АНЕМИИ: железодефицитные, витамин В-12 дефицитные

Анемия от греч. an – отрицание, haima – кровь; сын.: «малокровие» Анемия – клинико-гематологический сындром, характеризующийся уменьшением общего количества гемоглобина и, как правило, числа эритроцитов в единице объема крови

ВИДЫ АНЕМИИ (1) А Н Е М И Я ПО ПАТОГЕНЕЗУ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯПЕРВИЧНАЯНОРМОБЛАСТИЧЕСКАЯ ВТОРИЧНАЯГЕМОЛИТИЧЕСКАЯМЕГАЛОБЛАСТИЧЕСКАЯ ДИЗЭРИТРОПОЭТИЧЕСКАЯ ПО ТИПУ КРОВЕТВОРЕНИЯ ПО ПРИЧИНЕ

ВИДЫ АНЕМИИ (2) А Н Е М И Я ПО РАЗМЕРУ ЭРИТРОЦИТОВ ПО ОСТРОТЕ РАЗВИТИЯ ПО РЕГЕНЕРАТОРНОЙ СПОСОБНОСТИ КОСТНОГО МОЗГА НОРМОЦИТАРНАЯОСТРАЯ МИКРОЦИТАРНАЯХРОНИЧЕСКАЯ МЕГАЛОЦИТАРНАЯ МАКРОЦИТАРНАЯ РЕГЕНЕРАТОРНАЯ ГИПОРЕГЕНЕРАТОРНАЯ АПЛАСТИЧЕСКАЯ АРЕГЕНЕРАТОРНАЯ

Лабораторные показатели RBC- кол. эритроцитов HGB г/л- гемоглобин HCT % – м:40-48, ж:36-42 (гематокрит) МCV фл , (средний корпускулярный объем эритроцитов), RDW %-11,5-14,5, ( коэфф. анизоцитоза эритроцитов-ширина распределения по объему) MCH пк ( среднее содержание гемоглобина в эритроците), MCHCг/л –30-38 ( средняя концентрация гемоглобина в эритроците), WBC – кол. лейкоцитов GRA – гранулоциты % и кол в 10.3 клеток/мм 3 LYC – лимфоциты % и кол в 10.3 клеток/мм 3 MON - моноциты % и кол в 10.3 клеток/мм 3 PLT – кол. тромбоцитов MPV фл –7,4-10,4 (средний объем тромбоцитов), PDW% – (коэфф. анизоцитоза тромб.), PCT – 0,15-0,40 (тромбокрит) Пг-пико-грамм, фл-фенто-литр |л

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ КРИТЕРИЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ КРАСНОЙ КРОВИ I. Гематологические критерии: 1) Концентрация гемоглобина в крови – отражает общее количество гемоглобина в циркулирующих эритроцитах: М – г/л 1 г/л гемоглобина Ж – г/л соответствует 0,6 ед Сали или 10 гр%

2) Содержание эритроцитов в единице объема крови – подтверждающий признак анемии (верифицирует диагноз) М – 4,0-5,0 млн/мкл 12 х 10 л Ж – 3,9-4,7 млн/мкл Внимание! Концентрация гемоглобина и количество эритроцитов не всегда изменяются взаимосвязано и однонаправлено.

Степень тяжести анемии по количеству эритроцитов: Легкая – до 3,0 12 Средняя – от 3,0 до 2,0 х 10 Тяжелая – менее 2,0 л

3) Содержание гемоглобина в одном эритроците отражается: в относительном его содержании в виде цветового показателя (ЦП). N=0,85-1,05 в абсолютном его содержании в виде «средне корпускулярного содержания гемоглобина» (МНС). N= 33,34 пикограмма гемоглобина (МНС=33,34 рg/сеll), что соответствует ЦП=1,0. ЦП – 0,85-1,05 – нормохромия; ЦП менее 0,85 – гипохромия; ЦП более 1,05 – гиперхромия

ЦП - всегда свидетельствует об увеличении среднего диаметра Эр – макроцитоз (98-99% объема эритроцита занимает гемоглобин) и всегда сопровождает мегалобластическое кроветворение (ЦП – 1,5-1,75, казуистика 2,2)

