Қабылдаған: Сейдинов Ш.М Ортындаған: Жұмаділлә Г Тобы: ММ-711 Тақырыбы: Панкреатиттің заманауи диагностика тәсілдері Қожа Ахмет Ясауи аттындағы Халықаралық қазақ-түрік Университеті Медицина факультеті

Жоспар : Кіріспе Негізгі бөлім а ) Панкреатит анықтамасы, жіктелуі б ) Этиологиясы және патогенезі в ) Диагностикасы және дифференциальды диагнозы. г ) Емі және профилактикасы Қорытынды Қолданылған әдебиеттер.

Панкреатит – ұйқы безі тіндеріндегі қабыну процесінен тутындаған ауру. Ұйқы безі ұзынша келген ағза, асқазанның арттында орналасқан. I-II бел омыртқасының алдтында, ал құйрығы X- XI қабырға маңайына барып бітеді. Ұзындығы см, ені 3-9 см, қалыңдығы 2-3 см, салмағы гр. Ұйқы безі екі негізгі функцияны ортындайды: ас қорыту ферментерін бөледі, доллар жолдар арқылы он екі елі ішекке өтіп, ххонда белсенділенеді және ақуыздар мен майларды ыдыратуға қатысады; гормххондар секрециясы – инсулин мен глюкагонды бөлу, доллар қанға бөлініп, глюкозаның деңгейін реттейді.

Панкреатикалық шырынның құрамы: Амилаза – активті жағдайда бөлінеді, көмірсуларды ыдыратады, крахмалды гидролиздейді және оны мальтозаға айналдырады. Липаза – жартылай активті түрде шығады, оны активтендіретін өт қышқылдары мен кальций тұздары – майларды және май қышқылдарын, глицеринді қорытады. Протеаза –белоктарды аминқышқылдарына дейін ыдырататын фермент. Протеолизге қатысатын ферментер –трипсиноген, карбопептидаза, коллагеназа, дезнуклеаза т.б.

Панкреатит-жедел және созылмалы болып екі топқа бөлінеді. Жедел панкреатит жіктелуі: Жедел панкреатиттің жіктелуі : (1978 жилы Свердловск қаластындағы V- ші жалпыодақтық хирург тар съезді бойынша ) 1. Ұйқы безі ісігі 2. Деструктивті : а ) геморрагиялық некроз б ) ссссмайлы некроз 3. Іріңді панкреонекроз 4. Жедел холецистопанкреатит Панкреатит классификациясы ( хирург тардың ХХҮІІІ съезді, 1965 ж.) 1. Бездің интерстициально ді тінінің ісінуі 2. Жедел геморрогиялы қ панкреатит 3. Жедел панкреонекроз 4. Созылмалы : Рецидивті және рецидивсіз 5. Кезеңдері бойынша : ремиссия, субремиссия, өршу

Созылмалы панкреатиттің жіктелуі: Жіктелуі I. Тегі бойынша : Біріншілік Екіншілік II. Ағымы бойынша ; Рецидивті Тұрақты ауру сезімі Латентті III. Кезеңі бойынша ; Өршу Субремиссия Ремисия IV. Ауырлығына қарай ; Жеңіл Орта Ауыр

Этиологиясы Жедел панкреатит дамуының негізгі себептері: панкреастың шығару жолдарының өт тастарымен бітеліп қалуына байланысты без сөлінің 12 елі ішекке түсуінің қитындауы, арақты өте көп ішкенде без секрецисының күшеюі және дуоденум сөлінің немсе өттің холедохопанкреастың рефлюкс нәтижесінде,ұйқы безі жолдарарына түсуі. Осы себептерге байланысты ұйқы безінің ферментері белсендіріліп,жергілікті тінде деструктивті өзгерістер шақырады.

Созылмалы панкреатиттің даму себептері: Ішкілікке салону (90%). Күн сайын 100 мл-ден алкогольді немсе 2 литрден страны ішу 3-5 жылдан кейін ұйқывезде гистологиялық бұзылыстарды дамытады. Алкогольді үнемі ішетін әйелдерде панкреатиттің айқын көрінісі 1112, еркектерде жылдан кейін пайда болады. 2.Биллиарлық гипертензия баурыдан төмен биллиарлық түтіктерде қысымның жоғарылауы 3. Дуоденобиллиарлық рефлюкс 4. Алиментарлық фактор ссссмайлы, қуырылған тағамды сыра жэу, белоктың жетіспеушілігі, витаминдердің, әсіресе А витаминінін, тапшылығы. 5. Вирустық инфекция 6. Дәрмектердің әсерлері 7. Гиперлипидемиялар (ұйқыбездің паренхимасы мен тамырларына шамадан тыс май жиналуы және бос май қышқылдарының улық әсер етуі). 8. Гиперпаратиреоз (ұйқыбездің түтіктерінде тастар түзілуі, кейіндеу кальцинозы). 9. Жедел панкреатиттің созылмалыға ауысуы.

