плода. Сама операция должна производиться осторожно, чтобы угрожающий разрыв матки не превратить в совершившийся.

в) Угрожающее состояние роженицы, где требуется безотлагательное родо-разрешение и нет условий или времени для производства другой операции (слу­чаи крайне тяжелой эклампсии, тяжелого эндометрита в родах и т. д.).

г) Наличие полной уверенности в смерти плод а, в то время как самопроизвольное родоразрешение в скором времени не предвидится (слабость схваток). д) Невозможность извлечения последующей головки при родах с тазовым предлежанием.

Для производства перфорации требуются следующие условия: а) Отсутствие абсолютного несоответствия таза и головки, т. е. такого несоответствия, при котором даже перфорированная и спавшаяся головка не может пройти через таз Принято считать, что при средней величине плода прямой размер входа должен быть не менее 6 см.

б) Раскрытие маточного зева не менее чем на три пальца в) Плотная фиксация головки. Очевидно, что это может быть, если головка прошла плоскость входа в таз. Если же головка стоит только во входе или тем более над входом, операция становится крайне опасной. При перфорации головка может внезапно отойти перфоратор соскользнет с нее и причинит тяжелые повреждения мягких тканей роженицы.

. Влечение головки после пер­форации. Перфорация предлежащей головки. Перфорация последующей головки.

. Разрушение и удаление мозга (Excerebratio Разрушение и удаление мозга желательно производить во всех случаях краниотомии, так как это способствует быстрому уменьшению величины головки. Если же перфорация предпринимается на живом плоде или имеются хоть малейшие сомнения в его смерти, разрушение и удаление мозга обязательны для прекращения деятельности жизненно важных нервных центров.

. Краниоклазия (Cranloclasia Краниоклазия в переводе обозначат проламывание черепа. Однако то, что производится для извлечения плода после перфорации головки, не сопровождается ника­ким проламыванием костей черепа. Название операции условное. В действительности под краниоклазией имеют в виду операцию извлечения плода с помощью особого инструмента краниокласта, которым захватывается перфорированная головка.

. Кра­ниокласт.

ДЕКАПИТАЦИЯ (DECAPITATIO Декапитацией называется такая операция, при которой головка плода отделяется от туловища с целью последующего извлечения плода.

9. Операции при осложнениях в III периоде родов (последовом) и раннем послеродовом периоде: ручное отделение плаценты и выделение последа, ручное или инструментальное обследование стенок матки,. Рука, сложенная для введения в родовые пути

перевязка внутренней подвздошной артерии, эмболизация сосудов малого таза, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки, ушивание разрывов шейки матки, влагалища и промежности, восстановление целости промежности после ее рассечения.

Если в процессе А. о в полость матки вводили инструмент или руку, в послеоперационном периоде с целью профилактики инфекционных заболеваний, особенно у ослабленных женщин (например, после кровопотери), назначают антибиотики широкого спектра действия; при необходимости препараты, стимулирующие мускулатуру матки, сердечные средства и др. Женщины, перенесшие А. о., должны находиться под наблюдением врача женской консультации