II. Оценка мазков крови – основывается на качественной характеристике красных клеток крови (форма, размер, окрашивание, внутри эритроцитарные включения) Пойкилоцитоз – разнообразные формы эритроцитов; Анизоцитоз – эритроциты различных размеров; Полихроматофильные клетки – (имеют в цитоплазме РНК) окрашиваются не в красный цвет, а серовато-фиолетовый; Полихроматофилия (полихромазия) – наличие в мазке обычных и полихроматофильных клеток

Внутриэритроцитарные включения: - Базофильная пунктуация эритроцитов – агрегаты гемоглобина (мегалобластная анемия, талассемия) - Тельца Паппенгеймера – гранулы Fе (сидеробластные анемии, гемолитические анемии) - Тельца Гейнца – преципитаты гемоглобина – в N до 4 на клетку (при гемоглобинопатиях более 4) - Паразиты в виде наушников, банана – при малярии (гранулы Шюффнера)

Внутриэритроцитарные включения: - Базофильная субстанция – РНК полисомы ретикулоцитов (substantia reticulofilamentosa) - Ядро (эритрокариоцит) – оксифильный и др. эритробласты (гиперрегенерация) - Тельца Жолли – остатки ядра (гипоспленизм, мегалобластная анемия) - Кольца Кэбота (Кабо) – остатки оболочки (мегалобластная анемия)

При нормальном состоянии костного мозга снижении Нt должно вызывать регенераторный ответ и выход ретикулоцитов в кровь, а так же их «задержку» в крови, которая зависит от значений Нt: Нt = 0,45 – 1 сутки Нt = 0,25 – 2 сутки Нt = 0,15 – 2,5 суток

5) Средний диаметр (размер) эритроцитов – 7-8 мкм (6,8-8,2 медиана кривой Прайс-Джонса – 7,2 мкм). Различают: Микроциты – диаметр < 7 мкм Макроциты – диаметр > 8 мкм Мегалоциты – диаметр > 9 мкм Неоднородность эритроцитов по размеру – анизоцитоз

Аномалии формы, структуры и размера эритроцитов. 1 – эритроцит; 2 – полихроматофильная клетка; 3 – макроовалоцит; 4 – микросфероцит; 5 – микроцит; 6 – микросфероцит; 7 – эхиноцит; 8 – акантоцит; 9 – дегмацит; 10 а – пузырчатая клетка; 10 б – пойкилоцитоз; 11 – эллиптоцит (овалоцит); 12 – стоматоцит; 13 а – мишеневидная клетка (кодоцит); 13 б – условная схема кодоцита «в профиль»; 14 – шистоциты (каско образные клетки); 15 – дрепаноциты (серповидные клетки); 16 – анулоцит (кольцевидная клетка); 17 – дакриоциты (каплевидные клетки), 18 – оксифильный эритробласт или «эритрокариоцит»; 19 – тельце Жолли (Хауэлла-Жолли); 20 – базафильная пунктуация эритроцитов; 21 – тельца Паппенгеймера; 22 а,б – кольца Кабо (Кэбота); 23 а,б – кристаллы гемоглобина С; 24 – фигуры мальтийского креста (при бабезиозе); 25 а – перстневидные, б – наушникообразные и в – бананообразные паразиты при малярии; 26 а-в – Ретикулоциты с Substantia reticulofilamentosa; 27 – тельца Гейнца.