Патогенез 1-ші трипсинді кезең (протеолиз) активтенген трипсин өзектерден бездің паренхима сына кіріп калликреинді шығарады, ол барып везде ісіну шақырып және қан құйылтады – ұйқы безінде геморрагиялық ісік пайда болады. 2-ші липа залы кезең – процесс арықарай өршігенде бездің бұзылған клеткаларынан липаза шығады, оның белсенділігін трипсин мен өт қышқылдары арттырады. Липаза майларды ыдыратады, ұйқы безінде ссссмайлы некроз – ссссмайлы немсе стеаринді некрозды дақтар пайда болады. Патогенезінің негізінде – без өз ферментері (трипсиноген, химотрипсин және липаза) активтенуі салдарынан тіндері зақымдаллоды.

Панкреатит диагностикастындағы маңызды сынамалар: Мондора белгісі денди және бетти күлгін (фиолетовый) түсті дақтар пайда болуы; Грея-Турнера белгісі іштің шеткі аймақтартында цианоз байқалуы: бұл белгілер ферментердің әсері және гемодинамиканың бұзылуынан деп түсіндіріледі. Хольстед (1901 ж.) – іш терісінің цианозы Керте белгісі кіндіктен 6-7 см жоғары эпигастрий аймағтында көлденең сызық болып аурысыну. Воскресенский белгісі – эпигастрий аймағының пальпация кезінде қолқа тамырының пульсациясының әлсіреуі немсе анықталмауы. Мейо-Робсон – сол жақ омыртқа-қабырға бұрышын саусақтың үшімен басқанда аурысыну. Махов белгісі – кіндіктің жоғары жағтында тері гиперэстезиясы. Чухриенко белгісі – алақанды кіндіктен төмен көлденең қойып түрткілегенде эпигастрий аймағтында аурысыну. Кача белгісі -спонтанды аурысыну,І-ҮІІІ аймақ гиперестезиясы Күлен -кіндік айналасының сарғыштанып тұруы Грюнвельд – кіндік маңтындағы петехиялар Гобье –көлденен тоқ ішектің кебуі Гусенбауэр-асқазанның жоғарғы ығысуы, көлденең тоқ ішектің төменге ығысуы – панкреас кистасы. Джанелидзе – панкреатиттің инфаркта айырмашылығы – аурысыну басқанда күшейеді. Шоффар – оң жақ ұшбұрыштағы аурысыну – ұйқы безі басының проекциясы Фитц – жедел геморрагиялық панкреатит

Дифференциальді диагностикасы Іш қуысының аурулары (перфоративті жара, жедел холецистит, жедел ішек өтімсіздігі, жедел аппендицит) Іш астар арты аурулары (бүйрек патологиясы, паранефрит, флегмона) Кеуде клеткасының аурулары (миокард инфарктісі, плеврит, пневмония) Инфекциялық аурулар – іш сүзегі Қан аурулары – Шенлейн-Генох ауруы.

Симптомдары Панкреатиттің негізгі симптомы – іштің жоғарғы бөлігіндегі әртүрлі қарқындылықты аурысыну. Ол кенеттен пайда болуы немсе біртіндеп дамуы мүмкін. Бұл белгі жиі тамақ ішуден немсе алкогольді сустындарды қабылдаудан біршама уақыттан кейін пайда болады. Бездің жіті қабынуының белгілері: белдің, жаурыын арасының тұстында сезілуімен іштің жоғарғы бөлігіндегі кенеттен аурысыну; жүректің қатты айнуы және тынбайтын құсу; тамақ ішуден кейін аурысыну синдромының күшеюі; құрсақ қабырғасының қол тигізу кезіндегі сезімталдығы; безгек, қалтырау, халдің нашарлауы, әлсіздік. Панкреатиттің созылмалы түрінің белгілері: тамақ ішуден 2-6 сағаттан кейін күшейе түсетін іштің жоғарғы бөлігіндегі тұрақсыз аурысыну; алкоголь ішкеннен кейін панкреатиттің асқынуы 2-3 күннен кейін дамуы мүмкін; алдымен аурысынудан қорыққандықтан тамақты тұтынуды азайтудан, седан кейін қоректік заттардың сіңуінің нашарлауына байланысты салмақтың біртіндеп азаюы; қорытылмаған ақуыздар мен майлардың бөлінуіне байланысты жағымсыз иісті ссссмайлыланған нәжіс. Бездік жасушалардың 80% жойылған кезде екінші қайталама қант диабеті демиды.

