Аппендицит Доц. Чонка И.И.

План лекции 1. Определение понятия острый аппендицит. 2. Анатомо-физиологические особенности. 3. Классификация аппендицита. 4. Клиническая симптоматика аппендицита. 5. Атипичные формы острого аппендицита. 6. Дифференциальная диагностика. 6. Лечебна тактика и выбор метода лечения. 7. Осложнения острого аппендицита, клиника, диагностика, лечение. 8. Хронический аппендицит, клиника, диагностика, лечение. 9. Видеофильм.

Острый аппендицит - неспецифический (часто флегмонозно- гнойный) воспалительный процесс червеобразного отростка, который возникает в результате действия (преимущественно совокупности) ряда факторов: первичной неспецифической инфекции, изменений общей и местной реактивности, нарушения кровоснабжения, обусловленного дисфункцией нейрогуморального аппарата местного или общего происхождения. Термин предложен R. Fitz в 1886 г. Острый аппендицит - одно из самых распространенных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Заболеваемость превалирует у женщин, преимущественно она зависит от возраста и составляет (В.Г. Зайцев, 1989): у детей до 1 года - 3,48 случаев на 10 тыс. населения, у детей от 1 до 14 лет - 11,4, от 15 до 59 лет - 114,9, от 60 до 69 лет - 29,7, 70 лет и больше - 15,8. Таким образом, если условно средняя продолжительность жизни будет составлять 60 лет, то каждому лицу до конца жизни будет удален червеобразный отросток.

На протяжении последних 10 лет послеоперационная летальность в Украине при остром аппендиците колеблется в пределах 0,16-0,24%. Особенно поражают абсолютные цифры: 0,2% от 220 тыс. оперируемых составляет 440 лиц!, то есть немногим больше, чем количество студентов на одном курсе Тернопольского медуниверситета. Летальность при остром аппендиците по 10 областях Украины в 2005 г. определялась такими факторами: - тяжестью заболевания 19,7% - поздней госпитализацией 46,1% - техническими ошибками во время операции 5,2% - тактическими ошибками 6,8% - дефектами послеоперационного лечения 7,7% - сопутствующими заболеваниями 9,3% - поздней операцией 5,2%

АНАТОМО- ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Варианты размещения слепой кишки

Кровоснабжение илеоцекального угла

Левостороннее размещение червеобразного отростка

Варианты размещения червеобразного отростка

Ретроперитонеальное размещение червеобразного отростка

Кортико-висцеральные, висцеро-висцеральные, ауто висцеральные (самого отростка), нейро- регуляторные нарушения Сосудистые и мышечные спазмы, тромбоз, эмболия ветвей аппендикулярной артерии Острый аппендицит Активизация неспецифической инфекции (кишечная палочка, энтерококк) Нарушение общей и местной реактивности Ишемия и трофические нарушения зон или самого отростка Патогенез острого аппендицита

Клиническая классификация (В.И. Колесов, 1959). І. Острый простой (поверхностный) аппендицит: а) без общеклинических признаков и с выраженными, быстро исчезающими, местными проявлениями; б) с незначительными общеклиническими признаками и выраженными, местными проявлениями заболевания. ІІ. Деструктивный аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный): а) с клинической картиной заболевания средней тяжести и признаками местного перитонита; б) с тяжелой клинической картиной и признаками местного перитонита. ІІІ. Осложненный аппендицит: а) с аппендикулярным инфильтратом; б) с аппендикулярным абсцессом; в) с разлитым перитонитом; г) с другими осложнениями (пилефлебитом, сепсисом).

І. Острый простой аппендицит. ІІ. Острый деструктивный аппендицит: 1. С местным неотграниченным перитонитом. 2. Осложненный: а) аппендикулярном инфильтратом разной локализации; б) аппендикулярном абсцессом разной локализации; в) разлитым гнойным перитонитом; г) пилефлебитом; д) абсцессами печени; е) сепсисом. Клиническая классификация

Патанатомична классификация острого аппендицита (А.И. Абрикосов, 1957). І. Катаральний (поверхностный) аппендицит, первичный аффект. ІІ. Флегмонозный аппендицит: 1. Простой флегмонозный аппендицит. 2. Флегмонозно-язвенный аппендицит. 3. Апостематозний аппендицит: а) без перфорации; б) с перфорацией. ІІІ. Гангренозный аппендицит (первичный, вторичный): а) без перфорации; б) с перфорацией.