Обмен гемоглобина и билирубина Гемоглобин Гем Железо Костный мозг Мышцы Глобин Протопорфирин Трансферрин Аминокислоты Билирубин свободный (кровь) Печень Глюкуроновая кислоты Билирубин конъюгированный Со Печень Другие органы жёлчь Кал Кишечник Уробилиногены, стеркобилиногены Кровь Почки Моча

КОСТНЫЙ МОЗГ: * гемоглобин * гемосидерин * железо ферментов МЫШЦЫ: * миоглобин * ферритин * железо ферментов КЛЕТКИ ТКАНЕЙ И ОРГАНОВ: * железо ферментов: - цитохромы - каталаза - глютатионпероксидаза - другие * ферритин ДЕПО ЖЕЛЕЗА: * клетки тканей и органов: - ферритин - железо ферментов * макрофаги: - гемосидерин - железо ферментов РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЖЕЛЕЗА В ОРГАНИЗМЕ КИШЕЧНИК ПРОДУКТЫ ПИТАНИЯ КРОВЬ эритроциты плазма (гемоглобин) (Fe 3+ + трансферрин, ферритин) КРОВЬ эритроциты плазма (гемоглобин) (Fe 3+ + трансферрин, ферритин)

Этиология железодефицитной анемии

ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА В ОРГАНИЗМЕ ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ АНЕМИЙ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ АНЕМИЙ ЗАМЕДЛЕНИЕ СИНТЕЗА ГЕМА НАРУШЕНИЕ СИНТЕЗА ЖЕЛЕЗОСОДЕРЖАЩИХ СОЕДИНЕНИЙ (ФЕРМЕНТОВ, МИОГЛОБИНА) АНЕМИЯ ТОРМОЖЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ГЕМОГЛОБИНА ИНТЕНСИФИКАЦИЯ ЛИПОПЕРОКСИДАЦИИ СНИЖЕНИЕ АКТИВНОСТИ АНТИОКСИДАНТНЫХ ФАКТОРОВ ПОВРЕЖДЕНИЕ ТКАНЕЙ И ОРГАНОВ

ОСНОВНЫЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ АНЕМИЙ ОСНОВНЫЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ АНЕМИЙ КОСТНЫЙ МОЗГ ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ КРОВЬ УВЕЛИЧЕНИЕ ЧИСЛА БАЗО- И ПОЛИХРОМАТОФИЛЬНЫХ ЭРИТРОЦИТОВ УМЕНЬШЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА СИДЕРОБЛАСТОВ ЭРИТРОПЕНИЯ АНИЗОЦИТОЗ (МИКРОЦИТОЗ) ЭРИТРОЦИТОВ ГИПОХРОМИЯ ЭРИТРОЦИТОВ ПОЙКИЛОЦИТОЗ СИДЕРОПЕНИЯ ЛЕЙКОПЕНИЯ (ЧАСТО)

Лабораторные признаки железодефицитной анемии ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ КРОВЬ: Число эритроцитов: нормальное или пониженное (снижение пролиферативной активности, неэффективность эритропоэза, укорочение жизни эритр); бледность, наличие гранулоцитов, снижение числа железосодержащих клеток- сидероцитов.

4) Ретикулярный индекс (РцИ) РцИ отражает относительное содержание ретикулоцитов, выражается в промилле или процентах от числа красных клеток (подсчитывают на 1000 Эр.). РцИ позволяет судить о регенераторных возможностях эритрона. Норма РцИ – 0,5-1,5% (0,2-1,0%) – регенераторная анемия; меньше 0,5% - гипогенераторная; больше 1,5% - гипергенераторная; 0% - регенераторная

Поэтому, если анемия не сопровождается выходом РцИ за верхнюю границу нормы – то такое состояние нельзя признать регенераторным. В этом случае (Нt и Нb ниже нормы, а РцИ – норма) говорят о гипорегенераторном.

Железодефицитная анемия Признаки гипохромии: - ЦП менее 0.85,( ЦП =(НВ г/л х 3):эритр 10 в 10 степ.); - МСНС (средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах)- снижение = НВ:эритроциты (пк-пикограмм=10 в 12 степени г); (норма пк) -снижается MCH (средняя концентрация НВ в эритроците), до 20-25, норма фл, что то же самое, что ЦП. Для пересчета: МСН=ЦП х 33,3; МИКРОЦИТАРНАЯ: снижается MCV (средний объем эритроцитов), уменьшается средний диаметр эритроцитов МСВ=( гематокрит Нt х 10):эритроциты 10 /12 степени/л;, норма фл, снижение до фл (фентолитр= степени, мкм 3);