Асқынулар Панкреатиттің төмендегідей асқынулары болуы мүмкін: оң жақ қабырға асттында аурысыну пайда болуымен өттің іркілуі, жүрек айнуы, күйік дәмі, өт тастарының түзілуі; инфекциялық аурулар – өт жолдарының іріңді қабынуы, перитонит, сепсис; ұйқы безінің тініндегі ірі қуыстардың пайда болуы; өңештің зақымдалуынан, асқазанның немсе он екі елі ішектің жарасынан тутындаған қан кету; бауры мен көкбаурыдың тамырларының тромбозы; плеврит – өкпенің айналастындағы қуыста сұйықтықтың жиналуы, асцит – құрсақ қуыстындағы сұйықтық; он екі елі ішектің арнасының қысылуы немсе тарылуы, оның өтімділігінің нашарлауы; гипогликемиялық криз – глюкагонның жетіспеушілігінен тутындаған күй, ол күрт әлсіздік, бұлшықет тітіркенуі, терлеу, жүрек соғуы, естің бұзылуымен сипатталлоды; ұйқы безінің выборы.

Диагностика «Панкреатит» диагнозы роста у үшін шағымдарды, сырқатнаманы талдаудан, науқасты қарап- тексеруден басқа дәрігерлер зертханалық және аспаптық диагностика әдістерін қолданады. Талдаулар Бездегі ауры қабыну процесі кезінде қанның талдаутында тән емс өзгерістер анықталлоды: лейкоциттер санының артур, ЭТЖ-нің өсуі. Остындай бұзылулар аурудың жіті ағымы және асқынуының үштен бір жағдайлартында тіркеледі. Қалған науқастарда қан талдаутында өзгерістер болмайды. Аурудың негізгі биохимиялық белгісі – қан мен зәрде крахмалды бөлшектеу үшін қажетті ферментердің көп мөлшерде пайда болуы. Бұл амилаза ферменті; зәрді зерттеу кезінде оны диастаза деп атайды. Сонымен қатар басқа ұйқы безі ферментерінің: липаза, фосфолипаза А2, трипсин, эластазаның да концентрация лары аркады. Панкреатиттің қосымша биохимиялық белгілері: билирубин мен трансаминазалардың мөлшерінің ұлғаюы; фибриноген деңгейінің ұлғаюы – қанның ұйығыштығының күшею белгісі; глюкоза мен несепнәр концентрациясының жоғарылауы. ОҚанда ферментердің анықталуы аурудың жіті ағфымы және патологияның созылмалы түрінің асқынуы кезінде байқаллоды. Көптеген науқастардың талдаулары қалыпты күйінде қаллоды. Сондықтан ауруды, әсіресе, оның созылмалы түрлерін диагностика лауда басты рөлді аспаптық зерттеулер аллоды. Сыртқы секрециялық жетіспеушілікті, яғни ас қорыту ферментерінің жетіспеушілігін анықтау үшін копрограмма – нәжісті зерттеу қосымша маңызға ие. Нәжісте бұлшықет талшықтары, бейтарап майлар, крахмал дәндері анықталлоды.

Аспаптық әдістер Жіті панкреатитті диагностикалау үшін компьютерлік немсе магнитті-резонансты томографияның артықшылығы бар. Олар бездік жасушалардың бұзылуын, тіндердің ісінуін анықтауға мүмкіндік береді. Диагнозды лапароскопия жолымен растайды. Ұйқы безінің созылмалы қабынуын диагностикалау әдістері: рентгенография: ұйқы безі жолдартында кальцийдің шағын жинақталулары анықталды; УДЗ: науқастардың 70% -тында тіндердің тығыздығының артур, біркелкі емс кескіндер, өлшемдердің өзгеруі, жолдардың деформациялануы анықталлоды; компьютерлік томография: аурудың псевдоісікті және жылауықты түрлері кезінде және қатерлі ісікті диагностикалау үшін пайдалы; МРТ: бездің фиброзный, яғни ххонда дәнекер тіннің диффузиялық ұлғаюын диагностикалауға көмектеседі; магнитті-резонансты холангиопанкреатография: сәулелік жүктемсіз инвазивті емс әдіс, ол жалпы өт және ұйқы безі жолдарының егжей-тегжейлі бейнесін жасауға мүмкіндік береді, конкременттерді, даму ақауларын анықтау үшін пайдалы; ЭРХПГ (эндоскопиялық ретроградтық холангиопанкреатография) – бұл он екі елі ішекке енгізілген эндоскоп және жұқа катетер арқылы без жолдарын контрастпен толтыруды қамтитын зерттеу; аурудың өте ауры жағдайлартында және обырға күдіктену кезінде ғана қолдануға көрсетіледі; эндоскопиялық ультрасонография – эндоскопиямен кешендегі УДЗ-ның заманауи әдісі, шағын конкременттер мен ісіктерді диагностикалау үшін ақпаратты; ЭФГДС – қосалқы ауруларды – рефлюкс-эзофагит, асқазан жарасы, дуоденитті анықтау үшін өңеш, асқазан және он екі елі ішектің эндоскопиялық зерттеуі; ангиография – органның тамырлық жүйесін зерттеу үшін контрастты енгізу, әдетте, қақпалық гипертензияны жоққа шығару үшін көкбаурыдың бір мезгілде ұлғаюы кезінде жасаллоды.