1. Катарально измененный червеобразный отросток. 2. Флегмонозно измененный червеобразный отросток. 3. Гангренозно измененный червеобразный отросток.

. Клиническая симптоматика: а) Субъективные признаки 1. Боль в животе 2. Диспепсический синдром 3. Общие признаки болезни

Общие 1. Ограничение движений в правом тазобедренном суставе при ходьбе, поддерживание правой рукой подвздошной области, в постели преимущественно лежит на правой стороне с несколько согнутой в тазобедренном суставе правой нижней конечностью: 2. Язык часто сухой и обложенный 3. Температура тела умеренно повышена (до 38° С), постоянная; прямокишечная температура - повышена более чем на один градус от температуры тела (симптом Ленандера); 4. Пульс - адекватный повышению температуры тела - тахикардия. Объективные признаки

Местные - 1. Ограничение дыхательных движений передней брюшной стенки в правой подвздошной области и правой половине живота 2. Гиперстезия кожи в правой подвздошной области 3. Напряжения мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области и правой половине живота при поверхностной пальпации, часто в сочетании с повышенной чувствительностью и умеренной болезненностью 4. Выраженная локальная боль при глубокой пальпации в правой подвздошной области, иногда с иррадиацией в параумбиликальную и эпигастральную области 5. Ослабление перистальтических шумов при аускультации живота 6. Положительные аппендикулярные симптомы

Симптом Ровзинга

Симптом Образцова

Симптом Ситковского

Симптом Бартомье-Михельсона

Симптом Воскресенського

Атипичные формы острого аппендицита Ретроцекальний и ретроперитонеальный Тазовый Медиальный (мезоцелиакальний) Левосторонний Острый аппендицит у детей Острый аппендицит у пожилых Острый аппендицит у беременных

Положение слепой кишки в разные сроки беременности

Фазы клинического течения Эпигастральная Фаза локальных проявлений Фаза осложнений аппендикулярный перфоративный разлитой перитонит аппендикулярный инфильтрат аппендикулярный абсцесс Пилефлебит абсцессы печени сепсис

Аппендикулярный инфильтрат Субъективные признаки 1. перенесенный приступ острого аппендицита несколько дней назад с последующим улучшением общего состояния 2. умеренная, незначительная постоянная боль в правой подвздошной области, что может несколько усиливаться при движениях, и кашле Объективные признаки 1 супфебрильная температура тела (до 38,0-38,5 0 С) адекватная температуре тела тахикардия в правой подвздошной области (или в другой, в зависимости от локализации и положения червеобразного отростка у конкретного пациента на фоне в разной степени выраженного напряжения мышц брюшной стенки и воспалительных признаков раздражения брюшины пальпаторно определяют опухолевидное образование неправильной формы с более-менее четкими контурами, не совсем гладкой поверхностью, плотное, мало- или неподвижное, болезненное, размером от 3-4 до см; такое же опухолевидное образование можно определить при влагалищном или ректальном исследовании умеренный лейкоцитоз с незначительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличением ШОЕ.

Аппендикулярный абсцесс Признаки 1 усиление и распространение местной боли (супъективно и объективно) 2 ухудшение общего состояния (повышение температуры тела, недомогание, интоксикация) 3 гектическая температура тела при почасовом измерении, иногда лихорадка 4 появление или нарастание признаков раздражения брюшины в зоне инфильтрата 5 возможное появление симптома флюктуации при пальпации инфильтрата через переднюю брюшную стенку или при влагалищном (прямокишечном) исследовании 6 выраженный рост лейкоцитоза и сдвиг лейкоцитарной формулы влево 7 признаки абсцесса брюшной полости при ультразвуковом обследовании