Железодефицитные анемии АНИЗОЦИТОЗ- RDW-разброс размеров эритроцитов относительно среднего значения (отражает гомогенность популяции клеток по размеру)- норма % ГЕМАТОКРИТ: снижается пропорционально снижению числа эритроцитов; РЕТИКУЛОЦИТЫ- норме (до 2%), иногда повышены ЛЕЙКОЦИТЫ-с тенденцией к снижению, чаще за счет нейтрофилов ТРОМБОЦИТЫ- пределах нормы. При кровопотере могут повышаться

КОСТНЫЙ МОЗГ при железодефицитной анемии клеточность нормальная, иногда умеренная клеточная гиперплазия; цитология: может быть умеренное преобладание красного ростка; нарушена гемоглобинизация эритроцитов: увеличено число база и- полихроматофильных, уменьшение оксихроматофильных; мегакариоциты в норме или увеличены при кровотечении снижено количество сидеробластов-клеток, содержащих гранулы железа( в норме их 20-40%)

Биохимические показатели при ЖДА уровень ферритина менее 12 нг/мл железо сыворотки снижено ОЖССС повышено НЖССС (латентная) резко повышена процент насыщения трансферрина снижен (норма 20-50%, при ЖДА – 15% и менее)

БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ( показатели обмена и депо железа) 1. ТРАНСПОРТНЫЙ ФОНД ЖЕЛЕЗА железо сыворотки снижено: норма 12,5-30,4 мкмоль/л ( мкг/дл) ОЖСС ( железосвязывающая способность сыворотки - количество железа, которое может связаться с белками в 1 л сыворотки),увеличивается до мкг/дл (норма мкмоль/л). В норме насыщена железом 1/3 трансферрина; по показателю судят о содержании трансферрина. ЛЖСС ( латентная железосвязывающая способность= ОЖСС- ЖЕЛЕЗО), увеличивается (норма мкм/л); Показатель насыщения трансферрина железом, (соотношение железа сыворотки и ОЖСС в %), Резко снижается ( норма %); Растворимые трансферриновые рецепторы в сыворотке Повышение уровня более чем в 3 раза ( норма 5,36 мг/л). (TFR представлены на эритроидных предшественниках и попадают в кровь в повышенных количествах при неадекватном поступлении железа).

БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ( показатели обмена и депо железа) 2. ОЦЕНКА ЗАПАСОВ ЖЕЛЕЗА Ферритин- снижается содержание (ферритин прямо коррелирует с количеством депонированного железа. Низкий Ф при нормальном гемоглобине свидетельствует об истощении запасов железа) норма нг/мл (ж- 34,м-94); снижение коэффициента насыщения трансферрина (соотношение железа и трансферрина в %, норма %)%; Десфераловый тест: снижение выделения железа с мочой после введения больному комплексона десферала- менее 0,4-0,2 мг.

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ Вследствие снижения сидеросодержащих ферментов изменяется клеточный метаболизм, развиваются дистрофические процессы с преобладанием катаболизма коллагена : атрофия слизистых, кожи. При снижении миоглобина - миастения. ЦНС- гипоксия и снижение катаболизма катехоламинов. Нарушение функции иммунокомпетентных клеток. Симптом « голубых склер».

Динамика развития железодефицитного состояния (ЖДС) 1. «Истощение запасов железа» - ранняя стадия железодефицита, характеризуется: запас железа уменьшен или отсутствует; концентрация железа в сыворотке в норме гемоглобин в норме гематокрит в норме

2. «Железодефицит без анемии» - следующая стадия, более серьезная ступень нехватки железа в организме, характеризуется: запас железа снижен или отсутствует; концентрация железа в сыворотке крови низкое; низкое насыщение трансферрина; проявлений анемии не выявляется. Старое название «сидоропения без анемии»

3. Последней стадией ЖДС, как раз и является ЖДА, крайняя степень истощения запасов. Она характеризуется: запасы железа практически отсутствуют; низкой концентрацией железа в сыворотке крови; низкой концентрацией трансферрина в сыворотке крови; низкой концентрацией гемоглобина в сыворотке крови; низкое значение гематокрита; гипоферремия, гипохромия, микроцитоз

ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА В ОРГАНИЗМЕ 1. ПРЕЛАТЕНТНЫЙ : снижение уровня сывороточного ферритина ниже 12 мкг/л; в десфераловом тесте снижение выделения железа с мочой менее 0,4-0,2 мг; уменьшение количества сидеробластов в КМ до 15% и менее;. 2. ЛАТЕНТНЫЙ: ( с появлением клинических признаков сидеропении): сывороточное железо менее 14 мкмоль/л; повышение ОЖСС и ЛЖСС; снижение коэффициента насыщения трансферрина. 3. ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ- появление гипохромной анемии.

Негематогенные проявления ЖДА стоматит, глоссит – «атрофический язык» неинфекционный мембранозный ларингофаринготрахеит дерматит, «заеды» ложкообразные ногти – «койлонихия» рica chlorotica – извращение вкуса, обоняния, аппетита

СИДЕРОПЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ -изменения ногтей, койлонихии -затруднение глотания сухой пищи; -извращение обоняния; - извращение вкуса (пагофагия, геофагия, амлофагия) - сглаженность сосочков языка; - анулярный стоматит (заеды в углах рта

Железодефицитная анемия: койлонихия. Ногти вогнутые, легко ломаются, на многих из них видны бороздки.

Железодефицитная анемия: множественные кровоизлияния в сетчатку

Железодефицитная анемия: атрофический глоссит

Железодефицитная анемия: заеды.

АНЕМИЯ БЕРЕМЕННЫХ Нормальным считается в I и III триместрах НВ=110 г/л, а гематокрит не ниже 33%. Во II триместре НВ в норме не ниже 105 г/л, гематокрит не ниже 32%

Принципы лечения железодефицитных анемий. основное лечение железодефицитной анемии - прием препаратов железа внутрь; действие препаратов проявляется не ранее, чем через 3 недели, но состояние улучшается через 5-6 дней, ретикулоциты повышаются через 8-10 дней, гемоглобин-через 2,5-3 недели; нормализация гемоглобина не является основанием для прекращения лечения, для пополнения запасов нужна длительная поддерживающая терапия малыми дозами того же препарата; при обильных менструациях после 2-3 месячного лечения препараты применяют повторно недельными курсами после окончания мензис; если содержаниеи НВ и железа после полугодового или годового перерыва в лечении падает, то проводятся месячные курсы 1-2 раза в год; профилактическое назначение железа необходимо : женщинам, у которых мензис в течении многих лет дольше 5 дней, беременным, особенно если имелись обильные мензис и небольшие интервалы между беременностями; при постоянных и трудно устранимых кровопотерях.

МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ АНЕМИИ (Связанные с нарушением сынтеза ДНК и РНК) ГРУППА АНЕМИЙ, ОБЪЕДИНЕННЫХ ОБЩИМ ПРИЗНАКОМ-ПРИСУТСТВИЕМ В КОСТНОМ МОЗГЕ МЕГАЛОБЛАСТОВ. Мегалобластоз характеризуется задержкой созревания ядер гемопоэтических клеток-предшествнников при продолжающемся развитии и нормальной гемоглобинизации цитоплазмы. Мегалобласты - клетки красного ряда с нежной структурой, необычно расположенным хроматином в ядре, асынхронной дифференцировкой ядра и цитоплазмы.

Всасывание витамина В12. Желудок В 12 в пище ВФК R – В 12 В 12 ВФК+В 12 ВФК – В 12 R+В 12 ВФК Подвздошная кишка Двенадцатиперстная и тощая кишки Обкла- дочные клетки R-белок Ферменты поджелудочной железы Кишечно-печеночный водоворот Системный кровоток Энтероцит ТКI – В 12 ТКII – В 12 ТКII В 12 Портальный кровоток Депо