Науқасқа зерттеу барысын түсіндіру ; Контрастты затты қабылдағаннан кейін тамақ ішпеу ; Науқасқа арнайы рентген столына жататынын және арка сканері болатынын, сонымен қатар бұл процедураның аурысынусыз өтетінін түсіндіру. Науқасқа зерттеу кезінде қозғалмауын және тынысын ішке тартурн сұраймыз. Визуализацияны жақсарту мақсаттында науқасқа контрастты зат беруіміз мүмкін, алайда ол заттың өзіндік кері әсерлері бар ( жүрек айну, терлеу, бас аурыу ). Осы симптом пайда болған кезде науқасқа хабарлауын сұраймыз. Науқастан йодты, контрастты заттарға аллергиясының бар - жоғын сұраймыз. Зерттеу алдтында жазбаша түрде рұқсат қағазын алу керек. 16. Қарсы көрсетпелері : Жүкті әйелдерге ; Йодқа сезімталдығы бар немсе бауры немсе бүйректің ауры аурулартында.

Панкреатохолангоскопия Панкреатохолангоскопия - эндоскопиямен рентгеноскопия қатар жүретін әдіс. Эндоскоп он екі елі ішекке дуоденальды емізікше арқылы жүргізіледі. Эндоскоп каналы арқылы ішкі каналға контраст жеткізіледі. Рентген аппаратының көмегімен өзекшенің суретін көруге болады. Бұл әдіс алғаш рет 1968 жилы жүргізілген.

Ретроградты холангиопанкреатография Ретроградты холангиопанкреатография тек қана стационарлы жағдайда жасаллоды. Зерттеу алдтында тыныштандыратын екпе жасаллоды. Жергілікті ауызға жасалатын анестезиядан кейін дуоденофиброскопты ауызға енгізіп жұтқыншақ,асқазан және он екі елі ішек әрі қарай жалпы өт жолымен ұйқы безінің жолына түседі. Арнайы түтікше көмегімен өт жолдарының емізікшелеріне рентгеноконтрастты зат енгізеді. Содан соң рентгенаппараты арқылы өт жүйесінің суреті жасаллоды. Өзекшенің тарылуы анықталған жағдайда эндоскопиялық операция жасаллоды 20. РХПГ холедохолитиазға күмәнданған кезде, механикалық сарғаюды анықтау үшін және операция алдтында өзекшелердің анатомиясын оқып үйрену үшін жасаллоды. РХПГ көрсетпе толықтай негізделу керек,себебі ол инвазивті процедура.

Емдеу Ауырсыну синдромын жою, ұйқы безі өзегі және өт жолдары гипертензиясын жою: к/т-ға глюкоза-новокаин қоспасын жіберу, новокаин блокадасы, спазмолитиктер енгізу; Функциональдық тыныштық және ұйқы безінің секреторлы-ферментті белсенділігін тежэу (аштық, жергілікті гипотермия, антацидті заттар, Н 2 - рецепторларының блокаторлары (циметидин 1 таб х 3 рет немсе 2 мл х 4 рет к/т), протез ингибиторлары (контрикал мг/тәулігіне күн), цитостатиктер (5 -фторурацил 5% 5 мл күн ара 3 рет. Панкреатикалық ферментерді инактивациялау: протеаз ингибиторлары (контрикал, цалол, гордокс т. б. ) тәуліктік дозасын жіберу. Су-электролиттік және сілтілі-қышқылды тепе- теңдіктің бұзылысытарын жою, белок және заталмасу процесін түзету: натрий гидрокарбонаты, плазма, альбумин және т. б. Интро және экстракорпаральді детоксикация: диурезді жылдамдату, лапороскопиялы перитональді диализ, плазмоферез. Аурудың іріңді асқынуларының алдын алу: кең спекторлі антибиотиктерді қолдану (цефалоспориндер, макролиттер пенициллин қатырының преператтары және т. б. ).

Қолданылған әдебиеттер : 1. http: //kazmedic. kz/archives/ http: //www. medzdrav. kz/images/magazine/ medecine/ /M_12 -15_ pdf