Пилефлебит Признаки 1 общее состояние тяжелое, лицо бледное, суп- или иктеричность склер, резкая общая слабость 2 постоянная умеренная боль преимущественно в правой половине живота, правом подреберье 3 температура тела 39-40° С, интермиттирующая, с выраженной лихорадкой, проливными потами 4 пульс частый, слабый 5 живот умеренно вздут, мягкий, незначительно болезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные 6 увеличенная, болезненная при пальпации печень, положительный симптом Ортнера, иногда увеличенная селезенка 7 высокий нейтрофильный лейкоцитоз (15-30 х 10 9 ) с выраженным сдвигом влево, прогрессирующая анемия, гипербилирубинемия 8 в правой плевральной полости нередко появляется реактивный экссудат, что верифицируется рентгенологически или УЗД; наличие признаков абсцесса печени при УЗД

Лабораторные и инструментальные методы диагностики. Для верификации диагноза "острый аппендицит" чаще всего в клинической практике используют: - общий анализ крови - самым характерным изменением считают нейтрофильный лейкоцитоз с более или менее выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево (появлением молодых форм нейтрофильных лейкоцитов); - общий анализ мочи - нормальный при простом и с неспецифическими признаками интоксикации при деструктивном остром аппендиците. Кроме этого, для верификации острого аппендицита в отдельных случаях можно использовать обзорную рентгенограмму органов брюшной полости, измерение контактной температуры кожи или теплограмму передней брюшной стенки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, лапароцентез, лапароскопию.

Дифференциальный диагноз Правосторонняя базальная плевропневмония Инфаркт миокарда Межреберная невралгия Острый гастрит Флегмона желудка Обострение язвенной болезни Острый холецистит Острый панкреатит Острая кишечная непроходимость Острый мезентериальный тромбоз Острый дивертикулит (Меккеля) Острые заболевания женских внутренних половых органов (апоплексия яичника, нарушенная внематочная беременность, перекручивание кисты яичника, острый аднексит, эндометрит, пельвиоперитонит) Заболевание мочевыводящих путей (почечная колика, пиелонефрит)

Лечебная тактика и выбор метода лечения Консервативное лечение показано лишь при аппендикулярном инфильтрате, диагностированном до или во время операции и включает: ограниченный двигательный режим; полноценную высококалорийную диету с исключением из рациона продуктов, богатых клетчаткой; холод на правую подвздошую область при имеющихся локальных признаках раздражения брюшины (0,5-1,5 суток), при ликвидации последних - тепло (грелка, УВЧ); комплексную, по общепринятым принципам антибактериальную терапию (лучше парентеральную), направленную на толстокишечную флору; паранефральные новокаиновые блокады с антибиотиками через день (3-5 на курс); дезинтоксикационную инфузионную терапию (осмотерапия, стимуляция диуреза в первые дни); стимуляцию защитных сил организма. При положительном результате такого лечения аппендикулярный инфильтрат постепенно рассасывается (в среднем через 1-2 недели), за этот период объем консервативного лечения адекватно уменьшают. После ликвидации клинических признаков больного выписывают из стационара с рекомендацией через 2-4 месяца объязательно выполнить аппендэктомию в плановом порядке.

Лечебная тактика и выбор метода лечения Хирургическое лечение Аппендэктомия Раскрытие аппендикулярного абсцесса Операция по поводу аппендикулярного перитонита

Хронический аппендицит Классификация 1. Первичный - патологические изменения в отростке развиваются постепенно без признаков острого приступа. 2. Вторичный: 1). резидуальный (остаточный) - патологические изменения появляются после приступа острого аппендицита, аппендикулярного инфильтрата, аппендикулярного абсцесса; 2). рецидивирующий - при нем возникают повторные острые приступы. Клиническая симптоматика Субъективные признаки: - перенесенный в прошлом острый аппендицит (не оперируемый), аппендикулярный инфильтрат (абсцесс); - боль в правой подвздошной области разнообразного характера по началу, связанная с употреблением еды, физической активностью больного, умеренной интенсивности; - непостоянные, умеренные (или незначительные) признаки нарушения пассажа кишечного содержимого, моторики кишечника; - отсутствие признаков воспалительного процесса. Объективные признаки: - боль при глубокой пальпации в правой подвздошной области (в зоне размещения червеобразного отростка); - отсутствие местных признаков воспалительного процесса и признаков раздражения брюшины; - возможные (нет патогномонических) положительные аппендикулярные симптомы