Схема биохимических реакций, протекающих в организме с участием витамина В 12 и фолиевой кислоты МЕТИЛКОБАЛАМИН Гомоцистеин Жирные кислоты: метилмалоновая, пропионовая и др. АДЕНОЗИЛКОБАЛАМИН Метионин Метилмалонил-КоА Сукцинил-КоА Синтез нуклеиновых кислот Тетрагидрофолат N-метилтетрагидрофолат Фолиевая кислота

Роль В-12 в организме. В организме В-12 участвует в 2 основных процессах: метаболизме нуклеиновых кислот и сынтезе и регенерации миелина. Одновременно он участвует в обмене жирных кислот и нейтрализации токсичной метилмалоновой кислоты. Участие в сынтезе нуклеиновых кислот Метилкобаламин.Участие в кроветворении, размножении эпителиальных клеток в жкт. Цепочка: уридин-монофосфат тимидин-монофосфат, который включается в ДНК. Для сынтеза ТМФ необходимы фермент тимидилатсынтаза и коферментная форма фолиевой кислоты. Следовательно, В-12 и фолиевая к- та необходимы для циклической реакции образования тимидинмоносульфата и ДНК. Замедление сынтеза ДНК ведет к остановке митозов на более ранних стадиях, нарушению сынхронности созревания клетки и гемоглобинообразования. В результате ядросодержащие клетки приобретают вид мегалобластов, которые частично разрушаются в костном мозге ( повышение непрямого билирубина и ЛДГ), частично переходят в мегалоциты и выходят в циркуляцию. В цитоплазме. КОБАЛАМИН является кофактором фермента метионинсынтетазы. В ходе реакции метилтетрагидрофолат превращается в тетрагидрофолат, необходимый для работы ряда ферментов сынтеза ДНК. В ходе этой же реакции кислота гомоцистеин превращается в метионин. Следовательно, дефицит кобаламина приводит к повышению гомоцистеина.

Роль В-12 в организме. Участие в нейтрализации токсичной метилмалоновой кислоты Аденозилкобаламин необходим для образования янтарной кислоты из метилмалоновой. Аденозилкобаламин в митохондриях катализирует переход метилмалонил –КоА в сукцинил –КоА, при этом происходит переход токсичного метилмалонил- КоА в сукцинил-КоА. При дефиците кобаламина избыток метилмалонил-КоА гидрализуется в метилмалоновую кислоту, токсичную для нервной системы, метилмалоновая кислота может определяться в плазме и моче в повышенной концентрации..

Роль В-12 в организме. Участие в распаде и сынтезе некоторых жирных кислот. При дефиците В-12 нарушается сынтез жирных кислот с нечетным числом углеродных атомов, которые входят в состав миелина-демиелинизация нервных волокон. При дефиците В-12 может развиться демиелинизация, захватывающая головной мозг, задние столбы спинного м., периферические нервы.

Этиология В 12 -дефицитной анемии: 1. Недостаточное поступление витамина В 12 в организм с продуктами питания 2. Нарушение усвоения витамина B 12 в организме, которое может быть обусловлено: уменьшением сынтеза клетками слизистой желудка внутреннего фактора Кастла;(париетальные кл. дна желудка) выработкой антител к внутреннему фактору Кастла; нарушением всасывания комплекса (цианкобаламин внутренний фактор Кастла) в подвздошной кишке; конкурентным использованием цианкобаламина в кишечнике гельминтами или микроорганизмами; недостаточный сынтез R-белка; недостаток транскобаламинов 1,2,3.

ОСНОВНЫЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ МЕГАЛОБЛАСТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ ОСНОВНЫЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ МЕГАЛОБЛАСТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ КОСТНЫЙ МОЗГ БОЛЬШОЕ ЧИСЛО МЕГАЛОКАРИОЦИТОВ НАЛИЧИЕ МЕГАЛОБЛАСТОВ ПРИЗНАКИ НАРУШЕНИЯ СОЗРЕВАНИЯ МИЕЛОИДНЫХ КЛЕТОК И ДЕГЕНЕРАЦИИ ЯДЕР МЕГАЛОБЛАСТОВ

ОСНОВНЫЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ МЕГАЛОБЛАСТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ ОСНОВНЫЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ МЕГАЛОБЛАСТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ КРОВЬ НАЛИЧИЕ МЕГАЛОБЛАСТОВ И МЕГАЛОЦИТОВ АНИЗОЦИТОЗ (МАКРО- И МЕГАЛОЦИТЫ) ГИПЕРХРОМИЯ ЭРИТРОЦИТОВ ПОЙКИЛОЦИТОЗ НАЛИЧИЕ В ЭРИТРОЦИТАХ ОСТАТКОВ НУКЛЕОПЛАЗМЫ И НУКЛЕОЛЕММЫ БАЗОФИЛЬНАЯ ПУНКТАЦИЯ ЭРИТРОЦИТОВ ПОЛИХРОМАТОФИЛИЯ ЭРИТРОЦИТОВ ВЫРАЖЕННАЯ ЭРИТРОПЕНИЯ ЧАСТО – ПАНЦИТОПЕНИЯ БИЛИРУБИНЕМИЯ

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ В12 ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ Болезнь в основном пожилых и старых ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ КРОВЬ анемия макроцитарная: MCV от 100 до 150 фл (норма фл), эритроциты большие, часто овальной формы, с остатками ядер (тельца Жолли, кольца Кебота) гиперхромная или нормохромная, повышено среднее содержание НВ в эритроците: МСН пк/эр., ЦП больше 1,1; анизоцитоз, базафильная пунктуация эритроцитов; в периферической крови нередко присутствуют эритрокариоциты; ретикулоциты снижены, реже норма; в большинстве сл. снижено число лейкоцитов, преимущественно за счет нейтрофилов, гиперсегментация нейтрофилов; неглубокая или значительная тромбоцитопения, но без нарушения функции и кровоточивости

Тяжелая мегалобластная анемия: мазок крови. Овальные макроциты, выраженные анизоцитоз и пойкилоцитоз. В центре нейтрофил с гиперсегментированным ядром

Мегалобластная анемия. В эритроцитах видны тельца Говелла-Жолли

Мегалобластная анемия: мазок крови. А. Гиперсегментированный нейтрофил. Б. Гипердиплоидный нейтрофил, или макоополииит.

Тяжелая мегалобластная анемия. В мазке крови присутствует оксифильный мегалобласт.

КОСТНЫЙ МОЗГ при В-12 дефицитной анемии раздражение красного ростка; наличие мегалобластов; «сыний костный мозг»-за счет малого содержания оксифильных форм; наличие клеток ГИЗЕ, клеток с дегенеративными ядрами в виде тутовых ягод; миелоидный ряд: увеличение размеров клеток; мегакариоциты: возможно уменьшение количества, изменения в ядрах подобные изменениям в мегалобластах

БИОХИМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ при В-12 дефицитной анемии гипербилирубинемия за счет непрямого (распад в костном мозге и периферической крови); железо нормальное или повышенное, в период лечения снижается, если запасы недостаточны может развиться железодефицитное состояние; снижение В-12 в сыворотке (норма пк/мл); увеличение в моче и сыворотке метилмалоновой кислоты, ( норма =0-3.4 мг в моче); увеличение гомоцистеина в сыворотке (не потребляется в достаточном количестве при дефиците В-12 и фолиевой к- ты).

Не гематологические проявления В 12 -дефицитной анемии Поражение пищеварительного тракта Неврологические нарушения

Мегалобластная анемия: лакированный язык.

ЛЕЧЕНИЕ В-12 дефицитной анемии Основной метод-парентеральное введение В-12-цианкобаламин или оксикобаламин (лучше связывается с белком сыворотки и больше остается) Дозы: ЦКА-1000 мкг/сут, в/м. в теч 4-6 недель., гидрокси ч/з день в теч. 4 недель, внутрь-4 мг\сут. Ретикулоциты начинают приростать на 3-4 день максимум-на 5-8. После полной нормализации крови проводят закрепляющую терапию: 2 месяца 1000 мкг ЦКА,еженедельно, затем пожизненно 1000 мкг в месяц. ОКА: 2 месяца 500 мкг 1 раз в 10 дней, пожизненно 500 мкг в месяц. При фуникулярном миелозе-2000 мкг ежедневно Профилактика: пожилым 1 раз в год определять В12 в сыворотке. После гастрэктомии 1 раз в месяц-1000 мкг В12

ЛЕЧЕНИЕ ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ Фолиевая кислота 5-15 мг\сут. При беременности при недостатке фолиевой к- ты-5 мг. После нормализации-1 мг \сут на протяжении всей беременности и лактации

Лабораторные показатели ЦП ,02 ( ЦП =(НВ г/л х 3):эритр 10.10/л); МСНС пк (средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах=НВ:эритроциты (пк-пикограмм=10/ 12 степени г); MCH фл (средняя концентрация НВ в эритроците, что то же самое, что ЦП, МСН=ЦП х 33,3; фента/литр) MCV фл (средний объем эритроцитов= гематокрит Нt х 10:эритроциты 10/12 /л (фентолитр=10.15/ мкм 3); RDW-14-15% (разброс размеров эритроцитов относительно среднего значения, отражает гомогенность популяции клеток по размеру) ГЕМАТОКРИТ: снижается пропорционально снижению числа эритроцитов;

ОСНОВНЫЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПЕРВИЧНЫХ ЖЕЛЕЗОРЕФРАКТЕРНЫХ (ПОРФИРИНОДЕФИЦИТНЫХ) АНЕМИЙ КОСТНЫЙ МОЗГ увеличение количества базафильных эритрокариоцитов повышение числа сидеробластов ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ КРОВЬ умеренная эритропения уменьшение числа гемоглобинизированных эритрокариоцитов пойкилоцитоз эритроцитов наличие мишеневидных эритроцитов анизоцитоз эритроцитов гипохромия эритроцитов повышение уровня железа в сыворотке крови

ВИДЫ ДИЗЭРИТРОПОЭТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ В РЕЗУЛЬТАТЕ НАРУШЕНИЯ СИНТЕЗА ГЕМА ВИДЫ ДИЗЭРИТРОПОЭТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ В РЕЗУЛЬТАТЕ НАРУШЕНИЯ СИНТЕЗА ГЕМА ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕЖЕЛЕЗОРЕФРАКТЕРНЫЕ(ПОРФИРИНОДЕФИЦИТНЫЕ)

ВИДЫ ДИЗЭРИТРОПОЭТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ В РЕЗУЛЬТАТЕ РАССТРОЙСТВ РЕГУЛЯЦИИ ДЕЛЕНИЯ И СОЗРЕВАНИЯ ЭРИТРОКАРИОЦИТОВ ВЫЗВАННЫЕПОВРЕЖДЕНИЕМ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ВЫЗВАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЕМ КЛЕТОК – ПРЕДШЕСТВЕННИКОВ МИЕЛОПОЭЗА И/ИЛИ ЭРИТРОПОЭТИН- ЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ КЛЕТОК ГИПОПЛАСТИЧЕСКИЕ АПЛАСТИЧЕСКИЕ В СВЯЗИ С НАРУШЕНИЕМ ПРОЦЕССА СИНТЕЗА ГЛОБИНА ВСЛЕДСТВИЕ РАССТРОЙСТВ ПРОЦЕССА СИНТЕЗА ГЕМА В РЕЗУЛЬТАТЕ НАРУШЕНИЯ СИНТЕЗА НУКЛЕИНОВЫХ КИСЛОТ ЭРИТРОКАРИОЦИТОВ (МЕГАЛОБЛАСТИЧЕСКИЕ) В 12 -дефицитнаяталассемии фолиеводефицитная железодефицитная анемии с дефицитов цепей глобина порфиринодефицитная

ЦП: При уменьшении среднего диаметра Эр (микроцитоз) При недостаточном насыщении Эр гемоглобином (даже при их обычном диаметре) ЦП никогда не падает ниже 0,35-0,4 – так как эритроциты, с более низким содержанием гемоглобина, подвергаются костномозговому гемолизу